1、2022年最新最新醫保知識考試試題庫及答案題庫在手，逢考無憂一、判斷題1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（）2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中非統籌基金支付的費用。（）3、社會醫療保險費是按照國家或地方政府規定的統一費率征收，國家給予各種優惠政策，使醫療保險基金保值和增值，從而保證醫療保險待遇的合理支付。（）4、2010年10月28日，中華人民共和國社會保險法經第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（）5、我市城鎮職工基本醫療保險

2、參保人員惡性腫瘤患者在市內定點醫療機構因放療或化療住院的，一個統籌年度內只支付一個起付線。（）6、中華人民共和國社會保險法規定，我國建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。（）7、城鎮職工基本醫療保險參保人員患大病重癥，在一個統籌年度內超過基本醫療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內的醫療費用，符合基本醫療服務范圍和支付規定的，可以享受大病救助。（）8、城鎮職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現金支付。（）9、城鎮居民普通門診在定點醫療機構發生的費用一個醫療年度每次門診起付線

3、50元，統籌部分按照50%報銷，最高支付200元。（）10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（）11、參保人員將本人醫療保險卡借給他人使用或委托定點機構保管不屬于醫療保險違規行為。（）12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫藥費用，超劑量配藥，轉手倒賣，非法牟利及串通定點機構騙取醫療保險基金等均屬于醫療保險違規行為。（）13、基本醫療保險藥品目錄是由國家及省（自治區、直轄市）勞動和社會保障行政部門負責組織制定的基本醫療保險的用藥范圍，即可由基本醫療保險基金支付的藥品范疇。（）14、城鎮各類企業、機關

4、、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含建國前老工人），城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員，都應參加城鎮職工基本醫療保險。（）15、按照相關政策，申請了破產、關閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險費用可以免于繳納。（）16、如果城鎮職工到達退休年齡所繳納的養老保險和醫療保險仍不夠退休繳費年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。（）17、新參保職工參加基本醫療保險并連續繳費不滿一年住院的，按照規定醫療保險基金不予支付。（）18、參保人員在辦理基本醫療保險結算業務時，如果丟失了原始發票，可以提供加蓋醫院公章的發票復印件，兩者均不能提供的，基本醫療保險統籌基金不予支付。

5、（）19、參保人員經急診搶救好轉未住院的，搶救費用由個人承擔；經急診搶救轉住院治療的，搶救費用合并住院費用結算。（）20、參保患者在定點醫院辦理入院手續時，持社會保障卡到醫院住院處辦理醫保登記手續；暫無社會保障卡的，持身份證辦理。（）21、因為交通事故受傷住院的，如果患者在交通事故中沒有任何責任，醫療保險統籌基金可以按照意外傷害相關規定給予報銷。（）22、惡性腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。（）23、煙臺市轄六區為同一參保區域，在六區范圍內定點醫院就醫，無需辦理非參保地就醫手續，按正常待遇支付，六區的參保人員到各縣市區就診的，應先到各區的醫療保險經辦機構辦理非參

6、保地就醫手續，未辦理非參保地就醫手續的，按低于正常待遇10%標準執行。（）24、新參加醫療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半年后方可享受社會統籌醫療金的待遇。未滿一年的，按社會統籌醫療金支付待遇的50%執行。（）25、大病醫療救助基金按照“互助共濟、分散風險”的原則，由參加基本醫療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。（）26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關、事業單位、民間非營利組織的工作人員。（）27、參保人員使用煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄外的藥品發生的費用，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金均不予

7、支付。（）28、實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本，控制醫療費用過快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收支平衡。（）29、對定點機構的違規行為，勞動保障部門視情節輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結算、終止服務協議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關部門依法追究刑事責任。（）30、參加城鎮職工基本醫療保險的人員辦理退休手續時，其基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫療保險費；退休時，無當年繳費基數的，以不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%為

8、基數繳納。（）31、醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的有：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。（）32、統籌病種患者日常就醫購藥，按照就近、方便、自愿的原則，到定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。所選定點醫療機構、零售藥店原則上在一個醫療年度內不得變更。（）30、按照新的煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則規定，居民甲類慢性病共 16 種，乙類慢性病 8 種。（）31、用人單位應按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按本人工資的2%繳納。根據經濟發展及基金收支狀況，繳費比例可做適當調整。醫療保險費與

9、其它社會保險費實行集中、統一征繳。（）32、2015年開始居民基本醫療保險一個醫療保險年度內，統籌基金支付住院費用、慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付限額：一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。（）33、新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續并繳納出生當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。（）34、2015年起居民基本醫療保險個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元，各級政府補助標準為每人每年360元；各類在校學生和其他未成年居民按 一 檔繳費。其他居民中原參加城鎮居民基本

