1、附錄：施工階段監理工作的基本表式A 類表（承包單位用表）A1 工程開工 / 復工報審表A2 施工組織設計（方案）報審表A3 分包單位資格報審表A4 報驗申請表A5 工程款支付申請表A6 監理工程師通知回復單A7 工程臨時延期申請表A8 費用索賠申請表A9 工程材料 /構配件/ 設備報審表A10 工程竣工報驗單A11 施工進度計劃報審表A12 施工試驗報告B 類表（監理單位用表）B1 監理工程師通知單B2 工程暫停令B3 工程款支付證書B4 工程臨時延期審批表B5 工程最終延期審批表B6 費用索賠審批表C 類表（各方通用表）C1 監理工作聯系單C2 工程變更單D 類表（安全監理用表）D1 安監表

2、 1 施工機械、安全設施驗收核查表D2 安監表 2 專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底及驗收情況檢查匯總表D3 安監表 3 安全監理工作月報表A1工程開工 / 復工報審表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致： 六安市建工建設監理有限公司 （監理單位）我方承建的 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 工程，已完成了 以下各項工作，具備了開工 /復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工 / 復工 指令。附： 1、 開工報告2 、（證明文件） 承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 4 月 8 日審查意見：項目監理機構總監理工程師日 期 2009 年 月

3、日建設工程開工報告施工單位安徽省第二建筑工程公司報告日期2009 年 4 月 8 日工程編號JXN 07 16開工日期2009 年 4 月 8 日工程名稱六安七里站大圓盤東南角經濟適用房A標段結構類型地下一層/地上框剪十一層建設單位六安城市建設投資有限公司建筑面積44164.30 m2建設地點七里站大圓盤東南角建筑造價4582 萬元設計單位建學建筑和工程設計所有限公司江蘇分公司建設單位聯系人許明安單位工程負責人陳勇制表沈祥說明：具備開工條件，同意開工。年 月 日建 設 單 位 簽 章監 理 單 位 簽 章施 工 單 位 簽 章本報告一式四份，經建設單位、施工單位蓋章后，各自留一份，開工后3 天

4、內報上管部門、公司各一份。A2施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致： 六安建工建設監理有限公司（監理單位）我方已根據施工合同的有關規定完成了 七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 工程臨時用電專項施工方案 的編制，并經我單位上級技術負責人審查批 準，請予以審查。附：臨時用電施工方案承包單位（章）專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日 期 年 月 日總監理工程師審核意見：項目監理機構總監理工程師日 期 年 月 日A3施工單位資質報審表工程名稱：七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 編號： 致：六安建工建設監理有限公司 （監理單位）我單位

5、已完成了 開工前期準備 工作，現報上資質證明及項目部組成人員上崗證書，請予 以審查、核驗。附：1、 施工單位資質證明2、 人員上崗證書承包單位（章）項目經理日期專業監理工程師審查意見：專業監理工程師 日期總監理工程師審查意見：項目監理機構總監理工程師 日期A3分包單位資格報審表工程名稱：七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致：六安建工建設監理有限公司 （監理單位）經考察，我方認為擬選擇的 安徽振興集團砼有限公司 （分包單位）具有承擔下列 工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方 仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附： 1 、 分包單位資質

6、材料2、 分包單位業績材料分包工程名稱（部位）工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程3#、4#樓商品砼約 5000m3約 150 萬元約 3.5%承包單位（章） 項目經理 日期 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日期總監理工程師審查意見：項目監理機構 總監理工程師 日期A4 室內消火栓系統安裝 報驗申請表 工程名稱：六安天業集團糧食儲備庫 B 標 11倉編號：致：六安市建工建設監理公司 （監理單位） 我單位已完成了 11 #倉室內消火栓系統安裝工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 室內消火栓系統安裝檢驗批質量驗收記錄表 承包單位（章） 項目經理 日 期 2006 年

7、9 月 22 日審查意見：項目監理機構總/ 專業監理工程師日 期 2006 年 月 日A5工程款支付申請表致：我方已完成了（監理單位）按施工合同的規定，建設單位應在（小寫： 元），現報上年工作，月 日前支付該項工程款工程付款申請表，共（大寫）請予以審查并開具工程款支付證書。附件：工程付款申請單計算書及相關證明承建單位（章）項目經理 日期工程名稱：編號：A6監理工程師通知回復單工程名稱：皖西東路拆遷安置房 2#樓編號： 010致：六安方圓工程建設監理有限公司 （監理單位）我方接到編號為 010 的監理工程師通知后，已按要求完成了 通知單內的 工作，現報上，請予以復查。詳細內容：接到貴方監理工程師

