1、2020年4月19日三甲醫院評審實施細則原稿文檔僅供參考，不當之處，請聯系改正。福建省三級眼科專科醫院評審標準實施細則功能與任務 50 四、醫院管理 131 （3）重點科室 20（一）醫療服務 17 （一）組織管理 20 （4）護理 60（二）教學科研 15 （二）信息管理 20 六、教學、科研 （三）業務技術指導 10 （三）設備管理 15 管理與水平 80（四）預防保健 8 （四）財務管理 15 （一）教學、科研管理 40二、科室設置 27 （五）總務管理 20 （二）教學、科研水平 40（一）臨床科室 17 （六）建筑管理 8 七、思想政治工作（1）專業科室 9 （七）安全管理 15 與

2、醫德醫風 50（2）重點專科 6 （八）環境管理 18 八、統計指標 120（3）專科重癥加強監護室 2 五、醫療管理與技術水平 515 （二）醫技及其它業務科室 10 （一）醫療管理 70三、人員配備 27 （二）護理管理 45（一）護理人員比例 8 （三）“三基”、“三嚴”培訓與管理 45（二）四級醫師比例 7 （四）醫院感染管理 40（三）科主任職稱要求 7 （五）技術水平 315（四）營養人員比例 1 （1）臨床科室 155（五）在職人員培訓 4 （2）醫技科室 80 標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果三級眼科專科醫院是省或全國的眼科專科醫療、教學、科研和預防相結合的技術中心，是

3、國家高層次的醫療機構。醫院功能與任務（一）醫療服務 能提供全面連續的眼科專科醫療、護理、預防保健和康復醫療服務。 1提供高水平的眼科專科服務。承擔眼科急危重癥和疑難病癥診治任務。 2有足夠的醫療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。 3按國家有關規定，參加當地急救醫療網。在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急5017836聽匯報，查閱科室設置資料，住院、門診醫師排班表。（1）每周門診醫師中，副主任醫師以上職稱應占出診醫師的50%，達不到扣2分。（2）臨床科室設置不少于8個。每少一個，扣1分。2查看臨床科室疑難病例討論記錄。臨床科室每月至少應進行一次疑難病

4、例討論，有疑難病例無討論，酌情扣分。 3了解臨床診療技術項目開展情況，完成數低于應開展的80%，扣2分。 查出院病人登記簿，計算外地病人比例，外地病人所占比例應30%，每降低1%，扣0.5分（醫院所在地指醫院所在城市的所有市轄區）。 1聽取匯報，了解是否參加當地“120”急救網。無參加，扣2分。 2查看醫院制訂的災害事故急救預案、院前急救預案。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果反應，承擔災害事故的緊急救援任務并能接受成批眼科病人進行院內急救。 （二）教學科研 1承擔高等醫學院校的臨床教學和見習，能培養高級臨床醫學人才，并承擔其它醫院眼科專業技術骨干的臨床專業進修任務。 2承擔國家、省級科

5、研課題。 （三）業務技術指導 履行對下級醫療機構專業衛生技術人員業務技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術人才。完成當地衛生行政部門規定的衛生支農工作。158710上述二個預案，缺一個，扣1分。3實地查看院內急救組織、人員、運作方式等，無組織或人員配備不符合要求或運作方式不能適應急救工作，各扣1分。 1查閱醫院教學工作計劃及帶教人員花名冊，實地察看教學設施，以明確醫院是否開展教學工作。未開展高等醫學院校的臨床教學工作扣4分。 2查閱有關資料，明確醫院能否培養碩士研究生等高級臨床醫學人才。未開展碩士研究生教育，扣2分。 3查閱進修

6、人員花名冊，計算中級以上進修人員的比例。中級以上進修人員比例達不到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。 查看近三年來科研課題申報表、審批表或批文（屬獨立承擔或牽頭單位）。與國外研究機構項目與省級項目同等。未承擔省級以上科研課題扣3分，未承擔地（市）級科研課題2項以上，少一項扣2分。 1查閱此項工作的年度計劃、工作總結。 2未開展此項工作，不得分。沒有年度工作計劃扣2分，沒有年度工作總結扣2分。未開展新技術、新項目扣2分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果（四）預防保健 1開展健康教育 2承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健、眼科近視眼的臨床流行病學調查和防治工作。二、科室設置醫院科室設

7、置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在醫療機構設置規劃指導下和整體發展的基礎上加強專科建設，突出專科優勢。 （一）臨床科室 1專業科室 （1）白內障 （2）青光眼 （3）角膜病 （4）眼底病 （5）眼外傷 （6）眼視光學 （7）小兒眼科及眼肌學 853271791查看醫院及病區健康教育專欄及每期稿件（或影印件）。每季度至少刊出一期。無，扣1分。少1期，扣0.5分。 2查健康教育處方，全院應有5個病種以上。每少一個病種，扣0.5分。1查腫瘤及傳染病登記報告資料，報告率應為100%，發現漏報，扣2分。 2查衛生行政部門交辦的眼病的流調

8、及防治工作記錄。有交辦，無登記，不得分。 1查閱醫院科室分布圖，各種有關資料（床位數、人員花名冊、工作制度等），并現場考察，以明確各科室是否具備建科條件：（1）床位比例適當。（2）人員配備適當。 2應設科室缺一科扣2分。3一個科室不符合建科條件扣0.5分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 （8）眼整形及腫瘤專科 （9）麻醉科 （10）預防保健科 2重點專科 （1）全院應有重點專科。 （2）重點專科有20張以上病床。 3設專科重癥加強監護病室。(二)臨床檢查科及其它業務科室 設檢驗科、放射科、病理科、藥劑科、消毒供應室、手術室、臨床檢查科（包括視野室、超聲波室、眼底血管造影室、激光室、電

