1、驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷指南與操作規(guī)范【概述】驚厥持續(xù)狀態(tài)指一次驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者發(fā)作間期意識不能恢復的2次或2次以上連續(xù)發(fā)作達30分鐘以上。約85%發(fā)生在5歲以內(nèi)。表現(xiàn)各種各樣，分類有所差異。一般以臨床和腦電圖相結合對診斷較實用。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作時以全身或局部肌肉抽搐為主。根據(jù)發(fā)作形式可分為全身強直陣攣持續(xù)狀態(tài)或稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)；陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)；強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)；肌陣攣持續(xù)狀態(tài)；部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),也稱為持續(xù)性部分性癲癇。新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)病因多種多樣，死亡率較高、存活者后遺癥較多，臨床表現(xiàn)大多不典型，常呈輕微抽動、呼吸暫停，肢體強直等奇異動作，發(fā)作形式多變，常由一個肢體游

2、移到另一個肢體或由一組肌群移到另一組肌群。某些重癥新生兒在ICU搶救期間，可能會因使用呼吸機等原因應用肌松劑，此時驚厥的臨床表現(xiàn)不明顯，甚至缺乏，需經(jīng)腦電圖監(jiān)測方能診斷。 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：以意識障礙和(或)精神行為異常為主要表現(xiàn)，可為癲癇的首發(fā)癥狀。常見以下兩類：復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，凝視、語言中止、自動癥和各種精神癥狀。常有面部陣攣或抽動，亦可進展為全身性驚厥發(fā)作。可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日甚至數(shù)月，中間可有波動。腦電圖異常電活動常見于顳區(qū)、額區(qū)或枕區(qū)。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)：多見于10歲以內(nèi)患兒。發(fā)作時呈不同程度的持續(xù)性朦朧狀態(tài)或僅有思維和反應變慢，嚴重意識混濁時則

3、緘默不語、少動、定向力喪失，感覺、思維、記憶、認知等均有障礙，可有各種自動癥表現(xiàn)，發(fā)作后不能回憶。持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月不等，可能被誤診為精神障礙類疾病。可進展為全身驚厥性發(fā)作。發(fā)作時腦電圖呈持續(xù)性雙側同步對稱的3HZ棘慢波(典型失神，長時間發(fā)作后波率可稍慢)或持續(xù)彌漫性高波幅14HZ不規(guī)則棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。 【病史要點】1.仔細詢問病史和體檢尤為重要。應注意病兒是否有發(fā)熱，發(fā)作前有無精神癥狀，意識改變程度。首先應判斷是否由顱內(nèi)病變引起的驚厥。持續(xù)狀態(tài)。若系無熱驚厥，應考慮電解質(zhì)紊亂或其它生化改變引起。另一類則可能是癲癇病或腫瘤類疾病等引起發(fā)作。必須考慮年齡的特點。新生兒常

4、見病因為電解質(zhì)紊亂和產(chǎn)傷引起的腦損害、窒息、細菌性腦膜炎，并且發(fā)作時可以不典型。常表現(xiàn)為強直陣攣性或強直發(fā)作。嬰幼兒期以電解質(zhì)紊亂、高熱驚厥、腦發(fā)育不全、腦膜炎、腦炎和嬰兒痙攣癥等多見。發(fā)作類型多數(shù)為全身性發(fā)作。兒童期的病因多種多樣，發(fā)作類型也各異。2.過去史：既往有無類似病史、復發(fā)次數(shù)、每次復發(fā)時的驚厥類型及持續(xù)時間、有無圍產(chǎn)期異常及有無顱內(nèi)感染和外傷史。3.生長發(fā)育史：有無運動及智力發(fā)育異常4.家族史：有無熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病的家族史?！倔w檢要點】重點是神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，注意有無意識障礙、腦膜刺激癥、病理反射及肌力肌張力的改變。【輔助檢查】1.急需的檢查項目：血常規(guī)、

