1、胃癌健康講座胃癌診治 （Gastric carcinoma）2021/3/102概 述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發病率和死亡率在世界范圍內居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農村死亡率的首位。特點：三高（發病率高3070/10萬、復發轉移率高50%、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10%、根治切除率低90，10年生存率75。 微小癌 D 2.5cm 浸潤型：革囊胃（Linitis plastica）2021/3/1026胃癌肉眼形態2021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/1031胃癌的

2、組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細胞癌粘液細胞管狀腺癌乳頭狀腺癌未分化癌2021/3/1032原發腫瘤（T）Tx 原發腫瘤無法評估T0 無原發腫瘤的證據Tis 原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層*T3 腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構*,*T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構*,*T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結構胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯合委員會（AJCC）2021/3/1033區域淋

3、巴結（N）Nx 區域淋巴結無法評估N0 區域淋巴結無轉移N1 12個區域淋巴結有轉移N2 36個區域淋巴結有轉移N3 7個或7個以上區域淋巴結有轉移N3a 715個區域淋巴結有轉移N3b 16個或16個以上區域淋巴結有轉移遠處轉移（M）M0無遠處轉移M1有遠處轉移胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯合委員會（AJCC）2021/3/1034胃癌的TNM分期0期 TisN0M0I 期 I a期：T1N0M0 I b期： T1N1M0, T2N0M0II期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0III期 IIIa期 : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 IIIb期 : T

4、3N2M0, T4N1M0IV期 T4N2M0, T1-4N1-2M1胃癌TNM分期（2010年第七版）美國癌癥聯合委員會（AJCC）2021/3/1035JGCA分期（第14版）原發腫瘤（T） T1a 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M） T1b 腫瘤侵犯粘膜下層（SM） T2 腫瘤侵犯固有基層（MP） T3 腫瘤侵犯漿膜下層（SS） T4a 腫瘤穿透漿膜（SE） T4b 腫瘤侵犯鄰近結構（SI） Tx 不明區域淋巴結（N） N1 區域淋巴結轉移數目1-2個 N2 區域淋巴結轉移數目3-6個 N3a 區域淋巴結轉移數目7-15個 N3b 區域淋巴結轉移數目16個以上 Nx 區域淋巴結無法評估肝

5、轉移（H） H0 無肝轉移 H1 有肝轉移 Hx 不清楚腹膜轉移（p） P0 無腹膜轉移 P1 有腹膜轉移 Px 不清楚腹腔細胞學（CY） CY0 腹腔細胞學良性或無法確定 CY1 腹腔細胞學未見癌細胞 CYx 未做其他遠處轉移 M0 腹膜、肝、腹腔細胞學無遠處轉移 M1 腹膜、肝、腹腔細胞學有遠處轉移 MX 不清楚分期與美國AJCC分期基本達成共識2021/3/1036胃癌轉移擴散途徑: 直接浸潤擴散：鄰近器官肝、胰、大網膜 淋巴轉移：主要途徑，周圍淋巴結、晚 期左鎖骨上淋巴結（Virchow 淋巴結） 血行轉移：肝、肺、骨、腦 種植性轉移： 癌細胞漿膜脫落腹腔種植于腹壁及 盆腔器官 雙卵巢

6、Krukenberg瘤2021/3/10372021/3/1038胃癌的臨床表現上消化道癥狀，早期缺乏特異性:上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征:上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊，尤其女性腹水2021/3/1039胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現癥狀有一下這些：1.上腹部飽脹感， 常為老年人胃癌最早癥狀，有時伴有噯氣、泛酸、惡心、嘔吐。這種感覺于進食時更加明顯，通常進少量食物即有飽脹感，病人不再多想進食，且常伴有暖氣和惡心。胃癌早期有什么癥狀由于位置多在劍突下或偏右的地方，因此有時會被誤診為膽囊疾病，這也是胃癌的早期癥狀。