9、生理室、眼壓室、角膜內皮鏡檢查室、角膜地形圖室）、器械科、信息統計室（病案室、圖書館）。 三、人員配備醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其它專業技術人員，除應符合醫療機構基本標準外，還應滿足下列條件。6210271無重點專科不得分。 2重點專科床位不到20張，扣1分。評審中達不到重點專科要求，扣6分。1未設立不得分。2床位比例、人員配備及專科設備不能滿足專科需要，酌情扣分。1查閱各科有關資料（人員名冊、工作制度等）及功能發揮，工作運作情況。 2缺一科（室）扣1分。 3一個科室不符合建科要求（人員配備、基本設施）扣0.5分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果（一）實際從事

10、臨床護理工作的在編護理人員數不少于衛技人員總數的50%；病房床位與病房護士之比不少于1：0.4；具有大專以上護理專業文憑者，不少于護士總數的20%；護理部正、副主任及重點科室護士長應具有副主任護師技術職稱，其它科室護士長具備高年資主管護師技術職稱；主管護師、護師、護士結構合理。 （二）主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師結構合理。 （三）臨床專業科室科主任或學科帶頭人應具有主任醫師職稱，其它科室應具有副主任醫師以上技術職稱（四）營養人員與床位比為1：200。 （五）加強對在職人員的培訓，有培訓計劃和經費。醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例。877141護理人員數應占衛技人員總數的5

11、0%。每降低2%扣1分。 2病房床位與護士之比為1：0.4，護士每降低0.02扣1分。3具有中專以上護理專業文憑者占護士總數20%以下，扣2分。 4標準規定的護理部正、副主任和重點科室護士長應具副主任護師以上職稱，缺一人，扣0.5分。5三級護理人員結構符合寶塔形。不符合，扣2分。四級醫師比例應接近1：3：5：7為合理，出現倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分。科主任職稱不符合要求，一個科室扣0.5分。達不到要求，不得分。1無培訓計劃扣1分。2培訓經費應占業務支出總數（扣除藥品）的2%以上，達不到或不落扣2分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 四、醫院管理 （一）組織管理 1醫院應有

12、健全的科學管理體系，各項管理工作均需有專職或兼職人員負責。2認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的醫療機構管理條例及衛生部發布的醫療機構管理條例實施細則、省政府發布的醫療機構管理辦法、全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責，并結合醫院實際，認真制定和不斷完善醫院工作制度各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。 3醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和年度計劃。做好執行計劃的協調、檢查考核與評價。13120243必備職能科室為：院辦、醫務處（科）、護理部、人事、總務、財務、設備、保衛、信息科、黨辦、門診辦公室。均有專職人員，設科長（主任）。缺一科扣1分

13、。無專（兼）職人員，每科扣1分；無科長（主任），每科扣1分。 查閱醫療機構執業許可證及醫療機構登記、注冊情況、醫院工作制度、各類人員崗位職責，以及貫徹執行情況的書面匯報材料（含具體實施措施、評價總結、改進意見）。了解各項制度及崗位職責執行情況。 1制度、職責不完善，酌情扣分。 2抽查貫徹執行醫療機構法律、法規及工作制度的有關情況（如崗前教育、交接班制度等）。執行不力，酌情扣分。 1查閱醫院中、長期（3年-5年）發展規劃和年度計劃。無規劃，扣2分，規劃不完善，酌情扣分。無年度計劃，扣2分，計劃不完善，酌情扣分。2聽取醫院匯報、查閱有關計劃進展情況的檢查考核記錄和評價總結，了解計劃的執行情況。對年

14、度計劃的執行情況未進行檢查考核或評價總結，扣2分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 4建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。5院長應全面掌握醫院管理知識和技能，了解國內外醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家和省（自治區、直轄市）衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。職能科室的領導也要接受崗位培訓。 6有在職人員培訓計劃和經費。 7醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度80%。3422 查監督制度及有關文字資料（如會議記錄、工作總結、評價及改進意見等），聽取匯報，明確： 1醫院是否定期召開職代會，對醫院工作進行評價； 2是否聘請

15、社會監督員，對醫院工作進行評價；是否開展病員對醫院滿意度的調查。缺一項扣2分。 1聽取正職院長關于國內、外醫院管理現狀及實踐的報告（10-15分鐘），回答評審員提出的有關問題，以此了解院長對醫院管理知識、國內、外動態的掌握情況。不能掌握基本知識及動態，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。 2查培訓證書或出題考試（以醫院管理學第三版為主要參考書出題）。無證書或考核不及格，院領導每人扣1分；職能科室主要負責人，每人扣0.5分，扣完為止。 1查行政管理、醫護及后勤人員培訓計劃及實施情況（含措施、評價、總結、改進意見等，見書面材料）。無計劃或無實施，扣1分。 2查經費預算與決算情況。培訓經費（含