5、血電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂、氯、磷)、血糖、血氣分析、肝腎功、二便常規(guī)2.進一步的檢查項目：心肌酶譜、甲狀旁腺素、抗癲癇藥物血藥濃度、毒物檢測；伴感染征象應做血培養(yǎng)、腦脊液檢查；疑診代謝性疾病應血尿氨基酸、有機酸篩查試驗3.發(fā)作期腦電圖監(jiān)測：視頻腦電圖4.待驚厥控制后做影像學檢查：MRI 或CT5.其他檢查：X線、ECG【診斷要點或診斷標準及鑒別診斷】1.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷一般不困難，根據(jù)驚厥發(fā)作時間即可明確診斷。應注意與以下情況鑒別：昏迷病人反復出現(xiàn)去大腦強直或去皮層強直，應與全身強直或強直陣攣性持續(xù)狀態(tài)鑒別；急性畸形性肌張力不全，應與全身強直性持續(xù)狀態(tài)鑒別。腦電圖持續(xù)性異常放電是鑒別診

6、斷的主要依據(jù)。 2.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床診斷有時比較困難，當癲癇病人出現(xiàn)長時間不可解釋的意識障礙或行為異常時，應注意非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的可能，及時進行腦電圖檢查，如顯示持續(xù)癇樣放電則可確診。3.結合臨床和腦電圖可進一步區(qū)分發(fā)作類型。重要的是做出病因診斷。【治療】1.常規(guī)治療保持呼吸道通暢：清除鼻咽腔分泌物。注意防止胃內(nèi)容物反流引起窒息，用牙墊以防舌體咬傷。氧療：無論臨床是否有紫紺，為了避免和減少腦損害，都應通過鼻前庭、面罩、頭罩等方式給氧。 減少刺激：為了避免再次發(fā)作，盡可能減少一切不必要的刺激。監(jiān)測抗驚厥藥物的血濃度：便于調(diào)整藥物的劑量(如魯米那)。人工氣道：對伴有腦水腫者，因隨時可發(fā)

7、生呼吸衰竭或窒息，應做好氣管插管的準備。中樞性呼吸衰竭的病兒在控制驚厥時，宜及時進行人工機械通氣。盡快開通靜脈通道2.病因治療：應盡快明確原發(fā)病因。某些原發(fā)病因的治療是控制驚厥的關鍵。如新生兒常見顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、化膿性腦膜炎等；嬰兒常見電解質(zhì)紊亂、晚發(fā)性維生素 K依賴因子缺乏癥引起顱內(nèi)出血等；兒童常見細菌性腦膜炎、病毒性腦炎、癲癇、中毒、高熱驚厥和顱腦外傷等。3.抗驚厥治療：本病常導致腦水腫或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等不良后果，所以，應選用作用強、顯效時間快、容易透過血腦屏障的止驚藥物。苯甲二氮卓(安定)：治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。安定一次劑量為0.30.5mg/kg，在心電呼吸監(jiān)護下可用到

8、1mg/kg。靜脈注射速度以每分鐘1mg較安全。每次劑量一般不超過10mg為宜。若抽搐不理想，15分鐘后可重復一次。每日總量不宜超過40mg?？稍谧⑸浒捕ê蠹纯探o予止驚作用時間較長的苯巴比妥鈉負荷量15-20/肌肉注射，或用其它止驚作用較長的藥物。副作用一般較輕，但嚴重缺氧病人，特別是心臟存在動靜脈分流的病人容易發(fā)生呼吸 抑制。靜脈注射速度不均勻，短時間速度太快，即使正常劑量也可抑制呼吸，應于高度重視。咪唑安定(力月西)：水溶性安定類藥物，能溶解于生理鹽水和葡萄糖水是其最大的優(yōu)點之一。靜脈注射藥物后1.55分鐘腦內(nèi)達有效濃度，控制驚厥作用快，對控制難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)也較理想。最大優(yōu)越性是不容易

