1、護(hù)理電子病歷管理制度護(hù)理電子病歷書寫必須遵守衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范 和電子病歷基本規(guī)范的規(guī)定。一、護(hù)理電子病歷使用平安1、護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。2、護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷 錄入。3、錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登錄，護(hù)理記 錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，護(hù)理文書錄入需單擊右鍵點(diǎn)擊“簽名”，書寫完 畢即時(shí)提交，方便保存和防止誤刪。4、體溫單滿一星期打印。電子病歷滿頁打印，必須審核簽名方 為有效。護(hù)理記錄首頁審核簽名可為本人或質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長或報(bào)護(hù)理部、質(zhì)控辦備案的質(zhì)控護(hù)士。 審核簽名必須在一周內(nèi)完成。5、

2、如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可打印護(hù)理記錄， 護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。6、護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長須保管好本人 工號(hào)密碼，防止泄露。二、護(hù)理電子病歷中各類記錄單使用規(guī)范1、護(hù)理記錄首頁：以反映病人入院基本信息為主，調(diào)取首頁模 塊，填寫時(shí)配有備用選項(xiàng)供選擇。除Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、跌倒/ 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，新增加病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。專科情況、護(hù)理措2、科室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)該以預(yù)防為主，護(hù)士在工作中 應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作流程。3、要加強(qiáng)平安教育，提高護(hù)士平安意識(shí)，重視護(hù)

3、士應(yīng)急能力的 培訓(xùn)。4、科室出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任及護(hù)士長，立即組 織人員對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證、采取必要的控制措施。5、出現(xiàn)突發(fā)事件要按流程在規(guī)定時(shí)間上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)或緩 報(bào)。對(duì)發(fā) 生的事件及時(shí)組織人員進(jìn)行分析、討論，總結(jié)。護(hù)士管理規(guī)定及執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度1、護(hù)士管理規(guī)定(1)本規(guī)定所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得中華人民共和國 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照護(hù)士條例規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生 命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的本院護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員。(2)凡在本院工作的護(hù)士，必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取 得中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事 護(hù)士工作。(3)從業(yè)護(hù)士必須按期注冊(cè)

4、，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。(4)助理護(hù)士必須在護(hù)士的指導(dǎo)下協(xié)助護(hù)士從事臨床生活護(hù)理 和局部基礎(chǔ)護(hù)理工作。(5)護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)， 對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的管理，遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī) 生不在場時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。(6)護(hù)士有承當(dāng)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù) 指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。(7)護(hù)士執(zhí)業(yè)必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護(hù)理工作的規(guī)章制度及 技術(shù)規(guī)范。(8)護(hù)士在執(zhí)業(yè)中不得泄露就醫(yī)者的隱私，但法律另有規(guī)定者 除外。(9)遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán) 重威脅人群生命健康的緊急情況，護(hù)士必須服從

5、衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣, 參加醫(yī)療救護(hù)和預(yù)防保健工作。(10)護(hù)士依法履行職責(zé)的權(quán)利受法律保護(hù)，單位和個(gè)人不得侵 犯。(11)護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由醫(yī)院護(hù) 理部門視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止在本院執(zhí)業(yè)，并上報(bào)衛(wèi)生行 政部門中止其注冊(cè)直至取消其注冊(cè)。2、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度(1)從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守中華人民共和國護(hù) 土條例。(2)護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證上崗。(3)護(hù)理人員必須按規(guī)定每5年注冊(cè)一次。(4)凡無注冊(cè)證者，不允許單獨(dú)從事臨床護(hù)理工作。(5)特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度。急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度a經(jīng)過院前急救及急診專科培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士，并有2年以上

6、 臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。b已經(jīng)過院內(nèi)重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、平安有效地從事 各項(xiàng)護(hù)理工作，具有分析、判斷、預(yù)測和對(duì)急危重癥病人應(yīng)急處理能 力。c具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能與相關(guān)工作人員同心協(xié)力，做好院前 急救工作。d掌握急診室工作制度，急診科護(hù)士工作職責(zé)；熟練掌握各種急 救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法；掌握常見急癥的護(hù) 理常規(guī)。e熟悉各搶救儀器的工作原理、性能、作用、正確的操作方法、 使用后的消毒、保養(yǎng)以及使用搶救儀器時(shí)相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容。f掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、簡易呼吸器操作、吸痰術(shù)、洗胃術(shù)等急 救技術(shù)及止血、包扎、止血帶的使用、復(fù)合傷的處理等專科急救技能。g每年獲得規(guī)定的專科繼續(xù)教育