8、通知后，我方立即對 2#樓 區、 區南立面外墻漆平 整度不符合要求的部位進行返工（修復）處理，現已整改完成并自檢合格，請查 驗。承包單位（章） 項目經理 日 期 2008 年 3 月 30 日復查意見：項目監理機構總/ 專業監理工程師 日期A7工程臨時延期申請表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A標段編號： 01#致：六安市建工建設監理有限公司監理單位）根據施工合同條款 13.1（6） 條的規定，由于 不可抗力 （ 連續陰雨 ） 原因，我方申請工程延期, 請予以批準。附件：工程延期的依據及工期計算 合同竣工日期： 450 天 申請延長竣工日期： 20 天承包單位 項目經理 日期A8費

9、用索賠申請表工程名稱：編號：致：監理單位）根據施工合同條款 條的規定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ， 請予以批準。索賠的詳細理由及經過：索賠金額的計算：附：證明材料 承包單位 項目經理 日期A9工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 我方于 2005 年 3 月 30 日進場的 鋼筋 工程材料數量如下（見附件） 。現將質量證 明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：主體結構 請予以審核。附件： 1. 數量清單質量證明文件自檢結果 承包單位（章） 項目經理 日期審查意見： 經檢查上述工程材料 /構配件 / 設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準

10、許 /不準 許進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/ 專業監理工程師 日期A10工程竣工報驗單工程名稱： 皖西東路拆遷安置房 2#樓編號：致： 六安方圓工程建設監理有限公司（監理單位）我方已按合 同要求完成皖 西東路拆遷安置房 2#樓工程施 工工作，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：1.工程竣工驗收報告2.工程竣工資料承包單位（章）項目經理日 期 2008 年 7 月 12 日審查意見：經初步驗收，該工程符合/ 不符合我國現行法律、法規要求；符合/ 不符合我國現行工程建設標準；符合/ 不符合設計文件要求；符合/ 不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格 /不合格，

11、可以 /不可以組織正式驗收。 項目監理機構 總監理工程師 日期A11 施工進度計劃報審表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A標段編號： 2009-12致：六安市建工建設監理有限公司 （監理單位） 我單位已完成 2009年 12月份施工進度計劃編制工作，請予審查和批準。 附件： 1、施工進度計劃橫道圖2 、施工進度計劃文字說明承包單位（章 ） 項 目 經 理： 日 期：審查意見：項目監理機構（章） 總/ 專業監理工程師： 日 期：A12施工試驗報告致：（監理單位）我單位已完成取樣送檢工作。現報上該部分試驗結果，請予審查和驗收。附件：承包單位（章）項目經理日期審查意見： 項目監理機構 總

12、/ 專業監理工程師 日期B1監理工程師通知單工程名稱：皖西東路拆遷安置房 2#樓編號：致：安徽盛宏建設公司皖西東路安置房項目部事由： 內墻裝飾工程質量問題內容：在監理部例行檢查時 , 發現你方施工的 2#樓 區西單元、中單元內墻膩子嚴重脫粉，并且 陰陽角不直。請你方在接到監理工程師通知單后，三天內整改到位并報監理部驗收。 項目監理機構 總/ 專業監理工程師日 期 2008 年 7 月 4 日B2工程暫停令 工程名稱： 編號： 致： （承包單位） 由于 原因，現通知你方必須于 年 月 日 時起， 對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：項目監理機構 總監理工程師 日期B3

13、工程款支付證書工程名稱： 編號：致： （建設單位）根據施工合同的規定，經審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關款項，同意本期 支付工程款共（大寫）（小寫： ）。請按合同規定及時付款。其中：1. 承包單位申報款為：2. 經審核承包單位應得款為：附件：1. 承包單位的工程付款申請表及附件；2. 項目監理機構審查記錄。項目監理機構 總監理工程師 日期B4 工程臨時延期審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據施工合同條款 條的規定，我方對你方提出的工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經過審核評估： 暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來 的 年 月

14、 日延遲到 年 月 日。請你方執行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明：項目監理機構總監理工程師 日期B5 工程最終延期審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據施工合同條款 條的規定， 我方對你方提出的 工 程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經過審核評估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來 的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監理機構 總監理工程師 日期B6費用索賠審批表工程名稱：編號：致：（承包單位）根據施工合同條款條的規定，你方提出的費用索賠申請（第號）

