1、全科醫學教學課件-社區診斷教學目的與要求掌握社區診斷的相關概念理解社區診斷的內容熟悉社區診斷的方法和步驟2主要內容社區診斷相關概念社區診斷的內容社區診斷的方法社區診斷的工作步驟社區診斷在示范區建設中的應用31、設計與準備2、收集資料4、確定主要健康問題3、分析資料5、確定優先解決的問題6、撰寫社區診斷報告7、確定社區干預計劃制定社區干預計劃評價計劃實施計劃七、社區社區診斷七、社區社區干預一、社區診斷相關概念社 區指一固定的地理區域范圍內的社會團體，其成員有著共同的興趣，彼此認識且互相來往，行使社會功能，創造社會規范，形成特有的價值體系和社會福利事業。1974年集合社區衛生專家（居民社區）以某種

2、形式的社會組織或團體結合在一起的一群人1978年的Alma-Ata初級衛生保健國際會議（功能社區）6構成社區的5要素1.一定的地理區域2.一定數量的人群3.一定的生活服務設施4.特定文化背景和生活方式5.一定的生活制度和管理機構7社區的概念社區是社會的基本構成單位由一定數量的人群組成，他們具有共同的地理環境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、共同的問題以及共同的需求等由于這些共同性形成了他們的社區意識，進而組織起來，互相合作并采取集體行動，求得共同發展以滿足他們所處社區的共同需要。8社區的類型地域型社區在固定的地理區域范圍內，由不同的個體或家庭生活在相鄰近的空間，通過相互合作而形成地域社區通

3、常與政府的行政區劃相重疊，形成方便的行政分區，易于行政管理地域的邊界可大可小，大至一個國家，小到一個居民社區功能型社區不同的個體因某種共同特征相互聯系而結合在一起，如企事業單位、學?；蛞恍┨囟ǖ娜后w社區診斷診斷診：識別；斷：判斷；診斷是一個識別和判斷的過程。找出問題，為制定對策、采取措施打基礎現代醫學發展的漸進層次診斷臨床診斷：以病人個體為對象，疾病診療為目的;流行病學診斷：以群體為對象, 以疾病的群體防治為目的社區診斷：以社區人群及其生產、生活環境為對象, 以促進社區人群健康為目的生物-心理-社會醫學模式下的產物10社區診斷（續）通過社會學、流行病學、管理學等方法，對一定時期內社區的主要公共

4、衛生問題及其影響因素、社區資源配置和服務利用進行客觀、科學的確定與評價，提出社區優先解決的健康問題和相應的社區干預措施，為社區干預計劃的制定、實施和評價提供科學依據。社區診斷的目的確定社區的主要衛生問題并排序；分析社區主要衛生問題的影響因素；了解社區資源，評價社區解決衛生問題的能力；依據衛生問題的重要性、必要性、可利用資源狀況以及居民意愿，確定優先解決衛生問題并排順；為制定符合社區需要的公共衛生干預方案提供參考，并為評價社區干預計劃的效果提供基線資料。12社區診斷的原則政府主導：社區診斷屬于核心的公共衛生服務，需納入公共衛生計劃保證政府投入與組織協調?？茖W完整：社區診斷以一定的轄區為單位，內容

5、、方法和流程需科學、規范。適宜可行：社區診斷工作需與當地實際情況相結合，符合可行、適宜和實用性。求實特異：具有針對性和特異性，反映社區特點。周期漸進：全面的社區診斷是反映本社區一定時間段狀況，其結果與結論具有明顯的時段性。13社區診斷在國內外的應用日本：全國衛生調查美國：全國性健康調查（NHANES）中國19世紀30年代，協和醫學院陳志潛教授在河北省定縣為農民提供醫療服務，應用流行病學的方法對該縣進行社區診斷1997年，原衛生部，慢性非傳染性疾病社區綜合防治示范點2010年，原衛生部，慢性病綜合防控示范區社區診斷在慢性病防控中的作用社區開展慢性病防控的一項重要的基礎性工作，是開展社區干預的依據