16、進修、學術交流、培訓、函授、在職碩士生、博士生培養等）應占業務支出（扣除藥品支出）的2%以上。 抽查50名醫院各級各類工作人員進行問卷調查，了解職工對院領導班子的滿意度。滿意度80%，不得分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 （二）信息管理 1有健全的信息管理組織和有關工作制度。 2圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要。3檔案管理按科技事業單位檔案管理升級辦法（國家二級）標準執行。 4對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫和圖書情報等信息實行電子計算機管理。 5各種統計、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒標準。 6醫院的各項信息必須真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。20

17、322823 查信息科是否具備病案統計管理、圖書管理和計算機管理功能及相應的工作制度。無信息科，扣3分，功能不齊全，職責不明確，扣2分。工作制度不完善，扣1分。 查中、外文醫學圖書和期刊數量及種類，訂閱現期眼科期刊6種。缺眼科專業的中、外文醫學圖書或期刊扣2分。根據福建省貫徹執行科學技術事業單位升級辦法實施細則，本周期醫院檔案管理應達到福建省科學技術事業單位檔案管理省級標準及考核方法（試行）（見附件）標準。查達標證明資料，無資料，不得分。 1必須建立醫療管理系統、病案統計管理系統、財務管理系統、人事管理系統、藥庫管理系統和圖書管理系統，實行電子計算機管理，并盡可能全院聯網。缺一個系統扣1分。

18、2上述系統應至少具備統計與檢索功能，無，扣2分；不完善，扣1分。 1查統計報表、分析資料和資料編碼。未使用國家、部頒和省衛生廳規定的統計報表，扣1分。 2查是否采取ICD-9或ICD-10編碼。未采用，扣1分。 1應及時完成衛生行政部門規定的各類統計報表，未及時完成，每種扣1分。 2抽查統計指標與其它有關信息是否真實、完整、準確。達不到要求，各扣1分。 標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 （三）設備管理 1有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。 2設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用率，避免重復購

19、置。 3醫院應重點保證醫療機構基本標準規定達到的設備和其它基本裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器要經過論證，有關大型醫用設備按衛生部有關152373抽查有關科室針對醫療質量、財務后勤、統計指標、醫學情報等資料進行分析、提出改進意見的報告或文章，及時反饋院領導、職能及臨床等科室，并了解是否被采納、并采取措施取得實效的例子。無分析、無反饋、無利用，各扣1分。 1查設備管理和維修組織。無，各扣0.5分。 2有一定數量的高級技工或工程師職稱以上工程技術人員。無，扣1分。 3專職維修人員數與床位比例為1：100。達不到，扣1分。 1查設備總帳、分戶帳：做到帳與帳、帳與物相符。達不到要求，扣1分

20、。 2查設備的申購、論證、驗收、保養、維修更新、報廢等制度的建立與執行情況。缺一項（含執行不嚴格），扣0.25分。 3查設備使用率，一般設備使用率應達到30小時/周，達不到，扣1分。 4查省衛生廳頒發的“計量達標合格證”。無，扣1分。 1查二個病區，了解是否按醫療機構基本標準三級眼科專科醫院規定配備，配備不達標，不完好，一個病區扣2分。 2查二個醫技科室，了解配備是否適宜、完好。不適宜、不完好，各扣1分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果規定執行。4.重設備要建立檔案，專人管理。 （四）財務管理 1嚴格執行國家的有關財會制度，加強財經紀律。2嚴格執行國家法定收費標準，實行主要服務項目明碼

21、實價。3貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理逐步開展成本核算。3155533查大型醫用設備“三證”：購置許可證、使用許可證、人員上崗合格證。“三證”不全，扣3分。1查10萬元以上設備是否建立檔案。檔案內應有可行性論證報告、有關技術資料、使用保管記錄、維修記錄等資料，資料必須符合規范、齊全的要求。2查專人管理的有關資料。無專人管理，扣2分。 1憑證書寫合法有效，無違反會計制度。抽查會計憑證、帳簿和報告，一項不符合要求，扣1分。 2有健全的財務監督制度，查閱制度和檢查記錄。無監督，扣1分。 3建立會計檔案，有完善的各項制度，未建檔，扣1分，無完善的制度，扣1分。 4查看違紀的記錄或文件資料，并向有

22、關部門了解近三年是否有嚴重違紀現象。經查證確認為嚴重違紀，扣5分。 1有醫療收費管理組織、專（兼）職收費管理人員及收費管理制度。達不到要求扣1分。 2醫院主要服務項目明碼標價，公布于眾，標志明顯。未做到，扣1分。 3抽查處方、檢查申請單。發現有亂收費現象，酌情扣分。1有年度財務收支、年度預算及執行措施。查閱年度預算等有關資料，達不到要求，扣1分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果4配備專（兼）職審計人員，對院內財務收支等經濟活動進行經常性審計監督。（五）總務管理1有健全的總務管理組織、崗位職責和工作制度。2一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。3主動、及時為醫

23、教研和職工生活服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。2203410 2組織合理收入，控制支出，加強管理。查閱財務分析資料，達不到要求，扣1分。 3開展成本核算。查看成本核算資料，未開展，扣2分。 無專（兼）職人員扣1分；查審計報告，無報告扣1分，未改進扣1分。查總務機構設置（見任命文件等資料）、職責、制度等。缺一項，扣1分。 1查定額管理及執行情況。無，扣2分。 2抽查1-2個倉庫，明確有無采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度以及執行情況。無制度或制度無執行，扣2分；不完善，酌情扣分。1查醫院“三下”、“