9、引起呼吸抑制。 靜脈注射每次0.050.2 mg/kg。因半衰期短，僅約48分鐘，所以在首劑量使用后，應該用維持量0.030.1mg/(kghr)持續(xù)靜滴。也可用苯巴比妥類止驚作用較長的藥物維持治療。氯羥安定：本品為苯甲二氮卓類衍生物，控制全身性發(fā)作的作用較安定強5倍。作用時間較安定長34倍。作用顯效快，靜脈給藥后數(shù)秒鐘即達腦內(nèi)，能有效控制驚厥發(fā)作。每次劑量0.050.1/kg，靜脈注射。一次最大劑量不超過4mg。靜脈注射后15分鐘若驚厥仍發(fā)作，可重復一次。氯硝基安定(氯硝西泮)： 脂溶性抗癲癇藥物，容易透過血腦屏障，靜脈注射后數(shù)分鐘腦內(nèi)濃度達高峰?？刂企@厥作用比安定和硝基安定強510倍。對于

10、驚厥持續(xù)狀態(tài)，靜脈給藥控制抽搐可達 92.3%。部分病例在靜脈注射過程中抽搐停止。本品作用時間較長，半衰期1838小時，具有類似安定樣顯效快，同時兼有苯巴比妥鈉持續(xù)時間長的優(yōu)點。靜脈注射劑量每次0.030.1mg/kg，注射速度小于0.1mg/sec 。靜脈給藥12小時后可肌肉注射0.050.1 mg/kg維持，每日一次。副作用主要有嗜睡、共濟失調(diào)。很少發(fā)生呼吸抑制或低血壓，是一個較安全的抗驚厥藥物。苯巴比妥鈉(魯米那鈉)：靜脈注射本品后3分鐘腦內(nèi)藥物濃度達高峰。維持作用時間較長，半衰期96120小時?？贵@厥持續(xù)狀態(tài)應靜脈給予負荷量515mg/kg，注射速度每分鐘1mg/kg。為了保持1530

11、mg/L的有效血濃度，在負荷量后1224小時應給予維持量5mg/(kg24hr)，持續(xù)靜脈滴入，每日總量不宜超過300mg。臨床常在靜脈注射安定后，再肌肉注射苯巴比妥鈉510mg/kg維持治療。苯巴比妥鈉靜脈注射可抑制呼吸。肌肉注射副作用較少。偶爾可引起重癥多形性紅班。長期口服可導致維生素D缺乏。苯妥因鈉(大侖丁) ：優(yōu)越性是無中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全面抑制，不降低覺醒水平和抑制呼吸，便于觀察病情。特別適用于腦外傷、顱內(nèi)感染等腦部疾病所致驚厥持續(xù)狀態(tài)。靜脈注射顯效時間快，注入藥物36分鐘后腦內(nèi)藥物濃度達高峰，有效血濃度維持1224小時。靜脈給藥負荷量為1520mg/kg，給藥速度小于1mg/(kgmi

12、n)。使用負荷量后1224小時，應給予維持量5mg/(kg24hr),可持續(xù)靜脈滴入，也可分23次給予。本品副作用較輕，一般對人的心臟毒性作用少見，若發(fā)生心率減慢或低血壓時應考慮停藥。硫噴妥鈉：超短時作用的巴比妥類藥物，常用于手術的基礎麻醉。控制驚厥效果佳,主要用于其它藥物無效的難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)。容易抑制呼吸是其最大的副作用。靜脈注射前應做好氣管插管的準備，并應邊觀察呼吸邊緩慢靜脈注射，一旦抽搐停止就即刻停藥。劑量為1020mg/(kg次)，用蒸餾水配成1.252.5%溶液。先給予5mg/kg，以0.5mg/(kgmin)的速度緩慢注射，若不能控制驚厥，再繼續(xù)以同樣速度追加劑量。利多卡因(塞

