1、規(guī)范化疼痛處理(Good Pain Management GPM )疼痛的定義?疼痛：是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在 的組織損傷，疼痛是一種主觀(guān)的感受。?總疼痛：包括各種對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛的總稱(chēng)，如軀體 的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸因素。疼痛機(jī)理：疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的 一種生理防御機(jī)制。疼痛感受疼痛中樞皮膚、內(nèi)臟脊髓肌肉、關(guān)節(jié)丘腦大腦有害刺激局部組織損傷機(jī)械損傷釋放PG、K溫度變化5-HT緩激肽、組化學(xué)因素織胺等降低疼痛域值物質(zhì)7疼痛刺激使感覺(jué)末梢神經(jīng)興奮釋放興奮性遞質(zhì)（可能是 P物質(zhì)），該遞 質(zhì)與接受神經(jīng)元受體結(jié)合，

2、將痛覺(jué)傳入腦內(nèi)。感覺(jué)神經(jīng)元末梢上存在阿 片受體，含腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)末梢釋放P物質(zhì)， 從而防止痛覺(jué)傳入腦內(nèi) 疼痛的原因?!區(qū)體因素由癌癥本身引起（壓迫、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移） 與癌癥治療有關(guān)（手術(shù)、放療、化療） 與癌癥相關(guān)（衰弱、便秘、褥瘡） 與癌癥無(wú)關(guān)（骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末 梢神經(jīng)炎）恐懼泄會(huì)一心理因素焦慮憤怒癌癥及疼痛流行病學(xué)年新發(fā)癌癥人數(shù)年癌癥死亡人數(shù)全球1000 萬(wàn)600萬(wàn)中國(guó)180萬(wàn)140萬(wàn)遭受疼痛折磨人數(shù)500萬(wàn) 100萬(wàn)國(guó)際禁毒公約宗旨麻醉藥具有良好的鎮(zhèn)痛藥效。但如使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)性，甚 至構(gòu)成社會(huì)公害。1961年的國(guó)際禁毒公約的兩個(gè)宗旨：.禁止非法種植、生長(zhǎng)、販賣(mài)

3、、濫用毒品.確保麻醉藥的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要 疼痛的評(píng)估熙痛的評(píng)估是控制疼痛最關(guān)鍵的一步，通過(guò)評(píng)估可以了解疼痛的原因， 部位、程度性質(zhì)以及減輕或加重的因素。在了解病史的同時(shí)還要觀(guān)察病 人的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)。疼痛治療開(kāi)始后，要反復(fù)評(píng)估，目的在于觀(guān) 察治療療效，調(diào)整劑量。展痛評(píng)估的原則：相信病人的主訴詢(xún)集全面、詳細(xì)的疼痛病史主要病人的精神狀態(tài)仔細(xì)的體格檢查 評(píng)估疼痛的程度 疼痛評(píng)估法柱訴評(píng)彳法（VRS）0級(jí)無(wú)痛1級(jí)（輕）可忍受，睡眠不受影響2級(jí)（中）疼痛不能忍受，需服止痛劑3級(jí)（重）疼痛不能忍受，需服止痛劑，睡 眠受到嚴(yán)重干擾?目測(cè)模法（VAS）劃一條10cm長(zhǎng)橫線(xiàn)，一端無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛

4、改字分級(jí)法（NRS）用010代表不同程度的疼痛 近年在我國(guó)上市的麻醉性藥品佛二階梯 泰諾因（可待因+撲熱西痛）路蓋克（二氫可待因+撲熱西痛）曲馬多（片劑、針劑）曲馬多緩釋片佛三階梯 美施康定（硫酸嗎啡控釋片）路蓋（硫酸嗎啡緩釋片）菲康（硫酸嗎啡緩釋微丸）硫酸嗎啡普通片鹽酸二氫埃托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）疼痛的治療三階梯治療原則 三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度, 一律從一階梯開(kāi)始用藥。誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。誤區(qū)五

5、：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類(lèi)藥物輕易不要用，即便使用也要有限度。誤區(qū)八：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不符合醫(yī)德。誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好 利用VAS充分控制癌痛方式：往動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的疼痛情況；硼范地使用VAS給病人評(píng)估疼痛；機(jī)是中、重度疼痛的患者，根據(jù)病人的情況選擇理想的鎮(zhèn)痛藥物7a意正確的使用方法、劑量和不良反應(yīng)的正確處理，使患者達(dá)到充分鎮(zhèn) 痛狀態(tài)；粽合考慮患者的軀體、生理、家庭等因素，全面提高患者的生活質(zhì)量。按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強(qiáng)選擇止痛藥物非阿片藥物士輔助藥如疼痛持續(xù)或加重弱阿片藥物士

6、輔助藥如疼痛持續(xù)或加重強(qiáng)阿片藥物士輔助藥疼痛緩解?口服給藥： 方便、經(jīng)濟(jì)、可免除創(chuàng)傷性給藥的不適，又能增加病人的獨(dú)立性。口服給藥吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性。飯時(shí)給藥：7t體化給藥：對(duì)嗎啡藥品的敏感性個(gè)體差異大，所以，嗎啡類(lèi)藥沒(méi)有 標(biāo)準(zhǔn)劑量。7a意具體細(xì)節(jié)：注意監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察其副反應(yīng)。?非阿片止痛藥藥物主要副反應(yīng)阿司匹林 撲熱西痛 消炎痛 布洛芬弱阿片類(lèi)藥物藥物河待因7M可酮?強(qiáng)阿片藥物藥物泗啡篌散痛猱替咤7K嗎啡亡氫嗎啡酮輔助藥藥物咨慮平預(yù)定7雖的松碰塞米松影響疼痛充分治療的原因過(guò)敏、胃腸道刺激、血小板減少肝、腎毒性胃腸道刺激胃腸道刺激、血小板減少主要副作用便秘、嘔吐、頭痛便秘、嘔吐