24、三通”、“三不漏”的管理制度，現場查看“三下”、“三通”、“三不漏”。無制度，扣2分，發現一項未做到（如“三下”中的下收為一項），扣1分。 2查總務科定期（一個季度至少一次）、不定期征求職工（主要是病區醫護人員）病人意見、匯總分析及改進措施等資料。無，扣3分。不完善，酌情扣分。 3抽查20名職工、20名病員，了解對總務部門“三下、三通、三不漏“工作滿意情況，滿意度達不到85%以上，扣2分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 4有意外情況下的供電措施，確保應急需要。（六）建筑管理1醫院建筑要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證，資料保存完整，符合建筑規范。2醫院的門診部、住院部、醫

25、技科室、消毒供應室、急診室等部門的建筑布局及人 、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。3醫院舊建筑有定期維修計劃，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。 （七）安全管理 1有健全的醫院安全保衛管理組織。2有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對383321523 查看備用電源及應急照明措施，無雙回路電源或自備發電設備（必須完好），扣1分。樓梯過道、急診室、重病室、檢驗、護理站及其它一些重點部位是否備有照明燈（必須完好），發現一處未做到，每處扣1分。 查看總體規劃、可行性論證以及資料保存完整性等，了解是否符合規范。缺一項，扣1分，不完整，扣0.5分。實地查看，發現一個部門

26、（科、室）布局及人、物流向不合理，扣0.5分；發現一個部門（科、室）室內采光、色彩設計不符合衛生要求，扣0.5分。1查維修計劃。無計劃，不得分；有計劃，無執行，扣1分。 2現場查看，發現在危房中從事醫療活動，扣2分。 查管理組織（院安全保衛領導小組或委員會、保衛科），見人員名單、任命書以及必要的設備。無，不得分，不完善，扣1分。 查制度、措施、實施記錄及評價等資料，并實地查看實施情況，缺一項，扣1分；不完善，酌情扣分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果安全管理進行評價。 3對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓系統、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、細菌室等。4消防設備齊全，標志

27、醒目，定期檢查更換，使用方便。5緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式和安全疏散路線，保持路線暢通。 6嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。（八）環境管理1保持醫院清潔衛生。3232186查看管理措施及落實情況。缺一部門，扣1分。實地查看，設備不齊全，標志不醒目，無定期檢查更換（即失效），使用不方便，發現一項扣0.5分。實地查看所有的安全門、緊急出口、通道等，是否保持暢通。發現阻塞，不得分。無緊急狀態時與外界聯絡的可靠方式，不得分。查制度和執行情況。無制度、不嚴格執行制度及規定或發生偷盜事件均不得分。1查管理組織和人員的配備情況。2查管理制度及獎懲辦法。3現場查看清潔衛生狀況。醫院內

28、不清潔、不衛生，不得分。醫院廁所（含病房衛生間）必須整潔、衛生、設施完好、無臭味，地面無積水、不打滑、不阻塞，衛生間座式便器應每日消毒并有標志。發現一個廁所（含衛生間）不符合上述要求，扣3分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 2門診、病房等醫療區禁止吸煙；保持整潔安靜。 3搞好院內綠化、美化和道路硬化。 4污水、污物、放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定。五、醫療管理與技術水平 （一）醫療管理1建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管醫療工作。 4445157031查看禁煙標志及處罰規定。現場查看發現有人吸煙或煙頭，一處扣1分，扣完為止。

29、2查看保潔措施、設施及整潔狀況。發現一處不整潔，扣1分。3查看醫療區是否保持安靜。用聲級計測定，門診噪音不高于45分貝，病房不高于38分貝。1現場查看院內綠化面積：新建醫院應占空地面積40%，舊醫院應占35%。達不到，扣2分。2門診、病房要搞好美化、綠化。現場查看，無美化綠化，扣1分。3現場查看道路硬化狀況。不符合要求，扣1分。查達標合格證。不達標一項扣1分。 查閱醫院組織機構設置表、人事任免通知、工作人員花名冊、工作制度、工作人員職責及院領導分工情況等有關材料，明確： 1是否建立醫務處（科），工作人員配備是否合理。無機構，扣3分；工作人員配備不合理，扣1分。2查工作制度、工作人員職責，醫務處

30、（科）主任應參與院職稱評定、錄用人員面試、科研課題申報論證、工作人員年度考核評定等項工作。無制度，扣3分；不完善，酌情扣分。醫務處（科）主任未參與上述4項工作，每項扣1分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果2制定切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃。 3建立健全醫療工作制度、診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施。4建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理的內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見，必備的醫療質量管理組織有：醫療質量管理委員會、病案管理委員會（能夠與醫療質量管理委員

31、會合并）、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會。 4483無分管院長，扣3分。 查醫療建設規劃（35年）、年度工作計劃以及組織實施情況（含檢查落實、總結評價）等資料，無規劃，無年度計劃，各扣2分。無組織實施，扣4分；無總結評價，扣2分。不完善，酌情扣分。 查閱制度、規范、規程、標準。 1抽查2個病區、各病區均應有相應的制度、規范、規程和標準。無，不得分。不完善，酌情扣分。 2發現醫療責任事故，扣4分。 3對部頒102種疾病中眼科3種疾病（原發性青光眼、孔源性視網膜脫離、老年性白內障）開展病種質量控制。未開展，不得分，缺一病種，扣0.5分。 1查閱有關文件，明確是否建立必備的醫療質量管理組織。缺一