7、學(xué)分?jǐn)?shù)。h遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度a接受36個(gè)月ICU專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士，并有2年以上 臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。b掌握本專科相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、病理生理學(xué)知識(shí)及多專 科護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有一定的病情綜合分析能力。c熟練掌握心肺腦復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、人工氣道的應(yīng)用及管 理、常用急救與監(jiān)護(hù)儀器的使用和管理，包括除顫儀、呼吸機(jī)、心電 監(jiān)護(hù)儀、降溫機(jī)、血?dú)夥治鰞x、各種微量輸液泵等。d掌握常見急危重癥病人的搶救與護(hù)理、休克病人的觀察及護(hù)理、 器官移植術(shù)后監(jiān)護(hù)、危重病人的營養(yǎng)支持。e每年獲得規(guī)定的專科繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。f遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。血

8、液凈化專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度a接受36個(gè)月血液凈化專業(yè)培訓(xùn)或經(jīng)過血液凈化的基本治療 操作培訓(xùn)并考試合格的注冊(cè)護(hù)士，并有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。b掌握腎病及血液透析理論知識(shí)，血液透析機(jī)的基本性能，完全 掌握透析治療流程及應(yīng)急措施。c每年獲得規(guī)定的專科繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。d遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度a在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下，有1年手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過不少 于3個(gè)月的手術(shù)室專業(yè)培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士，有較強(qiáng)的綜合業(yè)務(wù)技術(shù) 能力、敏銳精細(xì)的觀察能力和突出的應(yīng)變能力，會(huì)運(yùn)用肢體語言與病 人的交流，并會(huì)對(duì)自我情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)和自控。b掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關(guān)護(hù)理操作規(guī)程。

9、掌 握感染手術(shù)器械的處理。c能根據(jù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度、濕度。熟悉手術(shù)室環(huán)境、布局 及基本設(shè)備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。d熟練掌握手術(shù)時(shí)各項(xiàng)基本操作（包括展開無菌臺(tái)、穿脫無菌手 術(shù)衣和手套、洗手方法等）及專科手術(shù)的配合。e掌握手術(shù)標(biāo)本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準(zhǔn)確地 填寫各類護(hù)理記錄單（手術(shù)病人交接記錄、術(shù)中物品清點(diǎn)記錄單）。f每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。g遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。產(chǎn)科助產(chǎn)士準(zhǔn)入制度a取得助產(chǎn)專業(yè)中專以上學(xué)歷；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊(cè)。b參加產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，取得省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的助 產(chǎn)士證書。c掌握圍產(chǎn)期助產(chǎn)技術(shù)、圍

10、產(chǎn)期解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、正常及異常產(chǎn) 程護(hù)理常規(guī)、新生兒護(hù)理常規(guī)、母嬰保健知識(shí)。d每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分?jǐn)?shù)。e遵照?qǐng)?zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。附：執(zhí)業(yè)守那么1、護(hù)士應(yīng)當(dāng)奉行救死扶傷的人道主義精神，履行保護(hù)生命、減 輕痛苦、增進(jìn)健康的專業(yè)職責(zé)。2、護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)患者一視同仁，尊重患者，維護(hù)患者的健康權(quán)益。3、護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者提供醫(yī)學(xué)照顧，協(xié)助完成診療計(jì)劃，開展健 康指導(dǎo)，提供心理支持。4、護(hù)士應(yīng)當(dāng)履行崗位職責(zé)，工作嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)，對(duì)個(gè)人護(hù)理判斷及執(zhí) 業(yè)行為負(fù)責(zé)。5、護(hù)士應(yīng)當(dāng)關(guān)心保護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。6、護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者的生命平安受到威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極采取保護(hù)措 施。7、護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極參與公共衛(wèi)生和

11、健康促進(jìn)活動(dòng)，參與突發(fā)事件時(shí)的 醫(yī)療救護(hù)。8、護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高執(zhí)業(yè)能力，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理專 業(yè)的開展。9、護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極加入護(hù)理專業(yè)團(tuán)體，參與促進(jìn)護(hù)理專業(yè)開展的 活動(dòng)。10、護(hù)士應(yīng)當(dāng)與其他醫(yī)務(wù)工作者建立良好關(guān)系，密切配合、團(tuán)結(jié) 協(xié)作。模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清制度模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤 （包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)那么、醫(yī) 囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差異、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)，對(duì)模糊醫(yī)囑，必須 查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系 到那么尋找其上級(jí)醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生不

12、在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師；核實(shí)后 重新下達(dá)醫(yī)囑電腦班護(hù)士重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行護(hù)士認(rèn)真查對(duì), 嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反響，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及 時(shí)與醫(yī)生反響。如遇搶救危重病人的緊急情況下，對(duì)于模糊醫(yī)囑，護(hù)士可立即聯(lián) 系在科室就近的任何醫(yī)師，此醫(yī)師有責(zé)任積極了解病情并臨時(shí)給予相 應(yīng)的緊急處置，同時(shí)及時(shí)與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系 到時(shí)應(yīng)尋找其上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)直接匯報(bào)科室主任或副主任，搶救結(jié) 束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情 況和造成的后果將給予嚴(yán)厲的處分。附件:模糊醫(yī)囑的澄清流程模糊不清有疑問醫(yī)囑