13、羅卡因)：靜脈注射此藥后起作用快。劑量每次12mg/kg，注射速度不宜過快。若一次控制抽搐不理想，515分鐘可靜脈重復一次，一般可重復3次。力多卡因靜脈注射后會很快失去作用,常在靜脈注射后即刻給予3040ug/(kg.min)維持滴入維持治療。長期治療應改用其它抗驚厥藥物。副作用主要為靜脈速度太快容易引起血壓下降和傳導阻滯.使用此藥應監(jiān)測心臟功能.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)雖一般不危及生命，但也可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，同樣應及時控制發(fā)作。復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯巴比妥鈉、苯妥英鈉、苯二氮卓類藥物治療。典型失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈注射苯二氮卓類藥物、丙戊酸鈉治療。不典型失神持續(xù)狀態(tài)

14、藥物治療比較困難，苯二氮卓類藥物療效欠佳，且可能促發(fā)Lonnox-Gaustaut綜合征的強直性發(fā)作；丙戊酸鈉可能有效；可選用拉莫三嗪。4.脫水劑的應用：驚厥持續(xù)狀態(tài)常導致腦細胞不可逆損害，或者在腦部原發(fā)病的基礎上加重腦水腫。應用脫水劑可以有效地控制抽搐，也可以緩解腦水腫，有利于病因治療。使用脫水劑時間的長短，應根據(jù)病因選擇。通常對腦部病變的病兒，宜長時間應用；對電解質(zhì)紊亂等，可以短時間使用數(shù)次。甘露醇 ：不要長時間每4小時給藥，不能讓血漿滲透壓大于320mmol/L。同時還應注意電解質(zhì)紊亂。目前，一般主張甘露醇劑量為0.51.5克/(kg次) q8h或q6h。甘油：不容易導致高滲血癥。但此藥

15、含鈉量較高，相當于生理鹽水的含量，所以，容易引起高鈉性電解質(zhì)紊亂。此外，靜脈注射甘油速度太快，可引起急性溶血。通常以靜脈12小時滴入效果較好。常用劑量每次0.51.5克/kg，每日24次。5.腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于顱內(nèi)病變引起的驚厥持續(xù)狀態(tài)。作用機理有非特異性的細胞膜穩(wěn)定和非特異性抗炎、解毒作用。并且具有保護和修復血腦屏障的功能，對血管源性腦水腫更為重要。臨床使用糖皮質(zhì)激素應權衡利弊，不可盲目使用。甲基強的松龍：中效糖皮質(zhì)類固醇，顯效作用較快。常用劑量12mg/(kg d),分2次靜脈注射或靜脈滴入。地塞米松：長效糖皮質(zhì)類固醇，用藥后約4小時發(fā)揮作用，顯效時間較慢，但不容易引起水鈉潴留。常用

16、劑量0.51mg/(kgd)，分12次靜脈注射或靜脈滴入。6.長期抗驚厥對于驚厥持續(xù)狀態(tài)病兒，不論原來是否有癲癇病史，在本次發(fā)作后都應口服(或肌注)抗驚厥作用時間較長的藥物如苯巴比妥。在原發(fā)病(如感染、高熱)尚未完全消退之前，用量稍大些，數(shù)日后改用維持量，即35mg/(kg .d)，可以避免近期內(nèi)驚厥復發(fā)。抗驚厥藥物的維持量應該使用多長時間，要根據(jù)原發(fā)病因來決定。若病因是高熱驚厥或是電解質(zhì)紊亂，則在發(fā)作控制以后，可短時應用抗驚厥藥物維持數(shù)次，病因去除后就可停藥；病因是顱內(nèi)感染，抗驚厥藥物療程要稍長些，根據(jù)臨床癥狀、腦電圖恢復情況，可以使用數(shù)周至12年不等；若本次發(fā)作的病兒原來有癲癇病史，或者腦電圖證實為首發(fā)癲癇病者，都應長期抗癲癇治療。應按癲癇病長期規(guī)律服藥24年，再逐漸減量和停藥；若由急性顱腦外傷引起的驚厥持續(xù)狀態(tài)，在控制發(fā)作的基礎上，去除病因后，一般不必長期給藥，但發(fā)生繼發(fā)性癲癇，就應長期治療。 【醫(yī)患溝通】1.長程驚厥易致多器官、多臟器損害，甚至衰竭，嚴重可致死亡；2.長時間