1、王瑤芬診斷學教研室心臟雜音、血管檢查 掌握心臟雜音的產生機理、聽診要點，掌握各 種雜音的臨床意義，準確地判別收縮期雜音與 舒張期雜音。 掌握動脈血壓的測定方法，了解其正常值及異 常改變的臨床意義。熟悉血管檢查的方法，血 管體征及臨床意義。目的要求是指心音與額外心音以外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。雜音性質的判斷對心臟病的診斷具有重要的參考價值。 （一）雜音產生的機制： 正常血流呈層流狀態。在血流加速、異常血流通 道等情況下，可使層流變成湍流或渦流而沖擊心 壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振動而在相應部位 產生雜音。具體機制如下：心臟雜音Cardiac Murmurs一）血流加速 二）瓣膜口狹窄

2、 三）瓣膜關閉不全四）異常血流通道五）心腔異常結構六）大血管瘤樣擴張心臟大血管示意圖（二）雜音的特性與聽診要點： 一）最響部位和傳導方向： 1、雜音最響部位與病變部位有關： 如在心尖部最響，提示二尖瓣病變； 在主、肺動脈瓣區最響，提示主、肺動脈瓣病變； 在胸骨左緣第3、4肋間最響，粗糙的收縮期雜音 提示室間隔缺損。 2、雜音的傳導方向有一定規律： 二尖瓣關閉不全雜音向左腋下傳導； 主動脈瓣狹窄雜音向頸部傳導； 二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音則局限在心尖部。 如果移動聽診器時，雜音逐漸減弱，而移近另一聽 診區時有增強且性質不同，應考慮兩個瓣膜或部位 均有病變。 2）心動周期中的時期： 分為：收縮（

3、早、中、晚）期雜音 舒張（早、中、晚）期雜音 連續性雜音 雙期雜音 一般認為，舒張期和連續性雜音均為器質性雜 音；而收縮期雜音可能是器質性也可能是功能 性。 三）性質：指由于雜音的不同頻率而表現出音調與音色的不同。形容音調為：柔和、粗糙。雜音音色：吹風樣、隆隆（雷鳴）樣、機器樣、噴射 樣、嘆氣（哈氣）樣、樂音樣、鳥鳴樣 等。 臨床上依據雜音的性質，推斷不同的病變。心尖區舒張期期隆隆樣雜音-二尖瓣狹窄的特征心尖區粗糙的全收縮期雜音-二尖瓣關閉不全心尖區柔和、高調的吹風樣雜音-常為功能性雜音主動脈瓣區第2聽診區舒張期嘆氣樣雜音-主動脈瓣 關閉不全。四）強度與形態： 收縮期雜音強度一般采用Levin

4、e 6級分級法，對舒張期雜音分級亦可參照，但一般分為輕、中、重三級。 雜音的紀錄方法：雜音級別做分子，6做分母。如 響度為2級的雜音則記錄為：2/6級。雜音形態：遞減型雜音（decrescendo murmur）：主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音；遞增型雜音（crescendo murmur）：二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音；遞增-遞減型雜音（又稱菱形雜音，crescendo-decrescendo murmur）：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；連續性雜音（continuous murmur）：動脈導管未閉。一貫型雜音（plateau murmur），強度大體保持一致，如二尖瓣關閉不全的收縮期雜音。各類型

5、心臟雜音示意圖五)與體位、呼吸、運動的關系 二窄 左側臥位 主閉 前傾坐位、呼氣末 二閉 仰臥位 三狹/閉 肺狹/閉 仰臥位、深吸氣明顯從臥位或下蹲位迅速站立，二閉、三閉、肺狹、 肺閉雜音減輕；肥厚型梗阻性心肌病雜音增強。深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作（ 乏氏動 作，Valsalva maneuver）時，胸腔內壓增加，回 心血量減少，則經瓣膜產生的雜音減弱，而梗阻 性肥厚型心肌病的雜音增強。（三）雜音的臨床意義雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要價值，但是有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據雜音產生的部位有無器質性病變可分為器質性雜音與功能性雜音。根據雜音的臨床意義又分為病

6、理性雜音和生理性雜音（包括無害性雜音）。器質性雜音是指雜音產生部位有器質性病變，功 能性雜音包括：生理性雜音；全身性疾病 （如甲亢）造成血流動力學改變產生的雜音；有 心臟病理意義的相對性關閉不全或狹窄引起的雜 音。生理性雜音必須具備條件：只限于收縮期、心臟無 增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫。 表：生理性與器質性收縮期雜音的鑒別要點 鑒別點 生 理 性 器 質 性 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺D瓣區或/和心尖區 不定 性質 柔和、吹風樣 粗糙、吹風樣 高調 持續時間 短促 較長、全收縮期 強度 2/6級 3/6級 震顫 無 可伴有震顫 傳導 局限 沿血流方向傳導較遠一)收縮期雜音 二尖