13、搶救病人時(shí)護(hù)士詢問開醫(yī)囑者開醫(yī)囑不在或無法聯(lián)系到時(shí)，詢問上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系科室就近 任一醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師不在時(shí)，聯(lián)系 值班醫(yī)師核實(shí)后重新下達(dá)，并打,印醫(yī)囑執(zhí)行單嚴(yán)格按醫(yī)囑內(nèi)容，時(shí) 間，準(zhǔn)確執(zhí)行7執(zhí)行后認(rèn)真觀察療效 和不良反響醫(yī)院患者自帶藥品使用管理制度1、自帶藥品是指：患者從其他正規(guī)的醫(yī)院或正規(guī)的醫(yī)藥公司等 地方購買，并附有有效購銷憑證的藥品。患者由于慢性疾病等原因需 要長期服用而從家中或隨身帶入院的藥品。2、原那么上臨床醫(yī)師不建議患者自帶藥品或者患者使用自帶藥品, 除非是本院沒有或者非中標(biāo)藥品，因患者病情特殊，本院無法提供該 藥品滿足治療時(shí)，可考慮使用自帶藥品。3、自帶藥品應(yīng)在患者或被授權(quán)人簽署醫(yī)院患

14、者自帶藥品使用 知情同意書、臨床醫(yī)師開具文字處方（醫(yī)囑）后才可使用。臨床醫(yī) 師在開具處方（醫(yī)囑）前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，了解是否有禁忌、 藥品相互作用、療效等相關(guān)內(nèi)容，在科主任（或副主任醫(yī)師以上）審 批同意后方可開具處方（醫(yī)囑）。4、無藥品購買發(fā)票證明和藥品說明書者，所帶藥品標(biāo)簽不清、 過期藥品、國產(chǎn)藥品非國藥準(zhǔn)字號(hào)、進(jìn)口藥品未標(biāo)明進(jìn)口藥品注冊(cè)證 號(hào)以及可疑、來路不明的藥品等，抗精神病類藥品、麻醉藥品、精神 藥品、毒性藥品等特殊藥品一律由醫(yī)院發(fā)放，不使用患者自帶藥品, 此類自帶藥品由護(hù)士催促家屬帶回，一律不得使用。5、對(duì)使用自帶藥品的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好教育指導(dǎo)工作，嚴(yán) 密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常情

15、況應(yīng)及時(shí)予以處置并匯報(bào)醫(yī)務(wù)科以及藥劑 科。6、假設(shè)因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反響，責(zé)任由患方承當(dāng)。但如果輸液 過程中出現(xiàn)意外，醫(yī)院應(yīng)秉持人道主義原那么，維護(hù)患者健康，即用藥 中執(zhí)行三查八對(duì)、用藥后嚴(yán)密觀察患者、病情危急第一時(shí)間搶救并及 時(shí)處理。施各病區(qū)可維護(hù)護(hù)理知識(shí)庫進(jìn)行調(diào)取，根據(jù)患者實(shí)際情況修改有關(guān)內(nèi) 容。如系復(fù)制醫(yī)生病歷內(nèi)容，注意醫(yī)生書寫內(nèi)容有無修改，防止盲目 復(fù)制。2、體溫單：以反映病人的生命體征、疼痛強(qiáng)度、體重、出入量、 引流量、過敏史等信息為主。錄入界面有單人錄入和整體錄入，配有快速錄入功能和查詢提醒功能。外出圖章顯示在42c以上，體溫 不升圖章顯示在35處，其他圖章均顯示在4042之間，疼

16、痛在 體溫單最下方，以藍(lán)色“X”和藍(lán)色線相連。其他欄可以根據(jù)各病區(qū) 情況填寫相關(guān)內(nèi)容。3、一般護(hù)理記錄單：采用表格式書寫，常用工程備有選項(xiàng)元素 供選擇，病情觀察及護(hù)理措施欄按照病情、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)的模式書寫。允許護(hù)士自行維護(hù)本病區(qū)的常用模塊，錄入時(shí)調(diào)用模塊。其 中“記錄時(shí)間”應(yīng)為書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，具體病情或事件發(fā)生的時(shí) 間應(yīng)反映在病情一欄中。但記錄時(shí)間不得早于病情變化或事件發(fā)生的 時(shí)間。4、危重患者護(hù)理記錄單：同一般護(hù)理記錄單。有病情變化隨時(shí)記 錄，每班至少評(píng)估一次。需記錄出入量時(shí)：加入多種藥物的在入量工程欄輸入如“5%GS八針劑”，量的欄目錄入“50010”,針劑的具體名 稱、劑量錄在

