1、尿崩癥及其治療第1頁，共30頁。掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則熟悉和了解病因及發(fā)病機(jī)制講授目的和要求第2頁，共30頁。講授主要內(nèi)容定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第3頁，共30頁。 尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征 定 義第4頁，共30頁。滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖第5頁，共30頁。 ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視

2、上核(AVP)、 室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用 ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP 視上垂體前葉腦神經(jīng)元 AVP第6頁，共30頁。1)滲透壓調(diào)節(jié)： 下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)第7頁，共30頁。 3)

3、神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值第8頁，共30頁。血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓第9頁，共30頁。一、繼發(fā)性尿崩癥 任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10% 病因與發(fā)病機(jī)制第10頁，共30頁。 二、 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不

4、到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體 三、 遺傳性尿崩癥 家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞 第11頁，共30頁。 四、 按照發(fā)病機(jī)制分類: 1 中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙 3 妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn) 常見妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高, 與AVP降解增加有關(guān) 第12頁，共30頁。出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見

5、，伴有生長發(fā)育遲緩；水劑加壓素: 5 10U, 作用時(shí)間3 6h;手術(shù)時(shí)使用尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征視上垂體前葉腦神經(jīng)元DI = diabetes insipidus(尿崩癥)禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓二、 特發(fā)性尿崩癥左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器2) BP下降20mmHg以上其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎熟悉和了解病因及發(fā)病機(jī)

6、制長效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.1尿崩癥的診斷、鑒別診斷和治療？酰氨脒嗪(卡馬西平) 0.四、 按照發(fā)病機(jī)制分類:尿滲壓 女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量 4L/d (可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中樞性尿崩癥臨床表現(xiàn)第14頁，共30頁。 正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲800mOsm/kgH2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁，共30頁。禁水方法禁水時(shí)間812h

7、不等，視每日尿量多少而定試驗(yàn)前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時(shí),試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測血滲壓第16頁，共30頁。12h夜尿750ml圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥禁飲后達(dá)6001000mOsm/kgH2O(平均800)顯著多尿, 加壓素不適當(dāng)增加,慢性腎臟疾病：有腎小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕12h夜尿750ml暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)四、 按照發(fā)病機(jī)制分類:正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲800mOsm/kgH2O;尿

8、崩癥的表現(xiàn)相反掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則晝尿：夜尿 = 34:1三、繼發(fā)性尿崩癥 病因治療家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放)酰氨脒嗪(卡馬西平) 0.1) 體重減少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 體位性低血壓4) 連續(xù)2次尿滲壓上升 1.020 血滲壓無明顯變化 尿滲壓 800mOsm/kgH2O結(jié)果判斷第18頁，共30頁。尿崩癥患者禁水后尿量不減少, 尿比重 1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大; 尿滲壓 1.015，但是 1.020 尿滲壓 血滲壓第20頁，共30頁。圖示

9、:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥DI = diabetes insipidus(尿崩癥) 部分性正常人 精神性多飲完全性中樞性 腎性尿崩癥加壓素試驗(yàn)第21頁，共30頁。方法: 在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結(jié)果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升9%以上2.禁水-加壓素試驗(yàn)第22頁，共30頁。第23頁，共30頁。1) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿滲透壓血滲透壓 (尿滲壓:150mmol/L)5) 血漿AVP下降6) 禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓

10、、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁，共30頁。1. 精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常 2. 腎性尿崩癥: 家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3. 慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷第25頁，共30頁。 病因: 腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦 1 . 暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù) 2 .持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥 3. 三相性尿崩癥(垂體損傷)： 急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)45天。原因

11、 為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放) 中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約57天。此時(shí) AVP溢出損傷神經(jīng)元 持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn)第26頁，共30頁。圖示: 垂體柄損傷時(shí)三相性變化外傷后立即出現(xiàn)尿崩癥持續(xù)710天,顯著多尿, 加壓素不適當(dāng)增加,低鈉以及需要禁水。10天后, 尿崩癥消失第27頁，共30頁。 一、激素替代治療： 1. 水劑加壓素: 5 10U, 作用時(shí)間3 6h;手術(shù)時(shí)使用 2 .長效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.10.2ml開始, 使用 量以尿量 2500ml為宜 3. DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物, 鼻噴 吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名 彌凝) 給藥治 療第28頁，共30頁。二、非激素類抗利尿劑: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g qd, 刺激垂體釋放AVP加強(qiáng)AVP對腎