7、2.上腹部疼痛。約有1/4患者的疼痛規律與消化性潰瘍相同，而老年人痛覺遲鈍，多表現為腹脹，上腹痛占30% 70%。若上述腹痛經常復發，或間隔時間愈來愈短，則應引起警惕。胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常為咬嚙性，與進食無明確關系或進食后加重。有的象消化性潰瘍的疼痛，進食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時間，以后疼痛逐漸加重而持續。癌腫出血時表現為糞便隱血試驗陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫者。 2021/3/1040胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現癥狀有一下這些：3.心窩部空心痛，這種痛不嚴重，可忍受，與進食

8、沒有關系，安靜休息時容易表現出來，這也是胃癌的早期癥狀。4.厭食感，以厭食肉類尤其是肥肉為甚，約有50%的病人存在原來愛吃肥肉而今突然厭惡的現象。由于進食少并厭食，病人可在短期內很快消瘦下去。5.有的病人早期也可有黑便的情況。胃癌的癌腫表面形成潰瘍時，則出現嘔血和黑便。1/3胃癌患者經常有小量出血，胃癌的早期癥狀多表現為大便潛血陽性，部分可出現間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。2021/3/1041胃癌很大一部分患者都沒有任何感覺。常見的早期表現癥狀有一下這些：6.食欲減退，消瘦乏力。據統計約50%的老年患者有明顯食欲減退、日益消瘦、乏力，有40% 60%的患者是因消瘦而就醫。若伴有上腹部

9、疼痛，且能排除肝炎的，更應引起警惕。7.若癌腫位于胃的入口（賁門）處，可感到進食不通暢；若癌腫位于胃的出口（幽門）處，出現梗阻時，病人可嘔吐出腐敗的隔夜食物。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻。 癌腫擴散轉移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而引起相應癥狀。2021/3/1042胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內鏡檢查X 線鋇餐檢查B超或C T 檢查腫瘤標志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）2021/3/1043內窺鏡（胃鏡）2021/3/10442021/3/1045超聲內鏡圖像2021/3/1046胃癌

10、X 線鋇餐影像2021/3/1047胃癌C T 檢查影像2021/3/1048胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當前我國防治胃癌的關鍵。2021/3/1049為了早期診斷，應對以下5類高危人群進行重點檢查。 40歲以后開始出現胃部不適、疼痛或食欲不振者； 慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者； 胃潰瘍經嚴格內科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉者； 胃息肉特別是多發性息肉和菜花樣息肉者； 惡性貧血患者。2021/3/1050胃癌的治療 胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、分子靶向治療五、生物免疫治療六、

11、中醫中藥治療2021/3/1051手術治療 根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術2021/3/1052手術治療根治性手術：胃大面積切除+淋巴結清掃姑息性手術：姑息性切除術短路手術2021/3/10532021/3/1054 胃癌常規手術方法2021/3/1055 2021/3/1056手術方式：局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結清掃。由于早期胃癌淋巴結轉移率高達43%，D1術后5年生存率（90.1%）不及D2術后（97.3%）。 2021/3/1057內鏡下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10m

12、m并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術，根治率64%，36%轉行開放性根治術。手術后復發率約1.3%。常見并發癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。 2021/3/1058腹腔鏡手術 優點：創傷小、能徹底根除病灶、術后恢復快、住院時日縮短。適應癥：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且無明顯潰瘍。 2021/3/1059全胃切除術對于賁門到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤而行胰脾聯合切除的胃體部腫瘤遠端胃切除術適用于除此以外的其他 T2 以上胃癌2021/3/1060保留幽門胃切除術下緣距幽門環 4cm 以上的胃中部的 T1 腫瘤 近端胃切除

13、術胃上部的 T1 腫瘤，保存 1/2 以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術仍為研究性手術2021/3/10614全胃8a99911p11d101012a14v已不常規清掃7134d4d4sb4sb24sa564d2021/3/1062遠端胃8a99911p12a14v已不常規清掃7134d4d4sb4sb564d2021/3/1063近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d10102021/3/1064保留幽門8a99911p7134d4d4sb4sb64d2021/3/1065 重建方法 全胃切除術Roux-en-Y 法 空腸間置法 Double Tract 法 間置空腸法Dou