6、；社區開展慢性病綜合防控工作周期性的重要環節，是評價社區干預效果的依據；社區診斷作為慢性病綜合防控工作的重要內容，也成為體現政府及各部門履行社會管理和公共服務職能的重要方面。二、社區診斷內容社區診斷的主要內容社區人群的健康需求調查評估（需方調查）目標人群的生物學和社會學特征社區居民的不良行為、生活方式以及居民的健康意識、就醫習慣、社區衛生服務需要等社區資源的需求調查評估（供方調查）社區自然環境、人文環境、經濟資源、機構資源、人力資源、社區行動能力等社區診斷的分類 社會學診斷目標流行病學診斷目標人群行為和環境診斷影響因素18教育和組織診斷促進行為和環境改變的必要條件和促成因素管理與政策診斷保障機

7、制拓展延伸PRECEDE-PROCEED模式診斷階段社會學診斷；流行病學診斷；行為和環境學診斷；教育和組織診斷；政策和管理診斷。實施評估實施過程評估影響評估效果評估階段生物-心理-社會醫學模式的具體體現從分析社會問題入手，了解社區特點，發現社會問題和健康問題的相關性，確定社區人群的生活質量和健康需求。社會學診斷20（1）社區特點社區類型（居民社區、企業社區、城市社區、農村社區等）自然環境（社區的地形、地貌、地理位置和自然資源等）社會環境（社區人群宗教信仰、風俗習慣、社會意識、價值取向等）經濟狀況（社區人群的人均收入與消費支出情況、醫療費用支付方式和比例等）社會學診斷主要內容21（2）人口學特征

8、靜態人口：包括社區人口數量（戶籍數、居住人口、流動人口）；人口構成（年齡、性別、職業、文化程度、民族、就業人口、撫養人口、醫學敏感人口）；動態人口：包括社區人群的自然增長率（出生率、死亡率）、社會增長率（遷入率、遷出率）、構成變化率（如老齡化）；社會學診斷主要內容22（3）生活質量包括社區人群對生活滿意程度的感受和他們所生活環境的物理、經濟、文化和疾病等狀況。社會學診斷主要內容23社會學診斷指導意義了解社區人群的健康需求社區人群認為需要改變的現狀初步了解社區人群健康的影響因素24流行病學診斷根據社會學診斷的結果，提出與社區人群健康相關的衛生問題，通過流行病學方法獲得資料，綜合分析后揭示問題的普

9、遍性和嚴重性。25流行病學診斷主要內容（1）社區人群疾病死亡情況：死亡率、死因構成和死因順位。（2）社區人群疾病流行情況：流行率、社區疾病譜的變化及影響因素；居民兩周患病情況分析；年齡、性別、不同病因住院率與平均住院天數；年齡、性別、不同病因就診率與日門診量排序等。（3）疾病負擔狀況：不同病因的早死損失壽命年（YLLs）、傷殘損失壽命年（YLDs）、傷殘調整損失壽命年（DALY）以及危險因素歸因疾病負擔。26流行病學診斷主要內容（續）（4）社區特殊健康問題：損傷與中毒情況、居民或患者的生活質量、心理健康狀況、疾病的社會和家庭負擔狀況。（5）衛生服務需求與群眾滿意度：社區人群對健康服務的需求、相

10、關服務的及時性、可達性和群眾的滿意度。27流行病學診斷指導意義通過流行病學診斷，確定社區干預的主要健康問題和重點人群，確定干預重點。確定干預重點的3個原則問題的普遍性（影響人群的范圍）問題的嚴重性（死亡情況、社會影響等）是否具有有效的預防措施（有效低廉）28行為和環境診斷流行病學診斷確定主要健康問題之后，進一步確定與主要健康問題相關的行為因素和環境因素。29行為和環境診斷主要內容社區人群的健康意識、關于健康問題的知識、態度、行為現狀常見與健康問題有關的危險因素分布情況自然環境狀況生產、生活環境，包括居住條件、衛生設施、周圍環境（水、空氣、土壤）的污染等、以及社會意識、行為取向等社會環境30行為

