1、第二十四章 利尿藥和脫水藥 Diuretics and Dehydrant agents第一頁，共五十九頁。教學目的 1. 掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、臨床 應用和不良反響。 2. 熟悉螺內酯和氨苯蝶啶的作用和應用。 3. 熟悉脫水藥的作用和應用。 第二頁，共五十九頁。 第一節 利尿藥Diuretics 是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質的再吸引，增加水和電解質的排泄，從而使尿量增多的藥物。 第三頁，共五十九頁。一、利尿藥作用的生理學根底 腎臟: 由腎單位組成 腎單位生成的尿液: 腎小球濾過 腎小管和集合管的重吸收 腎小管的分泌：H+，K+，NH3第四頁，共五十九頁。腎單位 近曲

2、小管髓袢遠曲小管集合管皮質髓質第五頁，共五十九頁。H OH ONaNa近曲小管降 支髓 袢升 支 粗 段NaClNa遠曲小管集合管髄質高滲等滲低滲H2OH2OH+H+第六頁，共五十九頁。一腎小球的濾過除血細胞、蛋白質及與蛋白質結合的成分都可濾過原尿量終尿量第七頁，共五十九頁。 原尿量的多少取決于腎血流量和 有效濾過壓 增加原尿量，終尿量并不能明顯 增多“球管平衡WHY?第八頁，共五十九頁。二腎小管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+ - Na + exchangerH2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）第九頁，共五十九頁。 Na+被轉運至上

3、皮細胞 Na+-K+-ATP酶 管腔pH降低，啟動Cl-/base- exchanger, 最終凈吸收NaCl (sodium chloride) 帶水reabsorption (AQP1)第十頁，共五十九頁。第十一頁，共五十九頁。第十二頁，共五十九頁。2、髓袢降支細段 該段上皮細胞對水通透，對Na+和尿素不通透，尿液流經此段至髓袢底部，管腔內滲透壓逐漸升高。2、髓袢降支細段第十三頁，共五十九頁。3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白，Na+泵是同向轉運的驅動力。重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收K+形成再循環。Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。高效利尿藥的

4、重要作用部位第十四頁，共五十九頁。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能: 當尿液流向腎皮質時，管腔內滲透壓逐漸由高滲變為低滲，直至形成無溶質的凈水。腎對尿液的濃縮功能: 由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質高滲區，低滲尿流經處于高滲髓質中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質第十五頁，共五十九頁。第十六頁，共五十九頁。4、遠曲小管近端存在Na+-CL-同向轉運蛋白，將Na+、CL-同向轉運至細胞 內，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調節下，經鈣通道至細胞內，再經Na+- Ca

5、2+交換轉運到細胞間液。中效利尿藥的重要作用部位第十七頁，共五十九頁。第十八頁，共五十九頁。5 遠曲小管遠端和集合管再吸收5% Na+重吸收方式： Na+離子通道 Na+- H+ 交換 Na+- K+ 交換 醛固酮調節第十九頁，共五十九頁。5、集合管主細胞：K+-Na+交換A型插入細胞： H+-Na+交換受醛固酮的調節：促進H+- Na+交換。促進Na+通道轉運蛋白合成， 促進Na+向細胞內轉運。激活Na+泵，促進K+-Na+交 換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透通過水通道蛋白。H+Na+ HCO3H2CO3CO2+H2OCO2H+NH3NH4+第二十頁，共五十九頁。 第二十一

6、頁，共五十九頁。第二十二頁，共五十九頁。二、利尿藥分類 按效能分三類 按作用部位分四類 按K+的排泄分兩類高效能利尿藥：呋塞米中效能利尿藥：氫氯噻嗪低效能利尿藥：螺內酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米遠曲小管近端：氫氯噻嗪遠曲小管遠端和集合管：螺內酯排K+利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等保K+利尿藥：螺內酯、阿米洛利等第二十三頁，共五十九頁。H OH ONaClH ONaCA近曲小管皮質髓質H OH O降 支髓 袢升 支 粗 段NaNaClClCANaADHH OADHH OH O遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥 物 作 用 部 位第二

7、十四頁，共五十九頁。第二十五頁，共五十九頁。 呋塞米 (速尿) furosemide 【藥理作用】 1 . 利尿作用 (1) 利尿特點 作用強且迅速。 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒尿中Mg2+排出增加，產生低鎂血癥較少發生低鈣血癥。二 、常用利尿藥一襻利尿藥 loop diuretics第二十六頁，共五十九頁。2作用機制抑制 Na + /K + /2Cl- cotransporter Na + 、 K + 、Cl- reabsorption 髓質間液 NaCl 滲透壓 集

