1、鎖骨骨折的分型及治療外二科 韓增高1.相關解剖鎖骨為一長管狀骨，是上肢帶軀干連接的骨性結構，易遭受暴力，鎖骨骨折占全身骨折的5%-10%鎖骨“S”型，呈致密的蜂窩結構，沒有明顯的髓腔。1/3截面扁平狀，內1/3近似三棱型，中1/3內外端交界處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。-WIESEL骨科手術技巧2.鎖骨上神經鎖骨上神經在頸闊肌淺層斜過鎖骨，在手術暴露過程中應鑒別和保護，否側引起胸壁的感覺過敏或感覺不良。 -WIESEL骨科手術技巧3.當使用鋼板內固定鎖骨中段骨折時，通常沿鎖骨行橫向切口，這種切口容易損傷鎖骨上神經的分支，導致前胸壁麻木，即使在

2、手術過程中嘗試識別和保護鎖骨上神經分支，麻木的發生率仍未降低。在使用神經保留技術的情況下，仍有83%使用橫切口的患者在術后兩周存在一定 程度的前胸壁麻木，隨著時間推移，發生麻木的區域減少，但術后一年約50%的患者仍然出現麻木，平均面積為15cm。作為水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治療鎖骨中段骨折，2010年，王教授團隊開展的一項回顧性研究顯示：與橫切口相比，使用垂直切口時，鋼板固定后麻木的發生率顯著減低。4.發病機制鎖骨骨折絕大多數是肩部受到直接暴力。Stanley等研究106名患者，87%肩部直接摔倒，7%肩部直接擊傷，只有6%為摔倒時手掌著地傷。Stanley認為，摔倒時手掌著地，肩

3、部作為間接與地面接觸的支撐點，導致骨折，相當于體重的加壓力將超過鎖骨臨界彎曲載荷，從而導致鎖骨骨折。-WIESEL骨科手術技巧5.自然病程鎖骨骨折的總體不愈合率是4.5%。骨折不愈合風險隨著年齡、女性、移位程度和粉碎程度增加而升高。完全移位（無接觸）和粉碎性骨折的骨不連風險在10%-20%之間。-WIESEL骨科手術技巧6.分型Allman將鎖骨骨折分為三組： 第一組：中1/3骨折 第二組：外1/3骨折 第三組：內1/3骨折7.分型 Craig在Allman的分類基礎上進行細化：第一組：中1/3（占鎖骨骨折的75%以上）。第二組：外1/3(占15%左右)。型：輕度移位骨折（韌帶間骨折）；型：喙

4、鎖韌帶內側骨折，繼發移位： A：錐形韌帶和斜方韌帶均完整，附著遠側骨折端 B：錐形韌帶斷裂，斜方韌帶附著于遠側骨折端型：鎖骨遠端關節面骨折；型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，近側骨折端向上移位；型：粉碎骨折，喙鎖韌帶與骨折兩端均不相連，而與碎骨塊相連。8.第三組：內1/3骨折 占鎖骨骨折的5%6%型：輕度移位骨折；型：明顯移位骨折；型：胸鎖關節內骨折；型：骨骺分離，見于兒童和青少年；型：粉碎性骨折。9.鎖骨遠端骨折Neer分型： Type：骨折發生在喙鎖韌帶遠端，導致微小的骨折移位，肩鎖關節保持完整。 TypeA：骨折發生在錐形韌帶內側。 TypeB：骨折發生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂。 Type

5、：骨折發生在喙鎖韌帶遠端，累及肩鎖關節。 Type：骨折發生在未成年人，干骺端和骺線分離。 Type：小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。 最常用 是型10.非手術治療指征： 如果鎖骨骨折對位可以接受，通常短縮不超過15mm，那么上肢固定的任何一種方法均是可行，包括8字繃帶、前臂吊帶、Sayre繃帶、Velpeau固定服以及不固定等。 Nordqvist等報道35例鎖骨骨折畸形愈合，其短縮不超過15mm，所有患者均采用前臂吊帶的非手術治療，患側肩關節活動、肌力和功能與健側比均正常。 一項隨機前瞻性研究比較前臂吊帶和8字繃帶發現患者使用8字繃帶時很大比例會出現不適，而且在總體骨折愈合和對位方面兩

6、者無顯著性差異，研究認為8字繃帶對復位沒有什么益處。-WIESEL骨科手術技巧 11.手術治療指征： 開放性骨折。 合并血管及神經損傷，骨折移位壓迫臨近鎖骨下動靜脈及臂叢神經等。 鎖骨中段粉碎性骨折或者有明顯移位的鎖骨外1/3骨折伴喙鎖韌帶斷裂及骨折明顯移位2cm。 多發性損傷患者，尤其是伴有同側上肢創傷或漂浮肩損傷的患者；（漂浮肩損傷是指同側的鎖骨干骨折和肩胛頸同時骨折而造成肩關節懸吊復合體結構雙重破壞的少見的嚴重肩部損傷）。 患者不能接受外觀畸形影響美觀，強烈要求手術治療或者無法配合手法復位及較長時間制動（如帕金森、癲癇等）。 鎖骨骨折畸形愈合，或不愈合，（骨不連）。 12.內固定物的選擇

