1、結腸直腸損傷【概述】結腸直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外 及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見。發生率在腹部內臟傷中次 于小腸、脾臟、肝臟、腎臟損傷而居第 5位。結腸、直腸傷的危險 性在于傷后腸內容物流入腹腔引起嚴重的細菌性腹膜炎，時間較久 或腸內容較多者會發生中毒性休克。【診斷】.外傷史有腹部或其他附近部位遭受外傷病史或有腸鏡檢查 病史，傷后出現腹部疼痛或其他不適癥狀。.臨床表現腹痛與嘔吐：結、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內糞便溢入腹 腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之擴散至全腹部而 成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位 疼

2、痛最明顯。腸鳴音減弱甚至消失。直腸指檢：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套 上并有血跡，結腸損傷僅少數有血跡。.血常規檢查 白細胞計數及中性粒細胞增多。.X線照片 對閉合性損傷，病人情況允許立位照片時，大都 可發現膈下游離氣體。.B超、CT MRI有以上檢查不能明確診斷，可選擇性地用其 中任何一二項檢查以助診斷?！局委煷胧浚ㄒ唬┮黄诳p合修補穿孔或腸切除吻合術隨著抗生素、手術、圍手術期處理，全靜脈營養的進步，結 腸、直腸創傷處理近年國內外均有向一期手術方面的改變。優點是 一期縫合住院時間短、治愈時間縮短，一次完成治療，避免了人工 肛門給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術的痛苦。.適

3、應證 受傷距手術時間在6h以內；糞便外溢少，污染 腹腔較輕；單一結、直腸傷，無合并其他內臟傷或合并傷不重； 病人全身情況較好；年輕；右半結腸損傷；平時創傷或戰 時戰線穩定。傷員手術后能留在手術單位觀察 1周以上者。.手術方法穿孔縫合修補術：適于游離腸段如橫結腸、降結腸穿孔；在 固定的升、降結腸穿孔縫合修補之前，必須充分游離該段結腸，必 要時斷肝結腸韌帶或脾結腸韌帶，并切開同側側腹膜，檢查穿孔前 后壁。穿孔部先作全層縫合，再作漿肌層縫合。結腸切除對端吻合術：適于結腸近距離內多個穿孔或完全橫 斷傷，大塊毀損傷，在清創后，斷端修剪整齊后行端對端吻合術， 第一層作全層連續縫合，再作漿肌層間斷縫合。右半

4、結腸切除、回腸末端與橫結腸吻合術：適于升結腸、盲 腸嚴重毀損傷。切開右側側腹膜，將盲腸上升結腸游離，切斷肝結腸韌帶，切除右半結腸與回腸末端，作回腸與橫結腸對端吻合術。第一層作全層連續縫合，第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。3,并發癥的防治結、直腸損傷行手術治療后最常見的并發癥 為吻合口裂漏。原因：結腸本身血循環差、壁薄，腸腔內含有大量細菌和很 多糞便，如術后結腸脹氣，吻合口張力大，縫合不夠細致，就容易 發生吻合口裂漏。診斷：一期縫（吻）合后，如術后 10天內突然發生腹痛、嘔 吐、有腹膜刺激征、脈快、體溫升高、血壓下降，腸鳴音減弱或腹 內引流物內有糞便樣物溢出，白細胞增高，超聲檢查有腹內積液， 即可確

5、診。治療：再次手術。進腹后用大量等滲鹽水清洗腹腔，將縫 （吻）合處結腸處置，將一期縫（吻）合改二期手術，腹內置雙套 管引流，術后持續負壓吸引。（二）分期手術在第一次世界大戰時，因當時手術技術操作受限，抗感染藥缺 少，圍手術期處理欠妥，當時大腸傷用一期縫（吻）合方式進行， 死亡率55%- 60%第二次世界大戰改為分二期手術，死亡率降至 35%在美軍侵朝戰爭中，分期手術死亡率降至 15%故分期手術沿 用至今仍為許多外科醫師所推薦。1,適應證受傷距手術時間超過6h;腹腔內糞便污染較重；合并全 身多發性傷或腹內多器官傷；病人全身情況較差，不能耐受較長 時間手術；年紀較大；左半結腸損傷；戰時大量傷員，處

6、理 后不能留治在該救護站繼續留治觀察一周以上者。2.手術方法結腸外置術：適于結腸的游離部分如橫結腸、乙狀結腸多處 破裂傷。探查后另作切口將損傷腸裨提于腹壁外，并在其系膜血管 弓下戳一小孔，用腸線玻璃管作為支撐管，將損傷腸裨固定于腹壁 外，以防回縮入腹腔。損傷腸裨縫合加近端外置術：適于升、降結腸和直腸等固定 腸裨損傷。術中必須切開其旁的側腹膜，損傷腸裨游離，創口清 創，探查有無多個穿孔后，將傷口一期雙層縫合后放入原位，再在 其近端游離結腸作造口術。如直腸傷縫合后取乙狀結腸造口，降結 腸傷縫合后作橫結腸造口。以達到糞流改道，促使傷處愈合。縫合加外置術：在游離的結腸裨如橫結腸、乙狀結腸傷、將 損傷腸

7、裨傷口清創、縫合后外置于腹壁外，術后可從腹壁外觀察到 傷口愈合情況，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除 縫線，則仍為一腸裨式造口術，待二期還納。直腸損傷縫合加乙狀結腸造口術：直腸損傷多數為腹膜外直 腸傷，應作直腸損傷處清創、傷口縫合，其近端乙狀結腸造口以使 糞流改道。乙狀結腸造口遠端用生理鹽水充分清洗，并放入甲硝噪溶液，舐骨前直腸后放置煙卷引流（圖 22-3）。術后34天拔出引 流。傷口愈合后4周再作二期手術，將外置乙狀結腸切除后吻合。3,結腸造口或外置術后并發癥造口近端扭轉：因造口處結腸方位放的不恰當，發生扭轉，術后糞便排出困難引起梗阻。預防：手術中必須將結腸帶置于腹 壁側；造口