7、瓣區：功能性：原因：運動、發熱、貧血、妊娠、甲亢聽診特點：柔和、吹風樣、2/6級、局限 相對性：原因：左室擴大所致二閉 如：高心、冠心、擴心器質性：原因：風心病二閉、二尖瓣脫垂聽診特點：吹風樣、粗糙、3/6級、持續長，掩蓋S1、 左傳。主動脈瓣區： 相對性： 原因：高血壓、動脈硬化 聽診特點：柔和、吹風樣、A2 器質性： 原因：風心病主動脈狹窄 聽診特點：吹風樣，噴射性、粗糙響亮， 上傳，A2，伴震顫肺動脈瓣區 生理性： 原因：見于青少年 聽診特點：吹風樣、柔和、短，2/6級 相對性： 原因：肺動脈高壓 聽診特點：吹風樣，A2 器質性： 原因：風心病肺動脈瓣窄，少見 聽診特點：吹風樣噴射性、粗

8、糙、3/6+級、P2 伴震顫三尖瓣區 相對性：多見，任何原因所致右室大(如二窄、 肺心病) 聽診特點：吹風樣、柔和、 3/6級、吸氣增 強、可傳至心尖 器質性：極少見 聽診特點：與二閉類似，但不傳至腋下，可伴 有頸靜脈和肝臟收縮期搏動。二）舒張期 二尖瓣區： 器質性： 原因：風心病二尖瓣狹窄 聽診特點：S1、中晚期、漸強性隆隆樣、局限 不傳導、伴震顫 功能性：見于中、重度主閉患者，導致左心室舒 張期容量負荷過高，使二尖瓣基本處于 半關閉狀態，呈現相對狹窄而產生雜 音，稱（Austin-Flint murmur）。 表：二尖瓣區舒張期雜音鑒別 器 質 性 相 對 性雜音特點： 粗糙，遞增型 柔和

9、， 遞減型 舒張中、晚期， 舒張中、晚期， 伴震顫 無震顫S1亢進 常有 無開瓣音 可有 無房顫 常有 常無X心影 呈二尖瓣型， 呈主動脈型， 右室，左房增大 左室增大主動脈瓣區： 器質性：主要見于風心病主閉、梅毒性心臟病主閉。 聽診特點：嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、 呼氣后屏氣用膜式胸件聽診清楚，傳 向左下可達心尖部。 肺動脈瓣區： 器質性病變極少，多由于肺動脈擴張導致相對性關 閉不全引起的功能性雜音。雜音柔和、較局限，呈 舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常P2合并 亢進，稱Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴 明顯肺動脈高壓。三尖瓣： 局限于胸骨左緣第4、5肋間，低

10、調隆隆樣，深吸氣 末雜音增強，見于三尖瓣狹窄，極為少見。 三）連續性雜音：常見于先天性心臟病動脈導管未閉(PDA)。 雜音粗糙、響亮似機器轉動樣，持續于整個收 縮與舒張期，其間不中斷，掩蓋S2。在胸骨左 緣第2肋間稍外側聞及，常伴有震顫。 此外，先天性心臟病主肺動脈間隔缺損也可有 類似雜音，但位置偏內而低，約在胸骨左緣第 肋間。心包摩擦音 (pericardial ficition sound) 指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產生摩擦而出現的聲音。聽診特點：音質粗糙、高音調、搔抓樣、比較表淺、類似紙張摩擦的聲音。在心前區或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，

11、坐位前傾及呼氣末更明顯。與心搏一致，屏氣時仍存在，可據此與胸膜摩擦音鑒別。原因：各種感染性心包炎、急性心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統性紅斑狼瘡。 血管檢查一、脈搏 檢查方法：觸診，示、中、環3 指并攏觸診 部位：橈動脈，必要時足背，肢，顳淺動脈 觸診內容：脈率、脈律、緊張度與動脈壁狀 態、強弱和脈波形態。 正常脈波： 升支 叩擊波 收縮早期 左室射血沖擊主動脈壁 波峰 潮波 收縮中晚期 血液前行部分折返沖擊 血管壁 降支 重搏波 舒張期 來源于主動脈的關閉 異常脈波 水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落，猶如 潮水。由于周圍血管擴張或存在分流、反流所致。 見于甲亢