10、醫療保險的按 二 檔繳費；特殊群體按 一檔 檔標準繳費，各級政府（管委）應按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分資助，享受 二 檔待遇。（）35、2015年開始居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度基本醫療保險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續（不含新生兒）。（）二、單項選擇題1、參加城鎮職工保險的患者在三級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元2、下列關于基本醫療保險繳費年限的說法的是（A）A、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年B、基本醫療保險男的需繳滿20

11、年，女的需繳滿15年C、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年D、基本醫療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年3、下列關于基本醫療保險的說法的是（C）A、城鎮所有用人單位及其職工均要參加基本醫療保險，實行屬地管理B、基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合C、基本醫療保險費用應該由用人單位承擔并統一征繳D、基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應4、下列說法的是（B）A、基本醫療保險的基本目標是“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續”B、同一參保單位的職工根據不同的繳費水平確定不同的醫療保險待遇C、基本醫療保險具有“廣泛性、共濟性、強制性”的特點D、基本醫療保險統籌基

12、金的支付標準根據以收定支、收支平衡5、下列哪一項不屬于我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍（C）A、企業B、機關、事業單位C、在校學生D、社會團體6、下列哪一項不符合異地就醫報銷條件（B）A、開具轉診轉院證明的B、非本市戶籍回戶口所在地就醫的C、辦理異地安置手續的D、單位因公外派的7、根據現行政策規定，因（A）住院的，一個醫療年度只扣一次起付線。A、惡性腫瘤放、化療B、心力衰竭C、腦梗死D、精神障礙8、煙臺市城鎮職工一個醫療年度基本醫療保險包括大額救助在內最高支付上限是（B）。A、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料（D）A、住院原始發票B、

13、住院費用明細C、住院病歷D、門診病歷10、下列哪種情況不屬于基本醫療保險報銷范圍（C）A、突發疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住院D、精神障礙住院11、參保人員患病發生的超過醫療統籌金最高支付限額以上的醫療費用，由社會醫療保險經辦機構按（ A ） 的標準從大額醫療救助基金中支付。A、90% B、80% C、75% D、95%12、參加城鎮職工保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元13、參加城鎮職工保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元14、參加居民基本醫療保險的患者在三級醫院住院的起付標

14、準是（D）A、400元B、500元C、600元D、700元15、參加居民基本醫療保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（B）A、400元B、500元C、600元D、700元16、參加居民基本醫療保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（D）A、400元B、500元C、600元D、300元17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次 元。（B）A、800 B、1000 C、 1500 D、90018、2015年度開始未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付 ，一個醫療保險年度內最高支付限額為 元。（

15、A）A、90 %，3000 B、90 %，2000 C、85 %，3000 D、95 %，3000三、多項選擇題1、統籌病種的認定按下列那些程序辦理（ABC）（A）按照統籌病種認定細則，由定點醫院副主任以上醫師填寫統籌病種認定審批表。（B）由定點醫院醫療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。（C）由社會醫療保險經辦機構統一組織有關專家認定。（D）認定后選擇自己方便報銷的定點醫院或社區簽訂服務協議。2、統籌病種認定需報那些材料（ABCD）（A）身份證（B）統籌病種認定審批表；（C）近半年內住院病歷；（D）各類診斷依據（如：CT報告、病理報告、檢查報告等）。3、統籌病種患者的下列那些門診醫療費用不予從

16、醫療統籌金中支付（ABCDE）（A）基本醫療保險藥品目錄以外的藥品；（B）治療非統籌病種的藥品；（C）在非定點醫院、藥店購買的藥品；（D）處方、發票與病歷記錄不相符的藥品；（E）超過正常劑量的藥品；5、下列那些疾病屬于大病統籌病種：（ABCD）(A)白血病；(B)腎功能衰竭尿毒癥期；(C)腦出血后遺癥；(D)顱內占位性病變；6、下列那些情況的醫療費,不予從統籌基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；(B)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；(C)違反基本醫療保險有關政策規定的醫療費用；(D)國家、省有明文規定不予從基本醫療保險基金開支的費用。7、以欺詐、

17、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。A1倍以上 B倍以上倍以下C2倍以上5倍以下 D3倍以上8、我國的基本醫療保險制度的特點（ABC）。A、廣泛性 B、共濟性 C、強制性 D、自覺性9、基本醫療費用指符合（ABC ）的藥品和項目。A、基本醫療保險藥品目錄 B、診療項目和醫療服務設施范圍 C、支付標準 D、所有醫療項目支出10、統籌基金主要用于支付參保人員的（ABCD）。A、住院基本醫療費用 B、門診統籌費用 C門診慢性病 D、門診大病專項費用。11、自2015年開始兒童患 、 、 三種疾病，實行定點救治、規范診療、限額管理