8、合管重吸收水 尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K + reabsorption 管腔液電位 Ca 2+ 、Mg 2+ reabsorption 第二十七頁，共五十九頁。2 擴張血管 1擴張腎血管血管 增加腎血流量2擴張全身V 增加HF病人全身V容量 降低左室充盈壓 減輕肺淤血 機制: 促進前列腺素合成 血管擴張 第二十八頁，共五十九頁。【體內過程】1、吸收：作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時達頂峰，作用維持約6-8小時；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時達頂峰，維持4-6小時。t1/2約1h，肝腎功能不全時可達10h，個體差異大。

9、2、分布：血漿蛋白結合率大。3、消除：通過近曲小管有機酸分泌機制排泄或腎小球濾過。4、依他尼酸：結構特殊，耳毒大，很少過敏；作用與呋塞米相似。5、布美他尼的作用為呋塞米的20-60倍，不良反響輕微。6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。第二十九頁，共五十九頁。【臨床應用】 1. 急性肺水腫和腦水腫：擴張全身V,增加HF病人 全身V量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血 2. 其他嚴重水腫：因易引起電解質紊亂，用于其它利尿藥無效 的頑固性水腫和嚴重水腫。 3. 急性腎功能衰竭早期：擴張腎血管，增加腎血流 量促進PGs的合成有關) 4. 高血鉀癥、高血鈣癥 5. 加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水楊酸

10、類、溴化物等急性中 毒的解毒。 6. 其它：高血壓危象。第三十頁，共五十九頁。【 不良反響】1 水電解質紊亂：表現為四低低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒，及時補鉀、加服留鉀利尿藥 耳毒性：耳鳴、聽力下降 。 大量靜脈注射時易發生,與內耳淋巴電解質成分改變有關。亦與耳蝸毛細胞損害有關,忌與氨基甙類抗生素合用。 第三十一頁，共五十九頁。3、高尿酸血癥:誘發痛風 與尿酸競爭排泄：利尿血容量胞外液濃縮尿酸經近曲小管的再吸收4、胃腸道反響5、過敏反響第三十二頁，共五十九頁。【 藥物相互作用】1 氨基糖苷類 耳毒性 2 第一、二代頭孢 腎毒性 3 阿司匹林、華法令 出血4 糖皮質激素 低血鉀第三十三

11、頁，共五十九頁。中效利尿藥 噻嗪類 thiazide氯噻嗪氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪環戊噻嗪氫氯噻嗪hydrochlorothiazide 【藥理作用】利尿作用： 抑制Na+-Cl-同向轉運載體抑制遠曲小管 Na+ /Clcotransporter NaCl reabsorption 尿排Na + 、 Cl、水、 *K + 利尿作用特點：溫和持久,排鉀利尿藥。*遠曲小管Na+ 集合管 Na+-K+交換第三十四頁，共五十九頁。 2、降壓作用 短期：減少血容量 長期：擴展外周血管 3、抗利尿作用: 機制： 抑制磷酸二酯酶遠曲小管和集合管內 cAMP水透性 水吸收 排Na+ 降低血鈉濃度血漿滲透壓尿崩

12、癥患 者口渴感飲水、尿量。第三十五頁，共五十九頁。【體內過程】口服吸收良好體內不代謝原形經腎小管分泌排泄；少量經膽汁排泄 【臨床應用】 1、水腫：輕、中度心源性水腫首選。 2、高血壓：根底降壓藥，可與其他藥合用。 3、尿崩癥：對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性 尿崩癥有效。 4、高尿鈣癥等：管腔內Na + ，促進了間質 側Na + - Ca 2+交換，增加Ca 2+的吸收。區別于袢利尿劑！第三十六頁，共五十九頁。【不良反響】1、電解質紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯2、高尿酸血癥及高尿素氮血癥3、代謝障礙 高血糖癥: 抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用糖尿病人慎用。 高脂血癥: 血清甘油三脂及低密度脂蛋

13、白,膽固醇,高密度脂蛋高血脂癥者慎用。可能抑制胰島素分泌或減少組織利用葡萄糖4 、其他：過敏反響；胃腸道反響第三十七頁，共五十九頁。三弱效利尿藥螺內酯spironolactone，安體舒通)【藥理作用】 競爭遠曲小管及集合管細胞漿內的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。第三十八頁，共五十九頁。第三十九頁，共五十九頁。【作用特點】僅在體內醛固酮增多時才能發揮作用作用弱，起效慢，持續久，排鈉能力最低 【臨床應用】 1、常用于醛固酮增多的頑固性水腫：肝硬化腹 水、腎病綜合征，也用于原發性醛固酮增多癥。 2、充血性心力衰竭：抑制心肌纖維化 切除腎上腺后藥物有效否？