32、個，扣2分。 2查各必備委員會的質量管理方案。無方案一個組織扣2分。方案中無全員教育內容、無獎懲辦法等約束機制，扣4分；不完善，酌情扣分。3查必務委員會的工作計劃、工作記錄、檢查記錄、評價總結等資料，無計劃、記錄、總結，各扣2分；計劃不完善，扣2分；總結無評價、無改進措施，扣2分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果5堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病案質量檢查考核制度，加強院、科主治醫師三級的檢查考核。病案書寫要求清晰規范、完整、準確、及時，有要點、有分析，注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。 6高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識

33、。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發現和糾正差錯事故苗頭。對已發生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。87抽查二個病區： 1查閱三級醫師查房制度、病例討論制度、病歷質量檢查制度。了解病案質量控制是否實行院、科、主治三級檢查制度。無上述制度，各扣2分。制度不完善，酌情扣分。未實行三級檢查制度，扣1分。 2全年病案質量檢查4次，查閱檢查記錄和評價總結。次數不足，缺一次扣1分，無記錄和總結，各扣2分，無反饋，扣2分。 3抽查病案10份，了解是否按規定實行三級醫師查房，一份不符合要求，扣1分。 4按照有關制度和福建省病案書寫規范要求，查閱病例討論記錄本及相關病案，了

34、解病例討論制度實施情況 。不規范，不完善，扣2分。 1查醫療安全教育組織、制度和管理措施，以及檢查督促、提出改進意見等有關資料。無指定負責醫療安全教育的組織、無制度、無管理措施、未開展醫療安全教育、無檢查、未能提出改進意見，各扣2分；不完善，各扣1分。 2查醫療差錯、事故登記、討論、上報等有關資料： （1）發生差錯、事故應按省衛生廳規定及時上報；發生醫療事故和較大事件，應在24小時內上報，并及時鑒定處理提出改進意見和防范措施，同時要做好家屬的說服工作和書面答復。（2）差錯無登記，扣1分。發生醫療事故不上報，扣3分。發生一級醫療事故不上報，扣7分；不及時處理、不能提出改進措施，扣3分。 標 準分

35、值考 評 要 點 方 法評審結果7加強醫務人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。8加強門診管理，改進服務態度，簡化手續，方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）現象，并有相應措施。每天應有副主任醫師以上人員出門診，承擔指導低年資醫師及幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診應占在崗門診醫師總人數的65%以上。 9加強急診室建設，執行急診首診負責制。按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。 10堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。3

36、865查閱10名各類醫務人員技術檔案，了解培訓和考核情況。未建立技術檔案，不得分；不完善，酌情扣分。1查門診管理制度和措施。門診各科室標志應明顯，有導診，有候診椅及適量的輪椅，候診室應井然有序，診病應做到“一醫一患”。達不到，每項扣2分，不完善，酌情扣分。2抽查門診高峰時間，跟蹤10名病人，計算平均時間。應達到掛號5分鐘，交費10分鐘，取藥12分鐘，就診10分鐘。達不到上述要求，每項扣3分。 3查排班表，抽查日上崗人員情況，副主任醫師以上人員出門診應達到標準要求，缺一個，扣2分；本院醫師出門診人數65%，扣3分。 按福建省醫院急診科建設與評定標準（修訂）進行檢查，主要檢查人員、設備、藥品、器械

37、、通訊設備及車輛情況。總分未達到75分，扣6分，其它按比例扣分。 1查兩個病區床旁交班制度。 2查交接班內容是否齊全，是否連續，直至脫離危險。如生命征記錄、重要治療措施、注意事項、交接班人員雙簽名等。 3查工作人員在崗情況。 標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 11醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率，縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動（甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動）。 12開展臨床藥學研究和臨床用藥的監督與指導。104無制度或無交班本或工作人員擅離崗

38、位，均不得分。交班本記錄內容不全，酌情扣分。1查醫技各科室質量保證方案、質量控制措施、獎懲辦法。無方案、措施、辦法，各扣2分，不完善，酌情扣分。 2查超聲波室、眼底熒光造影室、激光室、驗光視野室等科室預約登記本，預約時間比評審前1年應有較大縮短，無較大縮短，每科室扣1分。 3抽查當天病人20例，應達到：（1）放射科普通平片出報告時間：急診30分鐘內，平診2小時內。（2）B超平診當日出報告。（3）檢驗出報告時間：急診2小時內，門診一般項目當天下午2時前，病房當天下午3時前，并分送至各病區。（4）視電生理檢查平診當日出報告。（5）視野檢查平診2小時內。特殊檢查項目除外。 上述要求，一項達不到，扣2

39、分。發現報告單質量不符合要求，每份扣2分，不完善扣1分。 4查檢驗科（生化、細菌、免疫、臨檢等四類）室內質量控制資料（如質控圖）等和室間（省和衛生部）質評成績報告單等。室內質控未開展，每類扣2分，不完善，酌情扣分。未參加省和衛生部的室間質檢，每缺一次，扣4分，年室間質評平均分低于90分，扣2分，低于80分，扣3分，不合格，扣4分。 1查開展臨床藥學研究資料和臨床用藥指導工作，未開展，扣3分。不完善，酌情扣分。 2查有關資料，了解醫院是否開展抗生素使用的監督管標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 （二）護理管理1貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。4512理工作，