18、、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%(不設起付線)，醫療救助承擔20%；超出限額部分由醫療機構承擔。A、急性白血病 B、先天性心臟病 C、唇腭裂 D、尿毒癥12、統籌病種患者在選擇的定點醫院就醫時，需持（ ABC ）。A、身份證或社會保障卡 B、醫療保險專用病歷手冊 C、醫療保險專用處方本 D、戶口簿13、基本醫療保險基金，由 和 構成。（AB）A、統籌基金 B、個人賬戶基金 C、企業年金 14、城鎮職工住院報銷比例為（ ABCD ）：A、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；B、二級醫院，起付標準至10000元的部

19、分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；C、三級醫院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%，5000元至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；D、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。15、參加煙臺市職工基本醫療保險的職工允許辦理個人賬戶結清手續的條件是（ABCD）。A、參保人員調離煙臺市的； B、參保人員死亡的； C、參保人員出國定居的； D、退休人員辦理異地居住手續的。16、個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）。A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工

20、月劃入額=本人月繳費工資 2.3 %；B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資 2.7 %C、45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資 3.4 %；D、退休人員月劃入額=本人年齡 1.5 。17、2015年開始居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%

21、比例支付；D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支付。18、2015年開始在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付：（ABC） A、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。B、按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。D、按一檔繳費的，一級醫

22、院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫院按58%支付，三級醫院按45%支付。生育保險一、單項選擇1、符合計劃生育相關規定的女職工，因生育或引、流產所發生的醫療費用，實行定額結算制度。定額費用不包括（B）（A）產前檢查費（B）產前診斷費（C）生育醫療費（D）生育津貼2、 符合計劃生育政策規定生育或流產的女職工，享受下列生育保險待遇：（A）（A）生育產假（B）生育津貼 （C）生育醫療費（D）國家和本省規定與生育保險有關的其他費用3、在異地工作的參保職工生育，引產或者流產時，由用人單位于職工生育或計劃生育手術前一個月填寫 ，到當地經辦機構辦理審批手續。A、煙臺市生育保險備案表 B、煙臺市生育保險異

23、地生育審批表C、煙臺市生育保險異地生育備案表 D、煙臺市生育保險待遇撥付表二、多項選擇1、女職工生育或流產，按照國家和省的有關規定享受產假待遇有 （ABCDE）。（A）女職工生育產假為 98 天。（B）女職工生育為剖腹產的，增加產假 15 天。（C）女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產假15天。（D）女職工生育屬晚育的，增加產假 60 天。（E）女職工懷孕不滿2個月流產的，產假為 15天；懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產的，產假為20 天；懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產的，產假為30 天；女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產的，產假為 42 天。2、開發區參保單位女職工生育

24、醫療費定額標準為（ABCD）：A、順產為1500元，剖腹產為 3500 元；B、妊娠不滿4個月以下流產的，定額為 400 元；C、妊娠4個月以上流產、引產的，定額為 900 元。D、放置（取出）宮內節育器的，定額為180元；皮下埋植術、取出皮埋術，定額為120元；絕育手術的，定額為1200元；復通手術的，定額為1500元3、參保女職工在領取生育保險費用時，須提供 、 、 材料，到當地社保經辦機構辦理生育保險待遇審核手續。（ABC）A、計劃生育服務手冊或準生證 B、 出生醫學證明原件和復印件C、行剖腹產手術的參保女職工須剖腹產術登記表 D、準生證三、判斷1、職工在生育時已經連續足額繳納生育保險一

25、年以上的，可以享受保險待遇。（）2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。（）3、因醫學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。（） 4、在國外或者港澳臺地區生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。） 5、 未經過審批到煙臺市行政區域外醫療機構或到非定醫療機構生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。 （） 6、女職工在規定的產假期間，享受生育津貼。生育津貼以 女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數為計算標準，按應享受的生育產假 天數 計發。生育津貼由社會醫療保險經辦機構從生育保險基金中支付。（）7、無剖宮產手術指正，自行要

26、求剖宮產手術的，其生育保險待遇是如何規定的：對于不具備剖宮產手術指正，職工自行要求實施剖宮產手術的，按順產標準計發生育醫療費和生育津貼。（）8、無剖腹產手術適應癥而自行選擇剖腹產的，按順產的標準支付生育保險待遇。參保女職工需實行剖腹產手術，必須由醫生填寫 剖宮產情況登記表 ，由 科主任 簽字并加蓋醫保辦印章，交參保職工報經辦機構備案。（）9、因醫學原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育保險待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫療費，不享受生育津貼。（） 聊城市醫療保險競賽試題一、填空題1、基本醫療保險主要是保障參保者基本醫療權利。2、2017年居民基本醫療保險實行全