15、，索賠（大寫） ，經我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫） 同意/ 不同意索賠的理由： 索賠金額的計算：項目監理機構總監理工程師日期C1監理工作聯系單工程名稱：編號：致：事由：內容：單位負責人日期C2工程變更單致：由原因，茲提出（監理單位）于工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：提出單位 代表人 日期一致意見：建設單位代表設計單位代表項目監理機構簽 字：簽 字：簽 字：日期日期日期工程名稱：編號：安監表 1施工機械、安全設施驗收核查表D1工程名稱：皖西東路拆遷安置房 1#、2#樓編號：致： _六安方圓工程建設監理有限公司 （監理單位）根 據 建 設 工 程 安 全

16、監 理 工 作 要 求 ， 皖 西 東 路 拆 遷 安 置 房 1# 、 2# 樓 工程的 塔吊 施工機械、施工安全設施已驗收（檢測）合格，驗收手續齊全，現將 塔吊驗收 檢驗報告、合格證 報送給你方，請查收。附件：塔吊驗收檢驗報告、合格證施工承包單位：項 目 經 理：日 期 ： 監理意見：總監理工程師：安全監理人員：日 期：日 期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監理、施工方各一份。 安監表 2專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 施工承包單位：序 號安全監理內容方案審批手續 （ 完整不完整 ）施工機械 驗收手續 （ 有無 ）安全設施 驗收手續 （ 有無

17、 ）安全交底 （ 已未 ）備注 （ 檢查日 期）1對分包單位進場2地下工程3模板工程4吊裝工程5施工用電6腳手架7塔式起重機8施工升降機9井架、龍門架10其他機械11裝飾工程12拆除爆破總監理工程師： 安全監理人員： 日 期： 日 期：安監表 3D3 工程名稱： 建設單位：安全監理工作月報表 （ 年月第期）施工承包單位： 分包單位：施 工 現 場 安 全 情 況 評 述安全 監理 工作本月小結下月打算監理單位：總監理工程師：本表一式三份，建設、監理單位各一份，安監部門一份A9工程材料 / 構配件 / 設備報審表編號：工程名稱： 六安水云澗 ?名居 C 組團 20#、21#樓致： 安 徽 科 信

18、 監 理 有 限 公 司 （監理單位）我方于 2008 年 12 月 19 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現 將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：鋼筋/ 用于主體結構請予以審核附件：1.2.3.數量清單 質量證明文件 自檢結果承包單位（章）項目經理日期2008 年 12月 20 日審查意見： 經檢查上述工程材料 /構配件 / 設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 /不準 許進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構總/ 專業監理工程師2008 年 月 日A9工程材料 /構配件 / 設備報審表編號：工程名稱： 六安水云澗 ?名居 C 組團

19、20#、21#樓致： 安 徽 科 信 監 理 有 限 公 司 （監理單位） 我方于 2008 年 9 月 24 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現將 質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：排水用管材、管件 / 用于排水管道安裝請予以審核附件：1.2.3.數量清單 質量證明文件 自檢結果承包單位（章）項目經理日 期 2008 年 9 月 24 日審查意見： 經檢查上述工程材料 /構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 /不準 許進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構總/ 專業監理工程師2008 年 月 日A1工程開工 / 復工報審表編號

20、：工程名稱 ： 六安皖西東路拆遷安置房 1#、2#樓致： 六安方圓工程建設監理有限公司 （監理單位） 我方承擔的 皖西東路拆遷安置房 1#、2#樓工程，已完成了以下各項工作，具備了開工 / 復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工 / 復工指令。附： 1. 開工報告2. （證明文件）承包單位（章） 項目經理 日 期 年 月 日審查意見項目監理機構總監理工程師日 期 年 月 日工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱： 六安水云澗名居 C組團 19#樓編號：致： 安徽科信監理公司（監理單位）我方于 2009 年 4 月 8 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現將質 量

21、證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：玻纖胎瀝青瓦 / 用于屋面瓦安裝請予以審核。附件： 1.數量清單2.質量證明文件3.自檢結果承包單位（章） 項目經理 日 期 2009 年 4 月 11 日審查意見：經檢查上述工程材料 / 構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 / 不準許 進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/ 專業監理工程師 日 期 年 月 日A3專業分包資格報審表工程名稱：水云澗名居 C組團 19#、20#、21#樓編號：致：安徽科信工程建設監理有限公司 （監理單位）我單位已完成了 外腳手架搭設前期準備 工作，現報上腳手架分包資質證明及搭設人員名

22、單，請予以審查和批準。附：1. 分包單位資質材料承包單位（章）項目經理日期專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師日期總監理工程師審查意見：項目監理機構 總監理工程師 日期A2施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六安水云澗名居 C組團 20#、 21#樓編號：致： 安徽科信工程建設監理有限公司 （監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了 水云澗名居 C組團 20#、21#樓 工程 冬季施工專項方案 的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準， 請予以審查。 附：冬季施工專項方案承包單位（章）項目經理日 期 2008 年 12 月 12 日專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師日期總監