14、ble Tract法2021/3/1066常見術后并發癥2021/3/1067一、術后出血：原因： 術后24h內，止血不徹底； 術后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死 術后10-20天，吻合口縫線處感染治療： 禁食、止血、輸液（大多數） 保守無效、失血性休克 再次手術2021/3/1068二、十二指腸殘端瘺：原因： 殘端包埋不好，血運差； 近端空腸有梗阻臨床表現： 術后3-6天，突發上腹痛 + 腹膜炎治療： 術后1-2天，殘端縫合 + 十二指腸內引流 術后3-6天破裂行充分引流術，術后引流管 持續負壓吸引 抗感染，糾正水、電解質平衡紊亂，靜脈營養2021/3/1069三、吻合口破裂或瘺：原因： 吻合

15、口不牢靠，吻合口張力過大 低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差治療： 早期立即手術修補 晚期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺 營養支持 + 抗炎 后期經久不愈需再次手術2021/3/1070四、術后梗阻：1、輸入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁 手術解除梗阻 B、慢性不完全性（畢羅式 過長或過短） 進食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁 手術解除梗阻2、吻合口梗阻： A、機械性（吻合口小、內翻過多） 再次手術 B、胃排空障礙（流質改半流時） 殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹、腸道動力不足 禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術3、輸出段及粘連性

16、梗阻： 如診斷明確，手術解除梗阻。2021/3/1071五、傾倒綜合征（進食10-20min）：病因： 高滲食物入空腸 大量細胞外液 入腸腔 循環血量； 腸管膨脹 5-羥色胺釋放 腸蠕動治療： 少食多餐，勿食甜、熱食物， 進餐后平臥5-7min 極少數2年以上未愈者手術2021/3/1072六、低血糖綜合征（進食2-4h）：病因： 食物快速進入空腸葡萄糖吸收 血糖 胰島素分泌 治療： 同傾倒綜合征2021/3/1073七、堿性反流性胃炎、食道炎：臨床表現： 劍突下持續性燒灼樣痛+進食 加重 + 制酸無效；膽汁性嘔吐；體重治療： 服用制酸劑及胃粘膜保護劑 嚴重者Roux-y吻合改道2021/3/

17、1074八、吻合口潰瘍（空腸側，術后2年）：病因： 胃切除不夠、輸入段過長、 治療： 迷走神經切斷+ 切除潰瘍2021/3/1075九、營養性并發癥： 1、營養不足 2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉 4、骨?。幮怨琴|軟化、骨質疏松）治療： 調節飲食結構， 加強飲食營養， 必要時應用相關藥物治療。2021/3/1076十、殘胃癌及腫瘤復發、轉移：如果有手術機會行手術治療+術后綜合治療如果無手術機會給予輔助放化療及其它治療手術后5年以上考慮殘胃癌可能性較大2021/3/1077化學治療 抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術中和術后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞，以提

18、高手術療效。對不能施行手術者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命2021/3/1078化學治療輔助化療（術后）：目的是在外科手術的基礎上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細胞，以達到臨床治愈新輔助化療（術前）：縮小病灶，降低分期，達到手術根治；減少術中轉移幾率，體內藥敏試驗姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩解癥狀，提高生活質量，延長生存期2021/3/1079化療2021/3/1080放射治療應用放療設備進行治療，對胃癌有一定療效術前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術切除術中放療：一次性大劑量對手術區殘余灶或轉移淋巴結給予照射術后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉移淋巴結存在2021/3

19、/1081放射治療2021/3/1082胃癌的治療四、分子靶向治療 應用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生長相關的信號傳導通路五、生物免疫療法用癌細胞制成的瘤苗及免疫增強劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。還可用細胞因子、胸腺肽、植物多糖類等六、中醫中藥以活血化淤、散結軟堅、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效2021/3/1083胃癌的預后2021/3/1084胃癌的預后年齡：年青病人預后差（發現晚，彌漫型多）分期：提供非常重要預后信息！腫瘤大小浸潤深度淋巴管及血管浸潤預后差淋巴結轉移狀況重要（16、715、15/五年生存率44 VS 30% VS 11癌組織浸潤越深，預后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低2021/3/1085胃癌的預后早期胃癌預后佳，如只侵及粘膜層，手術后5年生存率可達95以上，如已累及