11、和環境診斷指導意義確定干預的行為目標：重要性+可變性導致健康問題因素是否為行為因素與健康問題關聯強度和流行水平區別行為屬高可變性與低可變性確定干預的環境目標:重要性+可變性從眾多的自然和社會環境中找與行為相互影響的因素與健康問題的關聯強度，確定環境因素的重要性根據環境是否可以通過政策、法規等發生變化，確定其可變性。31教育和組織診斷行為和環境診斷確定了社區優先干預的主要行為和環境危險因素后，通過教育和組織診斷，進一步確定促使這些行為和環境發生變化的必要條件和促成因素。32教育和組織診斷主要內容（1）教育與文化環境，包括社區人群的宗教信仰、傳統社會風俗習慣、受教育水平與行為觀念、健康素養等。（2

12、）主要依靠的組織機構，包括各種組織、機構之間的關系。（3）社區的人力資源，包括各類衛生專業技術人員和衛生相關人員，以及非衛生機構人員33教育和組織診斷指導意義將前面所列內容重新分類為以下影響因素：（1）傾向因素：產生某種行為的動機、愿望，或是誘發某行為的因素。人群主觀。（2）促成因素：促使某種行為動機或愿望得以實現的必需的技能、資源和社會條件。支持性環境（3）強化因素：激勵行為維持、發展或減弱的因素。表現為軀體、心理、經濟和社會強化因素。決定行為和環境改變的可持續性34政策與管理診斷政策泛指由各級組織為了某種群體利益或確保健康的氛圍而確立的一種”規范”、“定約”、一種組織行為，不單純指由政府立

13、法機構通過并頒布的政策。相關政策包括社會經濟發展政策、社區衛生政策、社區發展政策等。35政策與管理診斷主要內容政策診斷：列出與健康（正/負）相關的現行政策評價政策與目標/策略的關系政策的受益面及實際覆蓋面管理診斷：即資源評估所需經費及來源所需的人力資源（人員，時間，技能）社區組織的承諾所需的設施設備場地等36政策與管理診斷指導意義了解社區相關政策的支持情況評估社區的組織與管理能力了解社區中可利用的人力、物力、財力和技術支持等進而積極爭取有利于解決社區健康問題的政策和管理環境，取得相關部門的理解和支持，動員全社會共同參與，為社區人群提供促進健康的服務。37社區診斷的方法與步驟工作步驟社區診斷第一

14、步：設計與準備第二步：資料收集第三步：資料分析，確定優先解決的衛生問題第四步：撰寫社區診斷報告與社區干預計劃制定社區干預第五步：制定社區干預計劃第六步：計劃實施第七步：評價計劃實施效果下一周期社區診斷39設計與準備（1）確定診斷的范圍：確定是進行全面、還是專題或局部的社區診斷。（2）確定診斷的時間：一段時期內對社區情況的調查研究，具有一定的時效性（3）制定實施方案：包括目的、內容（對象、方法）、實施組織機構（成立領導小組、專家指導組、工作團隊，以及各自的職責分工）、時間進度安排、質量控制、經費預算與經費保障等。（4）召開工作部署會，培訓相關人員，開展社區宣傳動員（5）進行物質準備資料收集資料及

15、來源分類資料名稱指標來源社會診斷社區一般情況人口，收入，教育統計局，公安部門流行病學診斷死亡和患病資料死亡率，就診率，住院，費用醫療機構，疾病監測、死因統計，流行病學調查行為和環境診斷行為危險因素資料，環境因素行為和生活方式，血壓血脂等行為監測，定量或定性調查組織和教育診斷深入分析傾向因素，強化因素和促成因素定性調查管理和政策診斷了解社區資源和政治力量，政策政策現狀，經費來源，機構和人員統計資料，政策文件41資料收集收集方法現有資料的收集調查資料的收集定性調查定量調查42資料收集現有資料收集（1）社區一般情況資料（2）社區人群健康資料（3）衛生投入資料、管理和工作機制等相關資料來自轄區衛生行政

16、部門或政府相關的報告（4）文獻、政府相關部門公布的統計資料、調查報告、案卷和紀錄、期刊、雜志、報紙、專著等文件和宣傳媒體等資料收集定性資料收集個人訪談一個訪談者與一個被訪談者（重要知情人）面對面的進行交談，以了解有關信息。適用于調查的主題較復雜或很敏感需對訪談的內容和過程事先進行研究，擬定訪談提綱或設置簡要問卷進行資料收集定性資料收集（續）專題小組訪談將一組人召集在一起，就某一特定的問題進行深入討論適用于：探索目前了解不多的問題優點：靈活方便、省時省力、便于組織，提供信息和意見的自由缺點：要求主持人水平高，收集的資料不容易整理分析。資料收集定量資料收集普查為了了解某病的患病率或健康狀況，于一定