27、市統一籌資標準，個人繳費標準為每人每年170元，政府補助每人籌資450元，共計620元。3、參保患者住院當天內將醫保證（居民卡）、身份證、住院通知書送至醫保辦辦理相關手續，逾期將無法按規定報銷。4、城鄉居民在一級、二級、三級醫院的報銷比例分別為：80%，70%、60%。5、城鄉居民在一級、二級、三級醫院首次住院起伏線（門檻費）分別為200元、500元、900元。一個醫療年度內第二次住院起伏標準減半，第三次起付線為零。醫療費最高支付限額累計為12萬元。6、參加居民基本醫療保險應足額連續繳納基本醫療保險費，超過集中繳費期繳費的，需要全額補繳當年包括政府補助在內的基本醫療費，且參保繳費之日起繳費滿3

28、個月后方可報銷。7、入院時病人住院票信息務必填寫準確，對照醫保證、身份證、居民卡上的信息填寫病人的 姓名 、身份證號 、年齡 等基本情況，以免因信息錯誤而貽誤病人 報銷 及造成醫療文書不合格。8、住院病歷入、出院診斷一定要書寫準確 、完整 ，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長 、住院花費最多 、對自身健康危害最 大 的疾病名稱。9、住院期間各項檢查、治療、用藥應與 診斷 、醫囑 、 病程 相符；并應與院內網記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費。10、醫務人員應認真 核實 參保患者身份，及時對照院內網病人照片和住院病人身份是否相符，嚴禁 冒名 住院。11、藥品使用要有適應癥和用藥依據，并

29、且遵守我市相關行政部門合理用藥的有關規定。一般不使用醫保目錄外藥品，確需使用必須與 家屬或患者 溝通簽字后使用，自費藥占本次住院藥品總費用比例應 小于等于15% ；12、外傷、中毒患者應在首次病程記錄中 真實 、 詳細 記錄外傷、中毒原因；13、病歷記錄要及時、準確、完整、清楚。各項檢查、檢驗、治療、用藥等項目都要在醫囑中進行記錄，檢查報告單收錄、粘貼齊全，并與 醫囑 和 記費 相符。14、住院期間各項檢查、檢驗應有明確指征和依據，在病程記錄中應有詳細的記錄和分析，符合 經濟性 、 必要性 ；大型儀器設備陽性率應大于85 %以上，且占本次總醫療費用的比例不超過 15 %；患者拒查或未查的檢查、

30、檢驗項目應及時退費。15、嚴禁私記、搭車患者 治療 、 檢查、檢驗 、 用藥費用；單病種應按規定限價 內收費，如有其它并發癥不能按單病種收費者應在病歷中記錄全部并發癥，治療并發癥所需治療費用應不少于本次治療費用的1/3，方不屬于單病種限價范圍。16、不具備醫保醫師資格醫師，不得收治醫保住院患者，否則各級醫保經辦機構拒絕支付相關醫療費用。17、參保居民因意外傷害住院，經調查無第三方責任的，統籌范圍內的住院費報銷50%，一個自然年度內，最高支付限額為6萬元。有第三方責任的不予報銷。18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，需提供縣級或縣級以上政府相關部門出具的

31、證明，按正常疾病住院支付比例報銷。19、參保居民自費部分占總住院費用的比例，一級醫院不超過10%，二級醫院不超過15%，三級醫院不超過20%。20、血液類制品，居民醫保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報銷范圍，首先自負比例為15%；居民醫保患者在患有其他疾病時在急救、搶救期間使用的血液類制品不在可申請的報銷范圍。21、城鎮職工患者在同一家醫院住院前3天內與本次疾病相關的門診檢查費用可并入住院費，并納入報銷范圍，不包含藥品費、治療費。22、城鄉居民門診慢性病支付比例：經批準享受門診慢性病種的門診醫療費由醫保基金按照65%的比例支付，住院不設起付標準。23、城鄉居民慢性病門診報銷限額：一個自然

32、年度內，惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫療費與住院醫療費最高支付限額可累計計算；其它病種門診醫療費最高支付限額1萬元。24、城鄉居民門診慢性病中特殊疾病適當提高基金支付比例，血友病報銷比例為75%，常規血液透析報銷比例為80%，腹膜透析、血液濾過報銷比例為70%。25、在職職工在二級醫院住院費用3萬元以內的報銷比例為88%。26、 2017年調整城鎮職工基本醫療保險住院起付標準在一個自然年度內，參保職工在一、二、三級醫院的首次住院起付標準分別調整為300元、600元、1000元。27、2017年關于調整城鎮職工基本醫療保險有