12、、嚴重貧血、腳氣病、主閉、動脈導管未 閉。 交替脈(pulse alternans)：節律規則而強弱交替的脈 搏。系左室收縮力強弱交替所致。見于高心、急性 心梗、主閉。奇脈（paradoxical pulse)：指吸氣時脈搏明顯減 弱或消失，系左心室搏血量減少所致。心包 壓塞或縮窄時，吸氣一 方面右心舒張受限， 回右心血量減少，肺循環的血量減少，另一 方面肺循環受吸氣時胸腔負壓的影響，肺血 管擴張，肺靜脈回流左心血量減少。又稱“吸 停脈”。無脈(pulseless) ：脈搏消失。可見于嚴重休克及多 發性大動脈炎，后者由于某一部位動脈閉塞 而致相應部位脈搏消失。 二、血壓(blood press

13、ure)（一）測量方法 血壓測量方法由二：直接測壓法：即經皮穿刺將導管由周圍動 脈送至主動脈，導管末端接監護測壓系 統，自動顯示血壓值。本法雖然精確、實 時且不受外周動脈收縮的影響，但為有創 方式，僅適用于危重、疑難病例；間接測量法：即袖帶加壓法，以血壓 計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電 子血壓計，診所或醫院常用汞柱式。間 接測量法的優點為簡便易行，但易受多 種因素影響，尤其是周圍動脈舒縮變化 的影響。 測量血壓注意事項：（1）測量前，應檢查血壓計有無裂損，汞柱是否保持在“0”點處，橡膠管和輸氣球是否漏氣。（2）袖帶的寬度適宜。（3）測量前應使受檢者保持安靜。勞累或情緒緊張者，應休息20分鐘

14、后再測。（4）測量血壓時，血壓計“0”點應和肱動脈、心臟處于同一水平。（5）如發現血壓聽不清或異常時，應重復測量，先將袖帶內空氣驅盡，使汞柱降至“0”點，稍待片刻再進行測量，直到聽準為止。（6）用畢空氣要放盡，卷平，放于盒內固定處，后向右傾斜15角后關閉水銀開關，輕關盒蓋，平穩放置。類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓(“輕度”高血壓(“中度”)1601791001093級高血壓(“重度”) 180110單純收縮期高血壓14090血壓水平的定義和分類（二）血壓標準 (三) 血壓變動的意義

15、1. 高血壓 血壓測量值受多種因素影響，如情緒激動、 緊張、運動等；若在安靜、清醒的條件下采用標準 測量方法，至少2次非同日血壓的收縮壓達到或超過 140mmHg和（或）舒張壓達到90mmHg，即可認為 有高血壓，如僅收縮壓達到標準則稱為收縮期高血 壓。2. 低血壓 凡血壓低于90/60mmHg時稱低血壓。持續的 低血壓狀態多見于嚴重疾病，如休克、心肌 梗死、急性心臟壓塞等。低血壓也有體質的 原因，患者自訴一貫血壓偏低，一般無癥狀。3. 雙側上肢血壓差別顯著 正常雙側上肢血壓差別達510mmHg，若超 過此范圍則屬異常，見于多發性大動脈炎或 先天性動脈畸形。4. 上下肢血壓異常： 正常下肢血壓

16、高于上肢血壓 2040 mmHg，如下肢血壓低于上肢血壓應考慮 主動脈縮窄或胸、腹主動脈型大動脈炎等。 5. 脈壓改變：脈壓明顯增大，見于甲狀腺機能亢 進、主動脈瓣關閉不全和動脈硬化等。若脈壓減 小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重心力 衰竭患者。（四）動態血壓監測(ABPM) 用于診斷：“白大衣高血壓” 、頑固性高 血壓、發作性高血壓或低血壓、血壓波 動大者。 正常參考：24hBP均值 130/80mmHg， 白晝均值 135/85mmHg，夜間均值 125/75mmHg，夜間較白晝低10%20%。三、血管雜音及周圍血管征（一）靜脈雜音:臨床較有意義的有頸靜脈營營聲（無害性雜音）， 在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側可 出現低調、柔和、連續性雜音，坐位及站立明顯， 系頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致。以手指壓 迫頸靜脈暫時中斷血流，雜音可消失。此外，肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可 在臍周或上腹部聞及連續性靜脈營營聲。 （二）動脈雜音 多見于周圍動脈、肺動脈和冠狀動脈。 如甲狀腺功能亢進癥在甲狀腺側葉的連續性雜音，臨床上極為多見，提示局部血流豐富；多發性大動脈炎的狹窄病變部位可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄時，在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音；肺內動靜脈瘺時，在胸部相應部位有連續性雜音； 多發性大動脈炎： 于受累部位（頸、背、腹部中線）