7、主要副作用便秘、嘔吐便秘、嘔吐眩暈、直立性低血壓、便秘、嘔吐煩躁、幻覺(jué)便秘、嘔吐主要副作用嗜睡、口干、便秘嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)水腫、消化道出血水腫、消化道出血醫(yī)務(wù)人員掌握癌癥疼痛治療的知識(shí)有限，對(duì)疼痛可以完全控制缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)疼痛的估計(jì)不足擔(dān)心藥物的副作用和藥物成癮病人不如實(shí)報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛是不可避免的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)管理不當(dāng)、過(guò)嚴(yán)，不能保證臨床用藥現(xiàn)代疼痛處理的新觀(guān)點(diǎn)：疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀所有的疼痛都是惡性的，從來(lái)就沒(méi)有良性疼痛慢性疼痛需要綜合治療，藥物治療是綜合治療中最主要的部分未來(lái)的疼痛治療更加靶向化，更趨向于基因治療理想的疼痛治療藥物是：量效上控制更好、作用時(shí)間更持久藥物藥物治療

8、癌痛的基本原則-Good Pain Management （規(guī)范化疼痛處理）規(guī)范化疼痛處理（GPM）的核心癌痛治療的重要性等同于癌癥的治療評(píng)估疼痛的強(qiáng)度，依此選擇藥物規(guī)范化使用疼痛的評(píng)估方法，確定起始和滴定劑量正確對(duì)待、及時(shí)有效處理不良反應(yīng)正確運(yùn)用三階梯止痛指導(dǎo)原則對(duì)新型阿片類(lèi)藥物的要求提高治療指數(shù)增強(qiáng)藥效和特異性增加非胃腸道的無(wú)創(chuàng)給藥途經(jīng)不產(chǎn)生有活性的代謝產(chǎn)物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定 嗎啡?價(jià)格不昂貴，容易得到?寸其了解比較深入，有解毒藥納絡(luò)酮?起作用時(shí)間與半衰期相等阿多途徑給藥阿片類(lèi)藥的幾種藥理學(xué)現(xiàn)象在理依賴(lài)：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出 現(xiàn)戒斷綜合征。?t受性：隨

9、著反復(fù)用藥后，其效果下降，作用時(shí)間也縮短，此時(shí)需逐 漸增加或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。?心理依賴(lài)：（精神依賴(lài)、成癮）：一種反應(yīng)心理異常的行為表現(xiàn)，病人不能自控和不擇手段地渴望得到藥品，目的是達(dá)到“欣快感?哌替咤（度冷丁）?乍用維持時(shí)間為2.53.5小時(shí)殛替咤在體內(nèi)代謝成去甲哌替咤，具有中樞毒作用，其止痛效果為哌 替咤的一半，神經(jīng)毒性卻是其 2倍，而半衰期為之10倍。因此，大劑 量重復(fù)使用或連續(xù)使用會(huì)造成去甲哌替咤積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒癥狀，如震 顫、抽搐、肌痙攣等。故只使用短時(shí)的急性疼痛。?芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）k次貼藥持續(xù)時(shí)間近72小時(shí)?寸不能耐受嗎啡類(lèi)藥物病人使用比較方便彼膚吸收良好?胃

10、腸道反應(yīng)較輕（惡心、嘔吐、便秘）?平滑肌作用減輕 美施康定?口服（經(jīng)直腸）給藥?作用時(shí)間長(zhǎng)，12小時(shí)給藥一次?量調(diào)整方便：根據(jù)需要24小時(shí)調(diào)整一次。一般以增加劑量為主，而 不是增加給藥頻率?由于代謝異常，約10%的病人需每8小時(shí)給藥一次洲型：10mg 30mg 60mg劑量滴定強(qiáng)24小時(shí)調(diào)整一次版3050%的劑量增加?當(dāng)突然疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用速效嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)美施康定劑量的1/41/3。?當(dāng)病人用美施康定后達(dá)不到鎮(zhèn)痛，并需要加速效嗎啡時(shí)，應(yīng)考慮增加下一次美施康定的劑量美施康定的副作用?耆睡鷹心、嘔吐準(zhǔn)秘碌潴留閡覺(jué)美施康定與多瑞吉?jiǎng)┝繐Q算12小時(shí)美施康定10 3030 5060 70

11、80 120120以上強(qiáng)阿片藥副作用的預(yù)防和治療 癥狀鷹心、嘔吐準(zhǔn)秘?、便潴留閡覺(jué)其它止痛方法?自控硬膜外麻醉號(hào)申經(jīng)叢阻滯彼療?其它藥物治療多瑞吉（g/h）255075100125以上藥物滅吐靈嗎丁咻酚酗：甕麻油654-2 ?安定便秘發(fā)生機(jī)制：?直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）?作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用?處理辦法：?足夠飲水和纖維素飲食?使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥?使用乳果糖、山梨醇、比沙可咤、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥?便秘是阿片類(lèi)藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低 使用多瑞吉發(fā)生便秘最低芬太尼直接進(jìn)入血液循環(huán)，不經(jīng)過(guò)胃腸道，不作用于胃腸道阿片受體 所以同口服阿片類(lèi)藥物相比，大大減少了便秘的發(fā)生。兩種特殊疼痛的處理.骨轉(zhuǎn)移疼痛.突發(fā)性疼痛.骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約 60- 84%晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá) 85%。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛 治療才能真正解決這類(lèi)疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、 神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性 因子增多導(dǎo)致骨痛。阿片類(lèi)藥物與非爸體類(lèi)抗炎藥合