1、,Word 版，可自由編輯！】通過開展醫院管理年活動，醫療質量萬里行活動，創建百姓放心示范醫院活動，創建平安醫院活動等，對改進醫療護理質量，規范醫療行為，提高醫療質量、保障醫療安全發揮了重要作用，結合醫院實際，根據2010 年全國衛生工作會議精神及衛生部關于印發的通知（衛醫政發2010 44 號）等有關要求，制定本方案。一、指導思想貫徹落實中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見和2010年全國衛生工作會議精神，堅持以科學發展觀為指導，以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題，通過開展“醫療質量萬里行”活動，持續改進醫療質量，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目

2、標，促進社會主義和諧社會建設，使人民群眾切實感受到加強醫院管理帶來的實際效果，努力讓群眾看好病，切實維護群眾的健康權益。二、組織架構成立中日友好醫院2010 年醫院“醫療質量萬里行”活動領導小組。領導小組組長由院長、黨委書記擔任，常務副組長由分管醫療工作的副院長擔任，副組長由其他院領導擔任。領導小組下設辦公室，辦公室掛靠在院辦，辦公室主任由院辦主任擔任，副主任由醫務處、黨委辦公室、護理部、質量監督管理辦公室、醫療保險與發展辦公室、后勤處、安保處等部門負責人擔任；辦公室成員由各職能部門相關人員組成。三、活動主題“持續改進質量，保障醫療安全”四、活動內容及重點要求“醫療質量萬里行”活動重在制度建設

3、和宣傳教育，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；加大對質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。（醫務處、護理部、質量監管辦、醫患辦、安保處等）加大公眾就醫知識宣傳教育力度。充分利用科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，

4、采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。（醫務處門診辦、醫療保險與發展辦）圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體宣傳我院的先進做法和經驗，協調主要媒體開展采訪報道，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。嚴格按上級衛生行政管理部門的要求，打擊利用我院的名義開展虛假醫療宣傳等行為，維護我院的品牌聲譽。（醫療保險與發展辦）（二）進一步加強醫療機構管理，強化服務意識，改善醫療服

5、務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。落實我院制定的“志愿服務在醫院”活動的若干建議，積極探索適合我院特點的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。（ 團委、黨辦、醫務處門診辦）貫徹落實我院關于印發 2010 年中日友好醫院改善醫療服務管理、方便群眾看病就醫的實施細則的通知（友辦201018 號）要求，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。（質量監管辦、醫務處、護理部等）（三

6、） 貫徹落實 醫療質量控制中心管理辦法（試行） （衛醫政發 200951 號），加強醫療質量管理與控制。積極配合質控中心的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。（醫務處 ）安排專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。（醫務處 ）繼續做好臨床路徑試點工作，目前我院已在12 個臨床專業組開展了13個病種的臨床路徑試點工作；制定臨床路徑工作例會制度，每周召開一次臨床路徑工作例會；繼續完善第一批臨床路徑病種管理工作（醫師篇、護理篇、患者篇）等。（臨床路徑管理委員會）按要求做

7、好心血管介入診療和血液凈化病例信息登記工作。（醫務處 ）（四）醫療機構要嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，做到人人知曉，落實到位。（醫務處 ）貫徹落實病歷書寫基本規范，規范病歷書寫行為，分批次組織臨床醫師進行2010 版病歷書寫基本規范，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。（醫務處 ）貫徹落實電子病歷基本規范，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。（醫務處、信息中心）按照急診科建設與管理指南（試行）、重癥醫學科建設與管理指南

8、（試行）等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。（醫務處 ）按照醫療機構血液透析室基本標準，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。（醫務處 ）充分利用網絡、院報、醫院公告欄等途徑全面推行醫院院務公開制度，重大醫療技術決策充分發揮院專家咨詢委員會、學術委員會的作用，涉及職工切身利益的決策要充分發揮職代會的作用。逐步完善院領導接待日制度、建立院領導信箱，建立暢通的溝通渠道，不斷推動內部民主管理決策。（院辦、醫務處、科研處、醫療保險與發展辦、工會等）（五）進一

9、步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。修訂完善護理部各項規章制度及醫院護理常規，定期征求各科室對制度落實的意見，不斷對制度進行修訂與完善；進一步規范、修訂護理質控標準及細則，完善護理缺陷安全管理流程，落實各級護理、危重患者基礎護理到位率；不斷完善護理部、科護士長、護士長三級管理細則，整理、編制科護士長工作手冊及護士長護理質量檢查記錄本；建立各委員會并制定相關制度。（護理部）建立護士崗位責任制，在模式病房實施相對固定小組責任制護理，制定并落實責任護士崗位職責及工作流程，并推動各級各類護理人員崗位質量考核。（ 護理部、質量監管辦）維護護士合法權益，堅持合同制護士與編制護士同工同

10、酬。（人事處、護理部 ）根據綜合醫院分級護理指導原則（試行）和住院患者基礎護理服務項目（試行）等文件的要求，細化分級護理服務內涵及服務項目，將住院患者基礎護理服務項目進行公示。（護理部 ）通過醫院切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，加強護理人員調配和護理設施的配備，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。（護理部、人事處、后勤處）扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，實施責任制護理，彈性人力調配，明確崗位職責及流程，基礎護理到位，簡化護理書寫，采取表格化護理文書，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。（護理部 ）總結模式病房經驗，評價效果，對

