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附件1南部縣中小學研學實踐活動基地申報表基 地 名 稱： 管 理 單 位： 填 表 日 期： 基地名稱管理單位（與公章一致）單位性質事業單位 國有企業民營企業 其它詳細地址統一社會信用代碼基地負責人電話（固話、手機）聯系人電話（固話、手機）在職員工數（人）研學指導教師數（人）資源類別（可多選）紅色文化 傳統文化 勞動實踐 縣情教育 綜合實踐工業產業 脫貧攻堅 國防科工 其他單次最多接待學生人數單日最多接待學生人數申報理由一、基地簡介研學條件（工作基礎、適齡學段課程設計、教材、人員、管理及師資、信息化建設等情況）三、安全保障四、工作成效與優勢申報單位意見：（蓋章） 年 月 日現場評審組意見：評審組成員（簽字）： 年 月 日縣教科體局意見：（縣教科體局蓋章）年 月 日縣文廣旅局意見：（縣文廣旅局蓋章）年 月 日

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