23、理工程師審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致： 六安建工建設監理有限公司（監理單位）我方已根據施工合同的有關規定完成了 七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段工程 安全文明施工組織設計（方案） 的編制，并經我單位上級技術負責人 審查批準，請予以審查。附：安全文明施工組織設計（方案）承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 3 月 14 日專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日 期 年 月 日總監理工程師審核意見：項目監理機構總監理工程師日 期 年 月 日施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六

24、安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 編號：致： 六安建工建設監理有限公司 （監理單位） 我方已根據施工合同的有關規定完成了 七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 工程基坑支護施工方案 的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請 予以審查。附： 1、基坑支護施工方案2 、基坑支護設計圖紙承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 3 月 15 日專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日 期 年 月 日總監理工程師審核意見：項目監理機構總監理工程師日 期 年 月 日工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致： 六安市建工建設監理有限

25、公司（監理單位）我方于 2009 年 10 月 25 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現將 質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：C30S6商品砼 / 用于汽車坡道（二）墻柱、頂梁板砼澆筑請予以審核。附件：1.數量清單2.質量證明文件3.自檢結果承包單位（章） 項目經理 日 期 2009 年 10 月 25 日審查意見： 經檢查上述工程材料 /構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 /不準許進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。 項目監理機構 總/ 專業監理工程師 日 期 年 月 日A1 工程開工 / 復工報審表 工程名稱：六安七里站大圓盤東南角

26、經濟適用房 A 標段 編號：致： 六安市建工建設監理有限公司 （監理單位） 我方承建的 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 工程，已完成了 基坑支護工程整改工作，具備了開工 / 復工條件，特此申請施工，請核查并簽發復 工指令。附： 1、 復工申請 承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 4 月 14 日審查意見：項目監理機構總監理工程師日 期 2009 年 月 日工程材料 / 構配件 / 設備報審表編號：工程名稱： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段致：六安市建工建設監理有限公司 （監理單位） 我方于 2009 年 11 月 10 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如

27、下（見附件） 。現將 質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：消火栓箱 / 用于室內消防安裝請予以審核附件：1.2.3. 數量清單 質量證明文件 自檢結果承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 11 月 10 日審查意見： 經檢查上述工程材料 / 構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 / 不準許 進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/ 專業監理工程師日 期 年 月 日工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 編號：致： 六安市建工建設監理有限公司（監理單位）我方于 2009 年 9 月 22 日進場的

28、工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現將質 量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：熱鍍鋅鋼管、溝槽接頭、彎頭、一正三通 / 用于消防給水管道安裝請予以審核。附件：1.數量清單2.質量證明文件3.自檢結果承包單位（章） 項目經理 日 期 2009 年 9 月 22 日 審查意見：經檢查上述工程材料 / 構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 / 不準許 進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/ 專業監理工程師 日 期 年 月 日 工程材料 / 構配件 / 設備報審表工程名稱： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段編號：致：六安市建工建設監理

29、有限公司 （監理單位）我方于 2009 年 10 月 26 日進場的工程材料 / 構配件/ 設備數量如下（見附件） 。現將 質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：消火栓箱 /用于室內消防安裝請予以審核。附件：1.數量清單2.質量證明文件3.自檢結果承包單位（章） 項目經理 日 期 2009 年 10 月 26 日 審查意見：經檢查上述工程材料 / 構配件/設備，符合 /不符合設計文件和規范的要求，準許 / 不準許 進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監理機構 總/ 專業監理工程師 日 期 年 月 日 施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段

30、 編號： 致： 六安建工建設監理有限公司（監理單位）我方已根據施工合同的有關規定完成了 七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 工程地下室頂梁板支撐系統施工方案 的編制，并經我單位上級技術負責人 審查批準，請予以審查。附： 1、施工方案 承包單位（章）項目經理日 期 2009 年 7 月 15 日專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日期年月日總監理工程師審核意見：項目監理機構總監理工程師日期年月日施工組織設計（方案）報審表工程名稱 ： 六安七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 編號：致： 六安建工建設監理有限公司（監理單位）我方已根據施工合同的有關規定完成了 七里站大圓盤東南角經濟適用房 A 標段 1#、2#樓工程懸挑部分腳手架施工方案 的編制，并經我單位上級技術負責 人審查批準，請予以審查。附：懸挑腳手架施工方案承包單位（章）項目經理