7、鋼板內固定髓內針固定記憶合金環抱器8字鋼絲內固定13.髓內針內固定 手術操作簡便；內固定撤除方便；固定不牢固，不能控制骨折斷端旋轉活動；無斷端間的加壓作用；容易發生骨不連；骨折畸形愈合；易導致克氏針疲勞性折斷（剪力）；常有克氏針松動、滑移或游走的報道。14.鈦制彈性髓內針具有很好的彈性，能提供較好的生物力學穩定性，能一定程度上防止骨折再移位、成角移位的發生。在一定程度上避免了普通克氏針固定所發生的不良后果。但鈦制彈性髓內針價格昂貴，臨床使用較少。因其切口小，適用于年輕女性對美觀的要求。髓內針固定適合于簡單的鎖骨中段骨折-張偉，陳慶玉，寇冬權，等. 鈦制彈性髓內針在成人鎖骨中段骨折中的應用J.中

8、國骨傷，2012,25（4）：274-277.15.記憶合金環抱器內固定手術操作步驟比較繁瑣。切口暴露較大。拆除內固定時操作較為麻煩。手術過程中如骨膜剝離較多，則會引起骨折延遲愈合或不愈合。如對粉碎性骨折固定，則手術操作較為困難，無法做到有效固定。型號選擇過細、過短，可造成把持力不足。鎖骨直徑過粗不能獲得良好的把持，均可造成骨折延遲愈合或不愈合，以及骨折再移位或畸形愈合。因中1/3骨折存在生理弧度，如選擇直的環抱器將會在骨折斷端處有間隙，使力點集中在彎弧處，負重時力量集中在該處可致環抱器折斷。16.-李連波，李鳳權，張義民. 鎳鈦記憶合金環抱器治療鎖骨骨折利弊J. 臨床骨科雜志，2007,10

9、（5）：480.17.“8”字鋼絲內固定 操作簡便，切口小，暴露及手術損傷均較小。術中扭結時即在兩骨折端間產生擠壓作用，起到牢固的內固定作用。對粉碎性骨折無法做到對游離骨片的滿意固定。此方法最佳適應癥應為橫斷形或短斜形骨折。-李幼德，周振彬，錢塘，等. “8”字鋼絲內固定治療鎖骨骨折J. 實用骨科雜志，2004，10（5）：429-430.18.鋼板固定能起到張力帶固定效應。可防止旋轉移位。固定牢固，可早期功能活動。切口暴露大，影響美觀。骨膜剝離較多，影響骨折愈合速度，甚至出現骨不連。感染率較高。 19.鋼板放置位置鋼板放置于鎖骨上方固定。鋼板放置于鎖骨前方固定。鋼板放置應根據骨折類型來判斷2

10、0. 21.鋼板上置與前置的比較 三點彎曲強度、扭轉強度和剛度測量表明，鋼板上置組和鋼板前置組與正常標本組相比，差異無顯著性意義(P0.05)； 拉伸試驗表明，鋼板前置組抗拉強度和剛度優于鋼板上置組(P0.05)；抗拔力亦明顯優于鋼板上置組(P 0.05)；同時鋼板前置組內固定應力遮擋小，明顯優于鋼板上置組(P0.05)。 鋼板前置是治療鎖骨中段粉碎性骨折的一種可靠方法 -石文俊，石繼祥，曹成福，等. 重建鋼板不同放置方法治療鎖骨中段粉碎性骨折療效比較J.臨床骨科雜志，2010,13（1）：114-115.-石繼祥，曹成福，石文俊，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學性能比較J. 中

11、國組織工程研究與臨床康復，2010,14（13）：2333-2336.22.鎖定鋼板要求長鋼板，少螺釘。切口長，影響美觀（除外經皮微創鋼板內固定）。鎖定鋼板在抗扭轉力方面，沒有優勢。對于抗彎曲及軸向應力有優勢。直型鎖定鋼板斷裂率要高于普通重建鋼板，建議使用解剖型鎖定鋼板。應嚴格掌握其適應癥：1）粉碎性骨折；2）伴有骨質疏松癥的骨折。-高堪達，黃建華，高 偉，等. 鎖定與非鎖定重建鋼板治療鎖骨干移位骨折的療效比較J.中華創傷骨科雜志，2010,12（11）：1001-1005.-連福明，朱 軼，謝 彬. 異型鎖定接骨板固定治療鎖骨骨折J.實用骨科雜志，2009,15（5）：369-370.23.

12、鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位的治療比較復雜，手術方法有很多包括：克氏針張力帶、喙鎖螺釘、鉤鋼板螺釘、微創等，但目前比較經典的治療方法當推鉤鋼板螺釘，也是多數創傷骨科醫生的首選。但是鉤鋼板的應用仍存在許多并發癥，如肩峰下骨磨損、肩部不適、鋼板周圍骨折、鎖骨遠端骨溶解、肩峰骨折、鋼板斷裂、鎖骨遠端骨不連等。針對上述存在問題，付中國教授設計發明了鎖骨雙鉤鋼板，該鋼板既可達到有效的固定又保證充分的微動。24.25.并發癥不愈合（5.9%）畸形愈合臂叢神經損傷（0.3%）前胸壁麻木胸廓出口綜合征（6%）肩無力（18-33%）胸鎖乳突肌障礙植入物導致的異物感及疼痛不美觀肩鎖關節創傷性關節炎26.20世紀60年代，Neer和Rowe報道了大量的鎖骨中段骨折的病例，結果非手術治療并發骨不連率很低（0.1%和0.8%），而手術治療并發骨不連率較高（4.6%和3.7%）Devji等人2015年開展了一項基于15項隨機對照試驗的薈萃分析，結果表明：目前的證據不支持常規使用內固定治療移位的中段鎖骨骨折，2016年，Ban等人認為目前經常使用外科手術干預移位的鎖骨中段