11、好的經驗與做法在全院加以宣傳和推廣，建立長效機制，各方面條件成熟的情況下，在全院60%的病房開展“優質護理服務示范工程”活動。（ 護理部 ）（六）貫徹落實醫療技術臨床應用管理辦法，繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施醫療技術臨床應用管理辦法、心血管介入診療技術管理規范、婦科內鏡診療技術管理規范等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立我院醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。（ 醫務處 ）做好第一類醫療技術審核工作，并嚴格管理。做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作。（醫務處 ）不斷完善我院手術分級管理制度

12、，細化實施細則和管理辦法，按照分級標準，做好手術醫師的專業技術能力審核定級工作。（醫務處 ）嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。（醫務處 ）進一步完善醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。（醫務處 ）（七）貫徹實施中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法、醫療機構藥事管理暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、關于加強全國合理用藥監測工作的通知、中國國家處方集和衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發2009 38 號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥

13、。重點要求：充分發揮藥事管理委員會的作用，完善相關工作與管理制度并認真落實。（ 醫務處 ）根據衛生部制定的醫院處方點評管理規范（試行） （衛醫管發 201028 號），制定我院處方點評管理制度（暫行），認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。（醫務處 ）按照抗菌藥物臨床應用指導原則的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。（醫務處 ）以嚴格控制I 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床

14、應用和細菌耐藥預警機制。（醫務處 ）認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。（醫務處 ）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強管理。（醫務處 ）建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。（醫務處 ）（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。繼續推進與落實“病人安全目標”。（ 醫務處、護理部、醫患關系辦）嚴格執行 手術安全核查制度， 認真做好手術安全核查工作。（ 醫務處 ）嚴格落實醫院工作制度、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血

15、技術規范和醫院手術部（室）管理規范（試行）等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。（ 醫務處 ）（九）貫徹落實醫院感染管理辦法和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。進一步完善醫院感染管理組織，充分發揮醫院感染管理委員的作用，職責明確，制定并落實相關規章制度。（醫務處 ）積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。（醫務處 ）嚴格執行醫院手術部（室）管理規范（試行）等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥醫學科、新生兒病房、消毒供應室等重點部門

16、的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節符合醫院感染防控規范。（醫務處、感染辦）嚴格執行醫療機構血液透析室管理規范，加強血液透析室管理。（ 醫務處 ）開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。（ 醫務處、感染辦）（十）根據病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫療機構臨床實驗室管理辦法等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。（ 科研處 ）（

17、十一）貫徹執行中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規范、衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知和縣級血庫人員應知應會一百問答，以加強臨床用血管理為重點，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：遵守中華人民共和國獻血法相關規定，嚴禁非法采集血液。（醫務處）充分發揮臨床輸血管理委員會的作用，明確職責，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。（醫務處 ）醫務人員根據醫療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規范和指南，科學合理使用血液。（醫務處 ）臨床科室應根據醫療機構臨

18、床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規范和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估。（醫務處 ）醫療機構應為輸血科（血庫）配備合理的技術人員、設備設施，輸血科（血庫）應建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。（醫務處 ）醫療機構應建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。（醫務處 ）（十二）建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導

19、、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。（后勤處、安保處）加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。（后勤處）確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。（安保處）加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。（安保處、后勤處）加強對放射科、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。（安保處、后勤處、醫務處、科研處）（十三）根據衛生部醫政司的要求繼續開展全國采供血機構

20、血液安全專項督導檢查活動。（十四）根據衛生部醫政司的方案繼續開展全國三級綜合醫院病歷質量評比活動。（十五）根據衛生部醫政司的方案開展全國三級綜合醫院優質服務先進單位評比活動。（十六）根據衛生部監督局的方案開展全國醫療機構放射診療工作督導檢查。五、組織實施（一）動員部署（2010年5月6月）成立醫院 “醫療質量萬里行”活動組織機構。組織活動領導小組成員認真學習、深刻領會 衛生部關于印發的通知文件精神和2010年全國醫政工作會議精神。組織相關部門，圍繞開展“醫療質量萬里行”活動方案的各項工作要求，制定我院2010 年“醫療質量萬里行”活動方案。召開醫院2010 年“醫療質量萬里行”活動動員大會。下

21、發醫院2010 年“醫療質量萬里行”活動方案，并組織學習。以處、科室為單位，根據醫院2010 年“醫療質量萬里行”活動方案活動原則和活動內容，制定各部門醫療質量萬里行活動實施方案和工作措施，并組織實施。（二）組織實施（2010年6月2011年3月）組織、督促各處、科室嚴格按照文件精神和具體實施方案的要求，明確目標，找準問題，制定措施，以查促改，狠抓落實。定期編制“醫療質量萬里行”活動工作簡報，加大宣傳力度，提高每個職工參與的積極性與主動性。組織黨員、團員青年及全院職工，圍繞 “醫療質量萬里行”活動的主題，舉辦服務競賽和各類征文、演講比賽等。拓寬社會監督渠道。采取各種形式，定期征求患者意見，主動

22、接受人民群眾監督，不斷改進醫院工作。（三）總結提高階段（2011 年 4 月）召開 2010 年 “醫療質量萬里行”活動工作研討會和經驗交流會。交流加強醫院制度建設，提高醫療護理服務質量的有效措施，表揚和宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。認真總結醫院2010 年“醫療質量萬里行”活動的成效及經驗。召開醫院“醫療質量萬里行”總結會議。召開院內情況通報會，將成熟的活動經驗納入醫院管理體系，進一步完善醫院科學管理的長效工作機制。六、工作要求（一）提高認識、杜絕松懈情緒。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫院的聲譽和影響。開展 “醫療質量萬里行”活動，是醫院