17、時間內對一定范圍的人群中每一成員進行調查優點：因為是對某一人群的所有成員調查，所以確定調查對象比較簡單；普查方法便于操作、易于接受。缺點:普查對象多，調查期限短，難免有漏查；對患病率低、診斷技術復雜疾病不宜開展普查。資料收集定量資料收集（續）抽樣調查調查某一人群中有代表性的部分（樣本），根據樣本所調查出的結果估計出該人群疾病的患病率或某些特征的情況常用的抽樣調查方法有：單純隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣資料收集定量資料收集（續）抽樣調查慢性病社區診斷常采用多階段分層隨機抽樣法確定調查樣本；考慮慢性病相關危險因素的家庭聚集性特點，調查樣本的基本單位為人，即在抽取家庭戶中按規定選

18、擇一名成員參與調查。具體步驟包括3個階段抽樣：社區的選取與樣本量的確定；居民戶的選??；被調查對象的選取，即采用KISH表法隨機選取調查居民戶中符合條件的一名成員作為調查對象。拓展延伸KISH表法研究者先將調查表分為（編號為）A、B1、B2、C、D、E1、E2、F八種，每種表的數目分別占調查表總數的1/6、1/12、1/12、1/6、1/6、1/12、1/12、1/6。印制若干套“選擇卡”發給調查員，每人一套（一套八種）。調查員首先要對每戶家庭中的成年人進行排序和編號，排序的方法是男性在前，女性在后；年紀大的在前，年紀小的在后。然后，調查員按照調查表上的編號找出編號相同的那種選擇表，根據家庭人口

19、數目從“選擇表”中查出該選個體的序號，對應進行訪談。 拓展延伸KISH表法資料分析資料質量評價現有資料質量評價不同年代的資料所選擇的診斷標準是否一致；原收集資料的與本次社區診斷目的是否一致；現有資料的完整性；數據覆蓋的人口數和代表性等。定性資料質量評價訪談對象的態度與合作程度；訪談環境；主持人訪談技巧及記錄的質量等。資料分析資料統計分析通過數據的整理、邏輯檢錯、垃圾數據處理等手段，把數據變為可供分析的數據庫利用統計軟件進行統計分析。描述社區特征，包括社區環境特征、人群特征、主要健康問題以及社區資源特征。資料分析確定優先解決的衛生問題影響人群健康的主要衛生問題效益性（社會效益、健康效益、經濟效益

20、）普遍性（流行情況）嚴重性（死亡、傷殘、疾病負擔等）緊迫性（引起政府和社區居民的強烈關注）可行性（有措施、可解決）資料分析確定優先解決的衛生問題（續）確定優先問題的方法（選題小組方法、德爾菲專家咨詢法）確定重點問題與優先順序（評分表）評價指標問題1問題2問題3普遍性嚴重性緊迫性/政治敏感性可行性效益性總得分資料分析確定優先解決的衛生問題（續）影響人群健康的主要危險因素流行水平（流行率）健康問題關聯強度（歸因危險度、優勢比）可干預性（可以預防控制）、效益性（有明確的健康效益）確定社區可利用的組織力量干預需要哪些組織協作？在哪個干預點上發揮作用？組織是否愿意參加？為什么？資料分析小結資料分析階段主

21、要依據收集到的社區健康相關信息，結合相關評價指標，確定影響社區人群健康的主要衛生問題和影響因素，整合社區衛生資源，最終確定出優先干預的重點領域。56撰寫社區診斷報告論文體例從研究者角度 內容包括目的、對象和方法、結果和討論報告體例從工作者角度內容包括背景、資料來源、結果、主要問題和對策57撰寫社區診斷報告（續）資料來源現有的資料：健康檔案、日常報表、監測數據、人口學數據、專項調查、政府文件、專業報告、科研論文等；調查獲得資料：通過定性或定量調查收集資料含調查方法和統計方法58撰寫社區診斷報告（續）結果區域的基本情況區域的疾病譜特點行為危險因素現狀社區條件和設施情況慢病防控相關組織機構和人員情況