33、關政策的通知中規定城鎮職工在一個自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由7萬元調整為10萬元。28、2017年關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知中規定城鎮職工在一個自然年度內，大額醫療救助金最高支付限額由18萬元調整為20萬元，支付比例90%；基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金最高支付限額累計為30萬元，累計支付限額以上部分，由醫保、個人各承擔70%、30%，上不封頂。29、為降低住院患者醫療費的負擔，工作中應做到盡量使用醫保目錄內的項目、提高醫護質量、提高床位周轉率。30、2016年對職工及居民醫保普通病房床位費限額報銷標準統一規定為：一級醫院床位費調整為24元/日，

34、二級醫院床位費為27元/日，三級醫院床位費為30元/日，縣級公立醫院改革床位費為34元/日。31、嚴格掌握出入院標準。嚴禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，兩次住院間隔15天以內的，必須有病情急性發作說明，并且需經各級醫保經辦機構網上審批后方可聯網住院。32、首次病程記錄應在入院8小時內完成，出院3天內應將病歷及時書寫完畢歸檔，死亡病歷應在7天內應將病歷及時書寫完畢歸檔。33、醫療服務中要堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為。34、單味中草藥住院不報銷。35、患者因病情需要使用自費藥品、檢查、治療項目的，應提前告知患者或家屬并簽字，及時填寫

35、醫保目錄外醫療服務項目使用審定表/自費項目表。36、列舉常見的不屬于基本醫療保險支付范圍的有：重瞼術、腋臭手術治療、空調費、取暖費、生活費。37、居民患者出院帶藥規定：抗生素不得超過7天用量，出院帶藥情況應記錄在病歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準帶檢查、治療、康復費用、靜脈輸液以及與病情無關的藥物。38、城鎮職工門診慢性病醫療待遇：門診慢性病醫療費不設起付標準，在職人員基金支付比例為85%，退休人員支付比例為90%，異地就醫降低5%。門診醫療費最高支付限額與住院醫療費最高支付限額累計計算。39、門診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年鑒定一次，對惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植

36、抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術、心臟搭橋手術等可隨時申報、按月鑒定，次月可用。40、門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴大用藥范圍。門診慢性病醫療機構原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫藥服務；對尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫師開具的處方到所在地經辦機構或人社所核定。未核定用藥范圍的，門診醫療費不予報銷。41、2015年，山東省人力資源和社會保障廳公布了“關于近期兩起醫療保險違規案件查處情況的通報”兩家醫院分別被處罰，有的甚至被暫停醫療保險服務，他們存在的主要問題是，過度檢查和違規收費。違

37、規收費有超標準收費、自立項目收費、重復收費。42、2017年居民大病保險起伏標準為萬元，個人負擔合規醫療費用萬元以下的部分不予補償；個人負擔合規醫療費用萬元以上（含萬元）、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。43、我市城鄉居民患者心臟起搏器、人工關節、血管支架等體內置放材料，國產的個人首先自付20%、進口的個人首先自付40%后再納入報銷。44、對于重復參保繳費的居民，醫保不予重復補助，不予重復報銷待遇。45、居民基本醫療保險醫療服

38、務管理比照職工基本醫療保險醫療服務管理有關規定執行。執行全省統一的居民基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施范圍目錄、住院病種目錄。46、醫保政策規定，三級醫院自付比例不超20%，所以我們在保證病人安全的情況下，盡量少用或不用目錄外診療項目或藥品，盡量用基本的，國產的，少用高檔的，進口的。47、合理用藥方面：嚴禁無指征用藥及抗生素濫用，發現一例無指征用藥、抗生素濫用，不合理預防及聯合應用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市紀律檢查委員會和聊城市監察局聯合發布關于開展發生在群眾身邊的四風和腐敗問題專項整治活動的公告第5條醫療衛生服務領域：重點是全市各級醫療機構“大處方”“收紅包”“重復治

39、療”“超標準收費”“過度醫療”“醫保審查中吃拿卡要”“騙取城鄉居民醫保資金”等問題。49、基本醫療保險是一種國家強制性的社會保險。50、建立雙向轉診制度有利于充分發揮社區衛生服務機構基本醫療的功能和作用，同時可以減輕大醫院過高的診療壓力，形成“小病在社區，大病進醫院”的良好就醫局面。51、雙向轉診是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。52、雙向轉診的原則有：患者自愿原則，分級診治原則，無縫式管理原則。53、知情權的三項基本內容：真實病情了解權、治療措施知情權和醫療費用知曉權。54、新工傷保險條例第十六條規定：職工因工作遭受事故傷害或者患