17、病情觀察、護(hù)理措施欄；藥物單一的在工程欄錄入如 “5%GS7itC2.0，量的欄目錄入“50010”；也可從醫(yī)囑寫回到工程 欄，然后將不需要的內(nèi)容刪除，注意系統(tǒng)默認(rèn)的量是ml,對(duì)于以克、 毫克為單位或粉劑藥物，在入量欄修改數(shù)量。總計(jì)時(shí)間設(shè)定為“7時(shí)”， 小計(jì)時(shí)間設(shè)定為“17時(shí)”，數(shù)量錄入的格式如果錯(cuò)誤或有空格，系統(tǒng) 將不能進(jìn)行數(shù)量累計(jì)。5、各病區(qū)可根據(jù)專科需要設(shè)計(jì)電子病歷表格，如生命體征監(jiān)測 單、血糖監(jiān)測單、產(chǎn)程記錄單等。6、病區(qū)在正式運(yùn)行之前應(yīng)組織討論和制訂相關(guān)的電子病歷輸入 和打印的崗位分配，并落實(shí)到各班職責(zé)中。三、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科護(hù)理單使用規(guī)范1、遇轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，體溫單、護(hù)理記錄續(xù)頁等的信息欄

18、上顯示 原來的科室、床號(hào)和轉(zhuǎn)后的科室、床號(hào)，如“34床一 12床二2、轉(zhuǎn)科患者各項(xiàng)記錄單由原病區(qū)完成后打印，并在審核簽名處 簽名，方可轉(zhuǎn)入下一科；轉(zhuǎn)入科室首次記錄時(shí)，在新增各類記錄單下 方勾選新增頁，標(biāo)上與轉(zhuǎn)出病區(qū)護(hù)理記錄相銜接的頁碼。四、護(hù)理電子病歷質(zhì)控規(guī)范1、患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后 病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，質(zhì)控辦確認(rèn)退回病歷,方可修改。2、護(hù)理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙 張浪費(fèi)。3、護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護(hù)理電子病歷。1）手工修改：在已打印的護(hù)理記錄需修改處以紅色雙劃線和紅 色字以示區(qū)別，修改后護(hù)士長簽名和修改

19、時(shí)間確認(rèn)，并存檔。手工修 改完成后，護(hù)士長還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。2）電腦修改：在電腦直接修改護(hù)理電子病歷，修改后的電子病 歷會(huì)在電腦上顯示修改內(nèi)容、修改時(shí)間和修改者。電子醫(yī)囑執(zhí)行管理制度1、護(hù)士需經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可憑用戶名和密碼進(jìn)入醫(yī)囑系統(tǒng) 處理醫(yī)囑，禁止使用他人的用戶名和密碼。2、所有的醫(yī)囑均由醫(yī)生下達(dá)，提交后由護(hù)士執(zhí)行。3、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。 如有疑問應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4、護(hù)士處理、確認(rèn)醫(yī)囑后，須由另一位護(hù)士核對(duì)、確認(rèn)后執(zhí)行。5、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，及時(shí)在電腦上確認(rèn)簽名。6、病歷歸檔前，所有醫(yī)囑均需有手工加簽名。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、平安護(hù)理制度1

20、、病情危重的住院患者必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的預(yù)防 措施。2、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：生命體征、病情變化、壓瘡、意外 拔管、誤吸、深靜脈血栓、跌倒墜床、用具器械、意外傷害、感染、 外出轉(zhuǎn)運(yùn)等風(fēng)險(xiǎn)。3、危重患者的護(hù)理應(yīng)由工作能力強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)， 密切觀察病情變化并通知醫(yī)生，按照危重患者護(hù)理常規(guī)落實(shí)相應(yīng)護(hù)理 措施，并做好護(hù)理記錄。4、護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬配合醫(yī)療、護(hù)理的需要，采取必要防 范措施，包括床擋、約束、翻身、管道的固定等。5、護(hù)士長每日督查、評(píng)估危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施的落 實(shí)，對(duì)特殊的護(hù)理個(gè)案及時(shí)組織討論分析，必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，保 證危重患者的護(hù)理平安。病區(qū)藥品管理制度（新增）1、藥品應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，藥品柜保持清潔整齊。2、科室按需設(shè)定藥品基數(shù)，藥品的品種及數(shù)量（大輸液相對(duì)固 定數(shù)量）不宜過多。并按藥品種類、規(guī)格及性質(zhì)分類（內(nèi)