22、現有的衛生、疾病防治政策59撰寫社區診斷報告（續）主要問題和對策主要問題：地域性問題、重點人群、重點就因素健康問題及其相關因素、衛生服務需求等對策：優先策略、預期目標、行動措施、評價標準60撰寫社區診斷報告的要求實事求是共性與個性相結合突出重點可行性與可操作性61制定干預計劃基于社區診斷確定影響居民生活質量的健康問題、與此問題有關的行為、導致行為發生發展的因素，以及目標人群的基本情況、可獲得的資源等情況。通過分析研究形成理論假設，提出解決該問題的目標以及為實現目標采取的策略和一系列具體方法、步驟，為實施階段奠定基礎，為科學評價提供量化指標。62干預計劃制訂的原則（1）目標指向原則以目標為指向，

23、做到目標明確、重點突出，使計劃干預活動緊緊圍繞目標開展，使有限的資源集中使用。63干預計劃制訂的原則（2）參與性原則目標人群積極參與干預活動是社區干預成功的基礎。制訂計劃應做到讓目標人群早期參與健康需求分析，確定優先項目和制訂項目目標，鼓勵目標人群積極參與計劃的制訂以及計劃的各項干預活動。社區政府和居民共同參與社區干預決策、參與干預計劃制定與實施、評估和管理，是保證社區干預項目成功的重要原則。要建立參與機制、明確職責分工，全力爭取社區參與。64干預計劃制訂的原則（3）整體發展原則社區干預最根本的目的都是促進人的健康。在計劃設計中，社區干預目標必須建立在社區未來發展方向的基礎上，要考慮社區長遠發

24、展對健康的要求，具有整體發展的觀念、預測和把握未來的能力。65干預計劃制訂的原則（4）可行性原則在制訂計劃時要一切從實際出發，盡可能地預見到在實施計劃過程中可能發生的情況，因地制宜地進行計劃設計。清晰地掌握目標人群的健康問題、知識水平、經濟狀況、風俗民情、生活習慣等一系列主客觀資料，提出符合實際、易為目標人群所接受、切實可行的干預計劃。有客觀的評價指標和效果測定方法，有利于長期觀察和隨訪。66干預計劃制訂的原則（5）靈活性原則計劃設計要留有余地，盡可能地預估計劃實施過程中可能發生的其他變化，并制定基于過程評價和反饋問題的應變對策、計劃修訂指征和原則，以確保計劃的順利實施。67干預計劃制訂的基本

25、步驟1.確定計劃目標和具體指標2.確定干預策略和干預框架3.確定干預活動的日程4.確定組織管理機構和人員隊伍建設5.確定監測與評價計劃6.經費預算68步驟一：確定計劃目標和具體指標總體目標計劃總體目標（goal）又稱計劃目的，指在執行某項計劃后預期達到的理想結果，具有宏觀性、遠期性，給計劃提供一個總體上的努力方向。總體目標不要求達到可測量的效果，常用文字表述，有時總體目標可能永遠不能實現，但它給計劃指明了努力方向。69確定計劃目標和具體指標具體目標（具體指標）總體目標可以分解為各方面、各階段、各層次的具體目標（objectives）具體目標是為實現總體目標設計的、具體的、可量化的具體結果指標。

26、70具體目標必須回答“3個W、2個H”Who對誰？What實現什么變化？When在多長時間期限內實現這種變化？How much變化程度多大？How to measure it如何測量這種變化？71SMARTSpecial具體的 Measurable可測量的 Achievable可完成的 Reliability可信的 Time bound有時間界限的 72具體目標需符合“SMART”原則步驟二：確定干預策略和干預框架干預策略干預策略的制定要緊緊圍繞目標人群的特征及預期達到的目標。理想的干預策略是立體的、全方位的，其內容廣泛，涉及眾多領域。應該包括健康教育策略、環境策略、社會策略3個方面。73教育