40、職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。55、2016年聊城市居民基本醫療保險醫療費結算辦法（試行）中規定，對病情危重、醫療費用較高的住院參保患者，市級醫療機構一次性總花費20萬以上，在縣級醫療機構一次性花費13萬以上，由定點醫療機構提出書面申請，報醫保經辦按程序核定后，合理合規部分予以據實結算。56、聊城市居民醫療保險定點醫療機構，對參保居民發生的醫療費用實現總額控制下的復合式結算辦法，復合式結算辦法主要包括單病種結算、按日均費用結算、按服務項目結算和按人頭結算等。57、2017年城鎮職工單位新增人員、靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，或參保后中斷后繳費6個月以上，自首次繳費后補交之日起，住院

41、醫療保險待遇免責期調整為3個月，門診慢性病醫療待遇免責期調整為6個月。58、2017年城鎮職工大額醫療救助金繳納標準調整為每人每月15元（其中單位10元，個人5元）。參保單位在年初繳納基本醫療保險費時，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫療救助金。59、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648號中規定，辦理異地轉診需同時具備的條件為，經當地最高級別的醫院或本市三級綜合醫院或市級專科醫院副主任醫師以上醫療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫療技術和設備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。60、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648

42、號中規定，辦理異地轉診需同時具備的條件為，經當地最高級別的醫院或本市三級綜合醫院或市級專科醫院副主任醫師以上醫療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫療技術和設備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。61、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648號中規定，轉往省內定點醫院診治，按規定辦理轉診手續且辦理聯網登記手續的，報銷比例按照全省統一的比例執行；轉往省外定點醫院診治，按規定辦理轉診和備案手續的，個人按規定比例自負后，再按本地三級醫院報銷比例處理；未按規定備案或辦理聯網手續的，不予報銷。62、城鄉居民門診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能

43、衰竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血病；血友病；帕金森綜合征；擴張型心肌病；風濕性心臟病；慢性肺源性心臟病；肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一）；類風濕性關節炎（活動期）；糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經并發癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一）；腦血管病；結核病（在治療療程內）；重癥肌無力；冠心病；重性精神疾病。63、城鎮職工門診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一）；慢性肺源性心臟病；支氣管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經并發

44、癥之一）；類風濕性關節炎（活動期）；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血病；骨髓增生異常綜合癥；原發性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脫髓鞘病；真性紅細胞增多癥；彌漫性肺間質纖維化；重癥肌無力；肝豆狀核變性；運動神經元病；血栓閉塞性脈管炎；風濕性心臟病；重性精神疾病；擴張型心肌病；原發性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥綜合征；血友病；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩病；結腸代食道手術后遺癥；結核病（在治療療程內

45、）。64、聊城市精神疾病病種包括16種：精神分裂癥、恐怖癥（嚴重）、強迫癥（嚴重）、躁狂癥、抑郁癥（嚴重）、疑病癥、更年期精神病、癔癥、分裂樣精神病、情感性精神病、偏執型精神病、嚴重應激障礙和適應障礙、偏執性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。65、可以辦理生育保險備案手續的時間是孕11周以后。66、申領生育津貼的地址和時間：自分娩之日起五個半月后到市（區）生育保險科辦理申領手續。67、有生育保險的職工需要轉院的，要先填寫聊城市生育保險轉院審批表，經科室主任和醫保辦審核同意，報市（區）社會勞動保險事業處生育保險科批準后方可轉院。情況緊急的，三天內補辦手續；逾

46、期未辦理的，費用由個人承擔。68、生育保險孕期免費檢查的項目有：血常規、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒聽診、胎心監護、血型、丙肝抗體、凝血四項、產科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、生育保險職工申領生育津貼所需材料：申領生育津貼時請攜帶本人身份證，結婚證，生育服務手冊，出生醫學證明，出院結算發票，生育保險統籌結算單，診斷證明。上述證件需提供原件及復印件（A4紙）。70、生育保險辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結婚證、生育服務手冊、確診懷孕的超聲報告、育齡婦女信息卡的原件和復印件。二、選擇題（單項，共18分，每題2分）1、城鎮職工患者出院慢性病帶藥量不應超過C 天，抗生素帶藥量不應超過 A 天