40、未開展，扣2分，工作不得力、不落實，酌情扣分。 3查有關資料，了解醫院是否開展藥品不良反應的監測工作。未開展，扣2分，工作不落實，酌情扣分。1應設有護理副院長兼護理部主任或有一名副院長分管護理工作。無，扣1分。護理部人員配備齊全（不少于2人），不齊全，扣1分。 2實行護理部主任、科護士長、護士長三級或護理部主任、護士長二級管理。做不到扣1分。3護理部主任由院長聘任（必須從主管護師以上技術職稱的護士長中選拔），副主任由主任提名院長聘任；護士長由護理部主任聘任。實行逐級聘任并由院辦公會研究決定。做不到扣1分。 4護理部主任應能行使下列職權：（1）負責護理質量管理、護理人員培養、護理人員院內調配。（

41、2）對新分配、新調入人員應有征求護理部意見。（3）參加院長行政查房及辦公會議。不能行使職權，每項扣0.5分。5病房護理管理實行護士長負責制：護士長應具備護師以上技術職稱并。經過崗位培訓。查證書或管理論文，一個達不到，扣0.5分6護士長例會每月至少2次，見記錄。少一次，扣0.5分。7有護士長夜查房，每周至少3次，見記錄。缺一次，扣0.5分。 8護理查房：病區每月一次，護理部每季度一次(見記錄)。無，扣1分，不完善扣0.5分。9有差錯、事故登記報告制度。無，扣1分。發現隱瞞 標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果2切實落實衛生部醫院工作人員職責的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中

42、的作用，各級人員按技術職務上崗。 3完善各種眼科護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。 4制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。51010不登記報告，扣2分；有差錯、事故登記分析（見記錄）。無，扣1分，不完善扣0.5分。按照護理人員工作職責條款進行考核，缺一項扣0.5分。 查護理人員職稱證書及花名冊。中級以上職稱人員80%應在臨床護理崗位，并參與護理科研與教學。少于80%，每降低2%扣0.5分。1查2個病區的眼病護理常規及技術操作規程落實情況，發現一人不正規扣0.5分。 2按照醫學臨床“三基”訓練護理分冊，抽查1015名護理人員進行護理技術操作考核，一人不及格（合格線80分）扣0.5

43、分。 1查護理質量管理組織人員名單，無，扣0.5分。 2有護理管理目標。年計劃目標達標率95%，每降低5%，扣0.5分。80%扣2分。 3有護理工作發展規劃、年工作計劃、季安排、月重點及年工作總結，缺一項扣0.5分。4查質量管理目標及達標措施。目標不明確，達標無措施，各扣0.5分。5有質量標準及質控辦法，定期進行檢查，考核有記錄，有評價，有改進措施，做不到，各扣1分。6查看“護理質量綜合評價表”等質控資料。無，扣2分，不完善，缺一項扣1分。 7按福建省護理工作質量標準中“護理部工作標準”、標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 5護理部負責護理人員的繼續教育，各病房有負責教學的護理人員。 6

44、加強護理人員的培訓、考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%，有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養、使用計劃要落實到個人。（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理 1醫院要堅持對醫務人員進行基礎理論、基本技能、基本知識（簡稱“三基”）訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)作風444510“護士長工作標準”對護理部及二個病區護士長工作進行考評。護理部工作不達標扣1分，不完善酌情扣分；一個病區護士長工作不達標扣1分，不完善酌情扣分。 1建立各級護理人員繼續教育制度。 2查閱臨床帶教人員名單及有關教學資料： （1）護理部負責護理人員的繼續教育；各病房有負

45、責教學的老師，病房帶教老師應由護師以上人員擔任；不符合要求各扣0.5分。 （2）能承擔專科進修護士的教學或專科護理學習班講學，不能承擔扣1分。1查看各級護理人員培訓、進修計劃，無，扣1分。 2無考核制度、無技術檔案，各扣1分。 3年培訓率達到15%（培訓指脫產培訓，見結業證書），每降1%扣0.5分。 4了解護理本、專科畢業生數及使用情況（應見到每個人的培養目標、使用計劃），無計劃酌情扣分。1查培訓計劃、措施。無計劃、無措施，扣3分。 2查計劃完成情況。未按計劃完成，扣2分。 3查總結。無總結，總結無分析、無反饋，各扣3分。不完善，酌情扣分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 2“三基”培

46、訓必須全員參加，“三基”考核必須人人達標。 3要把“三嚴”的作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。4醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。（四）醫院感染管理 1貫徹執行衛生部關于加強醫院感染管理的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。 2有醫院感染控制方案及管理制度，并有監測記錄、效果評價及改進措施。 3建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。4有醫院感染控制的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀209640 1查培訓工作原始資料及有關記錄（包括參加人員區名冊、培訓時間、內容、考核記錄、試卷、不及格補考記錄等）。無，不得分；不完善，酌情扣分。2評審中，抽查考核成績達

47、不到100%合格，扣10分。聽取匯報，了解醫院開展“三嚴”作風的教育情況。1病案檢查中，發現重大差錯或明顯遺漏，上級醫師無進行修正，扣3分。2評審中，疑難病例討論、交接班、死亡病例討論、醫師查房等項檢查不符合要求，每項酌情扣2-4分。3發生其它醫療問題，酌情扣分。 抽查考核醫師3人，護士3人。一人不合格，扣1分。 按福建省醫院感染管理標準評審細則（見附件）進行檢查。 該項得分=評審實得分40%標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果念，嚴格進行正確的無菌技術操作。5有合理使用抗生素的管理辦法。6特殊區域的管理應達到衛生部醫院感染管理規范的要求。7醫院消毒供應室應達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準