27、策略信息交流類，如：講座、咨詢、媒體宣傳技能培訓類，如：技能培訓性講座、組織觀摩學習、示范家庭社會行動類，如：通常和大眾傳媒聯合行動，通過報紙雜志刊登競賽題，發動社區居民關注和參與，寓教于樂74環境策略通過改變自然環境、人文環境、社會環境來影響目標人群的行為，支持健康行為的形成和發展。例：環境治理 健身設施 社會意識和行為取向 增加社區衛生服務站75社會策略利用包括政策、法規、制度、規定在內的社會動力來影響目標人群的行為。利用現有政策或出臺新的政策76干預框架 將干預策略（教育、環境、社會策略）和方法與目標人群、目標行為及影響因素、干預內容、干預場所綜合考慮，形成的干預的大體方案。77干預框架

28、實例：中英社區慢病健康干預項目由英國牛津健康聯盟資助開展的一項國際合作性研究，旨在通過革新性理念和行動降低吸煙、不健康飲食和少體力活動3種危險因素在人群中的流行水平，進而控制慢性病的流行，增進人群健康。2008年中國、印度、墨西哥、英國中標并獲得資助。中國項目負責人為北京大學公共衛生學院李立明教授78項目介紹圖社區衛生干預框架社區衛生干預管理委員會中國印度墨西哥英國工作場所社康中心學校社區社區社區社區學校學校學校工作場所工作場所工作場所健康中心健康中心健康中心國際國家地方社區衛生干預 社區學校工作場所基層衛生服務機構飲食開展健康餐廳建設；結合限鹽勺的發放，開展健康知識的宣傳。餐廳提供少油、少鹽

29、、少糖的食物餐廳提供少油、少鹽、少糖的食物篩查以及為患者制定膳食處方身體活動開展慢性病危險因素篩查；推薦來自醫生的建議增加在校期間體育活動時間利用電梯等人員流動多的地方宣傳倡導增加身體活動的信息篩查以及制定身體活動處方煙草控制實施禁煙法規實施禁煙法規實施禁煙法規篩查以及制定戒煙處方中國站的干預策略步驟三：確定干預活動的日程計劃階段社區診斷、制訂干預計劃、監測評價計劃準備階段制作干預材料和預試驗、人員培訓、物質資源準備等；干預階段爭取領導支持，動員社區居民參與、實施干預策略、啟動監測與評價計劃等；總結階段整理、分析所收集的材料和數據，撰寫項目總結評價報告，規劃今后工作81步驟四：確定組織管理機構

30、和人員隊伍建設建立領導工作的領導機構、具體承擔實施任務的執行機構、以及確立有關的協作單位都是首要任務。82領導機構一個辦事效力高、具有影響力和決策能力的領導機構是順利實施社區干預計劃的基礎。領導機構應包括與社區干預項目實施直接相關的部門領導和主持項目工作的業務負責人。領導機構成員應了解和熟悉計劃目的、內容，計劃的執行要有決心、有信心，并提供政策支持。83執行機構執行機構的職責是具體負責落實和執行社區干預項目計劃，分解項目計劃中的每項活動，開展干預活動。執行機構往往設置在某一相關業務部門內，其成員大多以一個部門為主體，吸收相關部門的專業人員參加。84協作單位社區干預是一項社會工程，需要社區多部門

31、的協調與合作。通過建立多部門協作機制，明確各部門職責，協調行動并提供支持，是社區干預成功的重要標志。85步驟五：確定監測與評價計劃監測與評價貫穿于項目的全過程。建立系統、完善的質量控制與監測體系，及時發現干預計劃、材料、策略及實施中的問題并進行調整，是保證項目向目標順利發展、衡量計劃實施效果的重要措施。在計劃設計階段，就應當同時完成監測與評價方案的設計、指標內容、測量方法與工具、檢測時間與執行人員（監測人、評價人、負責人）做出明確的計劃。86步驟六：經費預算干預經費資源的的匯總與分配方案經費預算的原則科學合理細致認真厲行節約留有余地87四、社區診斷在示范區建設中的應用國家慢性病綜合防控示范區由國家衛生計生委在2010年啟動的全國性工作，以區/縣行政區劃為單位開展的慢性病綜