8、的結腸裨必須充分游離，外置應無張力。處理：輕度 扭轉，可用手指擴張后在造口處放一粗軟橡皮管于近端支撐使其排 出糞便；嚴重扭轉致血循環障礙，發生結腸壞死或腹膜炎者應即再 次手術重作造口。造口回縮：原因：造口或處置的結腸上下端游離不夠充分；造口在皮膚外短于3cm造口外露雖然較長，但血循環 差，術后發生壞死回縮；造口與腹壁各層縫合固定不牢，縫線脫 落；用腸裨式造口，結腸尚未與周圍形成粘連即拔除了支撐的玻 璃棒致造口退縮。治療：輕度回縮，周圍已形成粘連，糞便可能會 污染傷口，先可觀察，如回縮到腹腔內引起腹膜炎，應緊急手術， 切除壞死腸裨后在近端活動段結腸上另作造口。造口旁小腸脫出：造口處如周圍肌肉分離

9、過多，結腸未能與 腹膜，腹外斜肌腱膜逐層嚴密縫合，術后腸功能恢復后，小腸不規 則蠕動有時會從造口旁脫出，此種多見于乙狀結腸外置或造口。發 生后應立即將小腸還納于腹腔，重新縫合固定結腸。乙狀結腸內疝：如乙狀結腸外置或造口時，未將乙狀結腸與 其旁的壁層腹膜縫合固定，遺留一腔隙，術后小腸蠕動恢復后，小 腸從乙狀結腸外側間隙脫入盆腔引起內疝，甚至會發生腸梗阻或絞 窄性腸壞死。明確診斷后應盡快手術將小腸復位，小腸如嵌頓壞死 者行腸切除吻合術，術中應縫補結腸旁間隙，防止再次形成內疝。造口粘膜脫出：原因：造口的結腸露于腹壁外過長；造 口處狹窄，術后部分梗阻，或術后有便秘以致常要用力排便，時間 久后即發生粘膜

10、松弛脫出，少數脫出長達 10cm以上。這種并發癥是 逐漸發生的，久后傷員已成習慣，可在便后用手自行還納。造口狹窄：原因：造口處皮膚或腱膜開口過小；造口旁 切口感染愈合后瘢痕收縮狹窄；造口術后忽視了定時手指擴肛。 如為輕度狹窄，糞便尚可流出，盡早作二期手術閉合造口，如狹窄 引起梗阻，則需手術切開造口處結腸及周圍瘢痕組織，擴大造口。切口感染及切口裂開：結腸傷多有腹腔污染，手術后切口感 染率都較高，如手術距受傷時間較長，造口或外置結腸方法不當， 特別是在剖腹探查的切口上造口或外置，手術后糞便流入切口后， 更易發生切口感染，一旦感染易發生全層裂開，小腸外露，增加后 期處理的困難甚至威脅生命。預防：造口

11、或外置結腸時不要放在原 切口上應另作切口，手術完在關腹前用大量等滲鹽水沖洗腹腔，并 放置抗生素溶液。已發生全腹壁切口裂開，糞便流入腹腔，必須及 時手術，在原造口近端另作造口使糞流改道，不再污染切口與腹 腔。4.結腸造口閉合術閉合條件：結腸造口閉合時間早晚，取決于：傷員的全身 情況是否恢復；局部炎癥有無控制，如局部有感染，應延遲到感 染控制后進行；造口遠端的結腸縫（吻）合口肯定愈合；腹部 多臟器損傷時，其他傷部都已痊愈； X線領灌腸確知遠端通暢； 閉合前作好腸道的消毒準備。閉合時機：一般造口后46周，但如傷員全身情況未恢復或 腹腔傷口感染未愈可延期進行。閉合方法：取決于造口或外置的部位與方法，主

12、要目的的是 恢復腸道正常的連續性和功能。將原造口處結腸及其周圍組織切 除，游離造口上下端結腸，在完全無張力情況下作端對端吻合，在 吻合口附近置雙套管引流，術后持續吸引。然后縫合腹壁各層組 織，并嚴密觀察，每天擴肛一次，防止吻合口痿。必須指出，此手 術死亡率為0.51%因而也不要認為手術無危險。閉合術并發癥：常見有吻合口裂漏，發生原因為閉合手術時 兩斷端游離不充分，吻合口張力較大；或吻合口血循環不良，加上 術后結腸如脹氣，因而發生吻合口裂開，吻合口痿致腹膜炎。此時 應即時確診，手術引流，并重作造口。其次為切口感染，多因術前全身、局部及腸道準備不充分，細 菌污染，全身情況差，致切口感染，切口裂開。積極對癥治療，多 可痊愈。【病因學】.鈍性傷 腹部遭受重物撞擊，如工傷、車禍、墜落、摔跌、 毆斗、拳擊等鈍性暴力打擊，大腸位于后腹壁與前腹撞擊力之間， 致使腸壁受傷，穿孔或斷裂。.刀刺傷 戰時見于刺刀傷，平時多見于毆斗、兇殺、搶劫等 治安事故。.火器傷 戰時彈片、槍彈傷，常有合并小腸或腹腔、全身其 他器官損傷。.醫源性損傷乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查致結腸穿孔，目 前并不罕見。筆者所統計的468例腹部傷有3例為纖維結腸鏡致結 腸損傷?！九R床表現】.挫傷（血腫）.撕裂傷未穿孔（非全層或漿膜撕裂）；穿孔（全層