48、（試行）要求。 8消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗應達到規定的要求。 （五）技術水平 醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和三級綜合醫院的專科會診或轉院治療，能正確處理復雜疑難重癥。 1臨床科室：能成功開展以下各項診療技術 （1）角膜病科一般科室診療技術項目： A 各種感染性及非感染性角膜病診治 B嚴重眼燒傷的診治 C穿透性角膜移植術 D角膜緣干細胞移植術315155201標準所列為必備項目，應能開展，如有缺項可用部頒標準規定的該專業可選項目替代：若為我省罕見病種而缺項的，可選用省衛生廳規定的替代項目替代。 2所開展項目必須由本院獨立、連續性完成。 3每科必須提供能

49、成功地完成的專業診療項目名稱及近三年內每項診療技術項目的全部病案號的病歷登記本。 4考評扣分辦法： （1）自報缺項，扣該項分值。 （2）每專業隨機抽查2項，每項抽取5份病歷（以本周標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 E羊膜移植術 F角膜移植聯合白內障摘除及人工晶體植入術（三聯術）（2）青光眼科一般科室診療技術項目： A非穿透小梁切除+透明質酸鈉凝膠充填術B小梁切開聯合小梁切除術C青光眼硅管植入術D小梁切除聯合白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術 E難治性青光眼治療（3）白內障科 一般科室診療技術項目： A白內障囊外摘除術+人工晶體植入術 B白內障超聲乳化術+人工晶體植入術 C人工晶體復位術

50、D人工晶體睫狀溝固定術 E人工晶體取出術 F白內障囊外摘除聯合青光眼人工晶體植入術 G非正常晶體手術（包括晶體半脫位、瞳孔廣泛粘連強直、抗青光眼術后） H視網膜視力檢查1720 期為主），經考評確認，不能成功開展的項目，按以下公式進行扣分。 A按專業計算，替代項目超過規定項目數的20%，每專業，扣2.5分。 B抽查考評最后得分=(臨床科室應得分-自報缺項扣分值)抽查符合率 抽查成功項目數抽查符合率= 100%抽查總項目數標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 I人工晶體度數測量（包括眼科A超、角膜曲率） J穿透性角膜移植聯合白內障囊外摘除及人工晶體植入術（三聯術） K白內障摘除聯合玻璃體切割

51、術（包括前路摘晶體、后路摘晶體） L二期人工晶體植入術 重點專科診療技術項目：A超聲乳化白內障吸除聯合折疊式人工晶體植入術B多焦人工晶體臨床應用 C前囊染色劑在過熟期白內障超聲乳化術中的應用 D強力環在晶體不全脫位手術中應用 E硬核白內障超聲乳化白內障手術 F白內障超聲乳化聯合小梁切除術 G白內障超聲乳化聯合玻璃體切除術 H白內障術中散光控制 I 超聲乳化白內障手術前后角膜地形圖及角膜內皮細胞計算 J 帶虹膜膈人工晶體的應用 K難治性白內障（小瞳孔、青標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果光眼術后并發性白內障）的超聲乳化手術（4）眼外傷科一般科室診療技術項目：A嚴重眼外傷救治（一、二期手術處

52、理）B 眼前后段聯合手術（三聯術、四聯術）C球內異物取出術聯合晶體玻璃體切割及人工晶體植入術D外傷性PVR診治（5）眼底病科 一般科室診療技術項目： A視網膜激光光凝術（眼內光凝） B經瞳孔溫熱療法（TTT）C復雜視網膜脫離修復術（包括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、視網膜下膜取出術）DPVR（糖尿病性視網膜病變PVR玻璃體手術） E白內障超聲乳化聯合玻璃體切除術 F具備硅油、重水、C3F8、SF6惰性氣體應用 （6）眼視光學科151815標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 一般科室診療技術項目：A眼前節曲光分析系統應用B準分子激光屈光性角膜矯正術C激光原位角膜磨鑲術D準分子激光上皮瓣下角膜

53、磨鑲術E角膜塑形術 （7）斜弱視科 一般科室診療技術項目：A三棱鏡檢查 B線狀鏡檢查 C雙眼視覺檢查（含雙眼同時視、雙眼 融合功能、立體視功能）D臨界融合頻率檢查E眼外肌功能檢查（含眼球運動、歪頭試驗、集合與散開）F共同性斜視矯正術G非共同性斜視矯正術（包括6條眼外肌）H非常規眼外肌手術（包括肌肉聯扎術、移位術、延長術、調整縫線術） I 顯微鏡下斜視矯正術 （8）眼腫瘤整形科 一般科室診療技術項目： A眼球摘除聯合羥基磷灰石1520標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果義眼座植入術B活動性義眼眼座植入術 C眼眶壁骨折整復術 D眼眶減壓術 E眶內腫物摘除術（包括前路摘除及側襞開眶術） F眶距增