47、；并記錄在相應欄目內。A、7天 B、14天 C、28天 D、35天2、下列A 行為符合醫療保險政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費B 不核驗參保人員醫保證、卡，造成醫保基金損失C分解處方，分解收費，重復檢查，濫檢查D 推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報銷的材料是 C A、義齒 B、助聽器 C、導尿管 D、角膜4、下列可以納入醫保統籌范圍內的項目是： C A、高間費、空調費、取暖費、陪人椅、治療用服B、掛號費、病歷工本費。會診費、出診費C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、陪護費5、參保人在以下什么情況下

48、，享受規定的醫療保險待遇： B A.因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的B.非工作原因，因本人過失造成的意外傷害C.因他人侵害行為造成傷害的D.因交通事故、醫療事故造成傷害的6、下列哪種情形不能申請轉往市外醫療機構就診：(D)A.所患病種屬于市人社局公布的轉診疾病種類；B.經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥C.屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人D.本市定點醫院能治療的疾病7、下列哪項治療項目可以納入基金支付范圍：(B)A.各種器官或組織移植時，其見習器官源或組織源費用B.心臟瓣膜、人工晶體、人工關節的安裝和置換的費用C.近視和整容費用D.氣功療

49、法、音樂療法（住院精神病人除外）、平穩醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用8、以下哪些屬于醫療診療過程中醫保不予支付的項目：(B)A.床位費B.空調費C.院內會診費D.護理費9、城鎮居民醫療保險繳費期結束之后仍可以辦理參保手續：(A)A.繳費期之后出生的新生兒B.暫住本市的外地流動人員C.未在規定期限內參保繳費的居民D.中斷職工醫保關系的人員多選題：10、下列哪些項目需參保患者個人部分自付：（AD）A磁共振檢查 B X線拍片檢查 C動態心電圖檢查 D直線加速器放療 11、下列屬于基本醫療保險可支付范圍的是：（AC ）A股骨頭壞死人工關節置換術 B除皺術 C冠心病支架置入術 D近視眼

50、矯正術12、下列項目不屬于基本醫療保險可支付范圍的是：（BCD ）A監護病房費 B目錄外藥品 C義齒修復 D試管嬰兒治療費用13、參保人員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或家屬同意，在自費項目表及高值耗材項目確認表上簽字確認后才可以使用。（A、B、C）A、使用醫療保險不予支付的藥品B、使用醫療保險不予支付的診療項目、服務設施C、使用高值耗材項目14、下列治療項目不能納入醫保報銷范圍的是：（A、B、C、D ）A、重瞼術 B、腋臭手術治療 C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障） D、近視眼矯正術 E、監護病房費 F、磁共振（MRI）檢查 G、體

51、外震波碎石 H、高壓氧治療15、雙向轉診的原則是什么（A、B、C）A、患者自愿的原則 B、分級診治的原則 C、無縫式管理原則16、居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則：（A、B、C、D、E）A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續B、醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應C、個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應D、基金以收定支、收支平衡、略有結余E、統籌城鄉、互助共濟、整合資源、提高效率17、有下列情形之一的，不得認定為工傷且不在醫保報銷范圍的：（A、B、C）A、故意犯罪的 B、打架斗毆的 C、有第三者責任的18、職工因工作遭受事故傷害或患職業病提出工傷認定申請的，告知病人或家屬準備下列資料：（

52、A、B、C）A、工傷認定申請表B、與用人單位存在勞動關系，包括事實勞動關系的證明材料C、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書，或者職業病診斷鑒定書 19、雙向轉診中，上轉上級醫院的條件是：（A、B、C、D、E）A、臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D、認為需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例E、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例20、雙向轉診中，下轉條件是：（A、B、C、D、E、F）A、急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例B、診斷明確，不需特殊治療的病例C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術治療和臨終關懷D、需

53、要長期治療的慢性病病例E、老年護理病例F、一般常見病、多發病病例三、判斷題1、氣管切開護理含藥物滴入、定時消毒、更換套管及紗布、并包括氣管插管護理。（）2、外傷患者在病歷中應詳細注明受傷時間及原因。（）3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（）4、對基本醫療保險服務范圍外的治療項目應事先征得參保患者的知情同意后方可使用。（）5、醫務人員對參保人員實際提供的醫療服務應與參保人員本次就醫的疾病診斷、醫囑、處方等記錄相吻合。（）6、心電監護費用與測量血壓的費用是可以同時收取的。()7、在收取換藥費的同時無需收取換藥碗的費用。（）8、腰椎管靜脈穿刺術中包含衛生材料。（）9、醫務人員在參保人員就醫時應嚴