14、第四十頁，共五十九頁。 【不良反響】 高血鉀癥，對腎功能不良及高血鉀者禁用 胃腸道反響：潰瘍患者禁用 中樞神經系統反響 性激素樣作用 口渴、皮疹等第四十一頁，共五十九頁。二藥化學結構不同,但作用相似。 為保鉀利尿藥，其作用并非通過對抗醛固酮，對切除腎上腺的動物仍有效。作用部位在遠曲小管末端和集合管,抑制遠曲和集合管Na+重吸收； Amiloride 高濃度尚可抑制Na+ -H+交換和Na+ -Ca2+交換。間接抑制K +的分泌。氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride 第四十二頁，共五十九頁。H+Na+ HCO3H2CO3CO2+H2OCO2H+NH3NH4+第四十三頁，共

15、五十九頁。乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)【作用和機制 】抑制 CA 近曲小管上皮細胞 H + 的產生 H + - Na +交換 Na + 、水reabsorption 。2. 抑制眼睫狀體上皮C和CNS細胞中的CA 房水和腦脊液的產生 。四碳酸酐酶抑制藥 第四十四頁，共五十九頁。【臨床應用】1. 青光眼(glaucoma) 2. Mountain sickness Brain and lung edema )。3. 堿化尿液：促進尿酸、胱氨酸和弱酸性物質 的排泄4. 糾正代謝性堿中毒5. 其他：癲癇(epilepsy)的輔助治療、伴低血 鉀的周期性麻痹等 第四十五頁，共

16、五十九頁。1、過敏反響 2、代謝性酸中毒3、尿結石4、失鉀5、其他：嗜睡、感覺異常等。【不良反響】第四十六頁，共五十九頁。藥物尿電解質的排泄Na+K+ClHCO3高效利尿藥0中效利尿藥螺內酯氨苯蝶啶阿米洛利0乙酰唑胺0第四十七頁，共五十九頁。利尿藥的臨床應用原那么 1) 心性水腫 輕、中度：噻嗪類+鉀鹽或留鉀利尿藥； 重度：高效類+留鉀利尿藥 2) 腎性水腫 原發性和繼發性腎小球疾病：噻嗪類 急性腎衰早期：高效類 急性腎衰少尿期：噻嗪類 嚴重腎衰無尿期：禁用高效類第四十八頁，共五十九頁。3) 肝性水腫 先選用螺內酯和氨苯蝶啶，無效時選 用噻嗪類或高效類4) 急性肺水腫 靜注高效利尿藥。但禁用于

17、急性肺水腫伴 有心源性休克患者5) 腦水腫：與甘露醇合用。第四十九頁，共五十九頁。第二節 脫水藥osmotic diuretics 又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。具備如下特點： 靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織； 易經腎小管濾過； 不易被腎小管再吸收； 在體內不被代謝。第五十頁，共五十九頁。 甘露醇mannitol【藥理作用】1、脫水作用：靜脈注射血漿滲透壓,組織水向血漿 轉移, 顱內壓、眼內壓。2、 利尿作用 機制: 提高腎小管液的滲透壓尿量 血容量腎血流量濾過不吸收尿量 血容量抗利尿素、醛固酮尿量 擴張腎血管第五十一頁，共五十九頁。二臨床應用 1、腦水腫及青光眼

18、：腦水腫首選藥。 2、預防急性腎功能衰竭 維持足夠的尿流量 腎小管內有害物質被稀釋 改善早期的血流動力學變化第五十二頁，共五十九頁。【不良反響】 1、注射太快：一過性頭痛、頭暈、視力模糊。 2、禁用：心功能不全、活動性顱內出血、尿閉者。 3、靜脈注射時切勿漏出血管外。第五十三頁，共五十九頁。山梨醇 是甘露醇的同分異構體。作用相似甘露醇，但較弱。價格廉價故常被選用。高滲葡萄糖 可局部地從血管彌散進入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。第五十四頁，共五十九頁。利尿藥應用過程中的藥物相互作用強效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。噻嗪類：與降血糖藥。強效及中效利尿藥：與強心苷類。用藥期間監測體重、體液出入量及血電解質，防止水與電解質紊亂。 第五十五頁，共五十九頁。 呋塞米靜注時速度不宜過快。 肝病患者注意觀察神志、監測血鉀，避 免肝昏迷的發生。 脫水藥注意防止體液喪失過多，出現口 渴、尿少應立即停藥。 脫水易引起血栓，注意觀察患者意識、 神經反射、肢體活動及瞳孔變化。第五十六頁，共五十九頁。思考題1、試述各類利尿藥的利尿作用部位、各類的代表藥及利尿作用機制？2、試述呋塞米