54、寬癥整形 G游離植皮瞼成形術 H眼球粘連分離術（包括自體瓣膜移植術及結膜移植術） I瞼退縮矯正術 （包括上瞼、下瞼：顳肌懸吊、提上瞼肌縮短、瞼板再造、異體鞏膜移植或植皮、眼瞼缺損整形術）（9）麻醉科 A開展眼科手術球后麻醉、球周麻醉 B開展眼科手術全身麻醉 C.及時處理麻醉意外氣管插管、心肺復蘇）D.開展麻醉中監測（含心電圖、心率變異脈搏氧飽和度、體溫）E.開展神經阻滯麻醉15標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果 2醫技科室能成功開展以下各種診療技術 （1）臨床檢查科：A角膜地形圖檢查 B干眼測試檢查C角膜內皮鏡檢查D眼血流圖檢查 E超聲生物顯微鏡檢查 F眼壓描記 G青光眼視乳頭計算機圖像

55、分析H球內異物定位 I 超聲生物顯微鏡檢查J 眼底血管造影包括眼底熒光造影、（FFA）吲哚青綠血管造影（ICGA） K視覺電生理檢查（包括眼電圖、視網膜電圖、視誘發電位） L光學相干斷層成相（OCT） （2）影像科：包括B超、放射、心電圖檢查 A全身各部位B超檢查 B全身部位放射檢查CX線球內異物定位 D一般心電圖檢查 E眼部及眼眶B超檢查8010121標準所列為必備項目，應能開展。 2現場查看專業科（室）的設置、專業人員的配備及儀器設備。確認所開展項目為本院獨立完成。 3考評扣分辦法： （1）自報缺項，扣該項分值。 （2）每個專業隨機抽查至少二項，每項至少提供有關資料（照片、報告單、病理切片

56、、中、西藥調配處方等）10份。扣分辦法同臨床科室。 （3）抽取若干專業現場考核，達不到要求，每項扣3分。標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果（3）檢驗科 A能滿足醫療、科研需要的生化檢驗，實驗手段要有一定的先進性，并有相應的設備。 B開展臨床免疫學檢驗項目，實驗手段有一定先進性，滿足臨床需要。 C致病菌分離、培養、鑒定與藥敏試驗。 D臨床生化、免疫、血液、細菌等檢驗項目應有規范的記錄和室內質控記錄。 D現場考核：結膜囊及角膜潰瘍細菌、霉菌及賴阿耙涂片鑒別。 （4）藥劑科 A有健全的工作制度和操作規程及崗位責任制，并有執行記錄。藥品的制、購、銷、貯管理均嚴格執行藥品管理法。 B有基本用藥的藥

57、品目錄，庫存藥品的完好率為100%（中藥飲片為90%）。C投藥出門差錯率1/萬；中藥處方飲片誤差5%；每張處方計價誤差：西藥方0.10元，制劑成品率90%，制劑返工率10%。1510標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果D有衛生行政或藥品監督部門頒發的“制劑許可證”從事符合醫院業務要求的制劑工作。E開展質量管理，建立以質檢為中心的質量檢查網，確保病人用藥質量。 F特殊藥品按照特殊藥品管理辦法管理。 G設立專（兼）職藥品會計，藥品采購、保管、核算符合會計制度。 H結合臨床開展體液藥物深度監測或能進行常規血藥深度監測；開展藥物不良瓜監測（ADR）工作。 （5）病理科 A房水及玻璃體等穿刺涂片細胞

58、學檢查 B眼眶穿刺活組織和細胞學檢查 C病理切片染色 D開展與臨床相結合科研工作。（6）營養室 A能配制各種膳食，包括基本膳食和治療膳食（診斷用膳食、各種混合奶、兒科配奶、及勻漿、要素、特殊膳食等），膳食、代謝55標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果膳食，種類至少15種。 B對病人進行營養宣教，并能開展營養咨詢服務。C對病人膳食進行營養評價，每季度一次。 （7）視野室A青光眼診斷中應用 B開展神經眼科及其它眼病視野檢測 C散瞳檢驗、屈光不正診斷（包括電腦及檢影）（8）眼底熒光造影室 A各種眼底病FFA檢查BICG對診斷網膜下脈絡膜新生血管檢查（9）激光室 A開展血管性眼底疾病激光治療 B糖

59、尿病性視網膜變激光治療C脈絡膜睛新生血管光凝治療病 D后發障激光切開術 E預防性虹膜周邊造孔術 （10）眼部影像科 A眼科A、B超檢查（眼軸長度、玻璃體混濁、腫瘤等） B眼前段超聲生物顯微鏡應用5585標 準分值考 評 要 點 方 法評審結果C視神經乳頭圖像分析系統應用 D黃斑疾病OCT檢查3重點專科 （1）能開展重點專科診療技術，其整體技術水平應處于國內先進行列。 （2）科主任或學科帶頭人應具有主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。（3）專業人才形成梯隊。（4）能開展與重點科室相應的實驗研究。 （5）有部（委）、省級以上科研成果。 （6）有國際間的學術交流。（7）每年在國家級

60、學術期刊發表的論文2篇。20檢查重點科室每科標準分值為20分。每個重點專科考評得分應達到14分，方可確認為重點專科。得分可計入總分；達不到14分，不予承認重點專科，扣20分。以下考評扣分辦法，均以一個專科為單位： 1重點專科診療技術項目應能成功開展。自報不能開展，缺一項，扣1分；抽查發現不能成功開展或不是本院獨立完成，一項扣3分。替代項目除標準規定的該專科可選項目外，只限于填補國內、省內空白的高水平項目。2查科主任或學科帶頭人的職稱和知名度（必須是具備其中之一者：碩士、博士生導師，全國或中華醫學會專業委員會的常務理事（常委）、省醫學會專業委員會的正副主委，省級刊物的正副主編）。不是主任醫師，扣