54、格核驗其醫療保險相關有效憑證，經核對準確無誤后才能提供醫保服務，發現參保人員持無效證件或醫療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發現，也可以提供少量醫保服務。（）10、醫務人員在對醫保病員進行救治時應向患者介紹基本醫療保險支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。（）11、病人住院24小時內請務必將醫保證或居民卡和身份證交到醫保結算窗口，辦理聯網手續。（）12、醫保受限項目是指在符合醫保限制范圍內使用時才可按要求進入醫保報銷范圍再按比例報銷。（）13、生育保險備案的孕婦分娩時全部花費都報銷。（）14、生育保險的孕婦無剖宮產指征要求剖宮產的費用予以報銷。（）15、如未經審批私自轉院

55、分娩的生育保險患者將無法享受報銷待遇以及申領生育津貼（產假期間工資）。（）16、聊城市城鎮職工住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為15%。（）17、聊城市城鄉居民住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為20%。（）18、2017年全省居民大病保險籌資標準在每人52元的基礎上，每人增加10元，從居民基本醫保基金中劃撥。（）19、關于建立城鎮職工長期護理保險制度的通知聊人社字2014267號中規定，參保患者享受護理保險待遇期間，不重復享受住院、門診慢性病、普通門診等應由城鎮職工基本醫療保險基金支付的相關待遇。（）20、以參保患者治療為名開具藥品處方，虛記檢查治療費，串通參保患者抵消應自負部

56、分，或兌換成現金、其他物品的；根據聊城市基本醫療保險醫保醫師管理暫行辦法（試行）聊醫保字201313號文件，處以暫停醫保醫師資格3個月的處罰。（）（注：應為6個月） 四、簡答題1、簡述醫保外傷病人入院審核、聯網審批流程醫保外傷病人入院審核、聯網審批流程2、簡述醫保病人的住院流程。3、簡述醫保病人的出院流程。4、在收入患者入院時應主要審核哪幾項證件？答：身份證（首位）或戶口本、醫保本/居民卡手續。5、回當地報銷病人需要協助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或戶口本、醫保證、患者住院發票、費用匯總明細清單、診斷證明、病歷復印件。6、醫保病人所能享受的報銷范圍是什么？答：除起付線、自費項目、自費藥物

57、外，屬統籌范圍內的報銷比例，而不是花費總金額的報銷比例。7、我市戶籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫療保險住院統籌，是否正確？答：不正確。必須使用自己的醫保卡。8、健康體檢項目是不可以在職工醫療保險報銷范圍內的，是否正確？答：正確。9、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術的費用不能納入醫保報銷范圍內，正確嗎？答：正確。10、醫保病人在同一醫院因不同疾病轉科治療可以分解為2次住院，是否正確？ 答：不正確。不能分解。11、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具不在醫保報銷范圍內是否正確？答：正確。12、近視眼矯形術在醫保報銷范圍內，是否正確？答：不正確。13、醫保病人

58、住院期間可以擅自離開病區嗎？答：不可以14、四個合理包括什么？答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費。15、參保人住院時，醫院向參保人提供超出醫療保險基金支付范圍的醫療服務前，應履行什么義務？答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。16、住院患者出院時要求醫師為其家人搭車開藥，醫保可以為其報銷嗎？答：不可以。發現不對癥用藥、超范圍用藥每例扣1分。17、病房內新入一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴他入院24小時內辦理醫保聯網手續嗎？答：不需要。因打架、車禍、工傷等病人無需辦理聯網手續。此患者因打架有明確第三方，故不需要辦理醫保聯網手續。18、有一茌平外傷病人，有城鎮醫保，職業是車工，

59、在車間內工作期間被重物砸傷腰部，應怎樣告知辦理工傷手續？答：患者家屬回患者所在單位申請工傷，并辦理工傷相關手續；工作期間發生的外傷不屬于職工醫保報銷范疇，無需為其填寫醫保外傷表及聯網手續。19、2017年聊城市參保職工在各級定點醫院住院期間發生的納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，3萬元到6萬元區間報銷比例各是多少？答：一級醫院92%，二級醫院90%，三級醫院85%。20、非癱瘓病人收取癱瘓病人衛生處置費合理嗎？答：不合理。21、骨折內固定取出術，收取危重病人加急手術費100元，合理嗎？答：不合理。22、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計，應該記入病人的住院費嗎？為什么？答：病員服、水

60、卡、體溫計是病房應該配備的，不應計入病人住院費。23、神內某病區有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第10天，病情好轉、穩定，頭暈癥狀明顯改善，此時病人仍為一級護理，合適嗎？答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩定后，應及時更改護理級別。24、什么是居民大病保險？答：居民大病保險是根據國家有關文件精神，為減輕參保居民大病醫療費用負擔，對居民一個醫療年度內發生的住院（含門診慢性病）醫療費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償的一項惠民政策。25、按目前的醫保政策，患者出院時治療、檢查、康復等項目可以外帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？