1、風濕病的眼部表現和經典病例風濕病 Rheumatosis *泛指影響骨、關節及其周圍軟組織，如肌肉、 滑囊、肌腱、筋膜、神經等的一組疾病。*病因：感染、免疫、代謝、內分泌、退行性、 地理環境性、遺傳性、腫瘤性等 風濕病的分類1. 彌漫性結締組織病：RA,SLE,SCL,PM,SS,血管炎等2. 脊柱關節病：AS,Reiter,銀屑病等3. 退行性變：骨關節炎（原發、繼發）4. 與代謝和內分泌相關: 痛風,馬凡綜合征,AIDS等5. 與感染相關: ReA,風濕熱等6. 腫瘤相關：原發性（滑膜瘤）、繼發性（多發性骨髓瘤等）7. 神經血管疾病：神經性關節病，雷偌病等8. 骨與軟骨病變：骨質疏松，骨軟

2、化，骨炎9. 非關節性風濕病:關節周圍病變,椎間盤病變等10.其他:周期性風濕病,慢性活動性肝炎，等風濕病的眼部表現眼瞼病變：SLE干眼癥：SS，SLE，RA角膜邊緣無菌性潰瘍：SLE，RA鞏膜炎：Wegner 肉芽腫，SLE，RA葡萄膜炎：AS，SLE，Becets視網膜病變：Becets，SLE視神經視路病變：SLE眼眶病變：SLE藥物并發癥:白內障、青光眼、黃斑病變病例1女性，28歲眼紅，異物感半年曾多家醫院診斷“角膜炎”，予更昔洛韋， 貝復舒，人工淚液等治療，反復加重。檢查彌漫角膜點狀染色，表面不光滑，較多粘液絲淚河很淺，BUT ：0Schimer T :0-1mm 診斷：干燥性角結膜

3、炎血常規，生化全套，ANA，ENA多肽SSA+，SSB+最后診斷：干燥綜合征（原發？繼發？）眼科治療：停用抗病毒藥 停用有防腐劑的藥物 無防腐劑的人工淚液，角膜營養藥物風濕科會診主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病主要累及唾液腺及淚腺，口、眼干燥可伴有內臟損害并出現多系統損害癥狀其血清中有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥結節紅斑、雷諾征、淋巴組織增生高球蛋白血癥所致的紫癜樣皮疹神經系統損害口干猖獗齲齒腮腺腫大干眼癥氣管炎肺間質纖維化Your Text腎小管酸中毒肝炎肝硬化胰腺炎PBC萎縮性胃炎吸收不良綜合征肝/胰淚腺唾液腺消化道腎小管呼吸道受累腺體2002年SS國際分類（診斷）標準.口腔癥狀

4、（3項中項）： 每日感到口干持續個月以上； 成人后腮腺反復或持續腫大； 吞咽干性食物時需用水幫助。.眼部癥狀（項中 項）： 每日感到不能忍受的眼干持續個月以上； 感到反復的沙子進眼和砂磨感； 每日需用人工淚液次或次以上。.眼部體征（下述檢查 項陽性）： Schirmer I 試驗（+）（5mm/5分）； 角膜染色（+）（4 Van Bijsterveld計分法）。.組織學檢查：下唇腺淋巴細胞灶1.唾液腺受損（下述檢查任1項陽性） 唾液流率（+）（ 分)； 腮腺造影（+）； 唾液腺同位素檢查（+）。.自身抗體：抗SSA和/或抗SSB（+）（雙擴散法）診斷具有上述條目中 4條者，但必須包括(組織學

5、檢查)和/或。、 、 、中任3條陽性。診斷患者有潛在的疾病（如任一結締組織病），符合上述和中任1條，同時符合、 、 中任2條。2002年修訂的SS國際分類（診斷）標準(續）3. 診斷1及2者必須除外：-頸頭面部放療史-丙型肝炎病毒感染-艾滋病（AIDS）-淋巴瘤-結節病-移植物抗宿主病（GVHD）-抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等） 敏感性為，特異性為。Schirmer - Ia 試驗 無麻醉，反映基礎及 反射淚液分泌水平 10 mm 正常 5 mm 正常 5 mm / 5min 異常2. 熒光素染色 提示角膜上皮細胞層的完整性被破壞 全部染色為分， 1 分為異常 必須

6、注意的是干眼最早出現眼表損害是發生于結膜，而不是角膜2角膜染色試驗 用熒光素或1孟加拉紅溶液滴入雙側結膜囊內，隨即用生理鹽水洗去，檢查角膜和球結膜，本試驗對診斷干燥性角結膜炎價值較高。3淚膜破碎時間(BUT試驗) 凡淚膜破碎時間短于10秒者為陽性。淚膜破裂時間檢查 (BUT)患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍濾光片觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現第一個隨機分布干斑所需時間, 10秒為異常。 非侵入性BUT 利用淚膜鏡直接觀察BUT 干眼癥(R2)正常為 0.5 - 1.0 mm 0.35 mm診斷為干眼該方法為非侵襲性檢查，應用方便，特異性強4.腮腺活檢 此法對于診斷SS敏感且特異。由于小唾液腺如唇、

7、硬腭、鼻黏膜等處的腺體與腮腺、頜下腺相似，因此小唾液腺的活檢能反映主要唾液腺的情況。 腮腺活檢：取表面正常、至少包含4個腺體小葉 （12 mm2）的唇黏膜活檢2002 SS診斷標準的缺陷過于復雜客觀性、特異性較差輔助檢查可以互換，而其敏感性、特異性、可靠性各不同，如Schirmer試驗和角膜染色腮腺同位素檢查沒有統一標準癥狀與檢查之間并無顯著聯系生物制劑的應用要求嚴格和特異的分類ACR 2012年 SS分類標準1. 血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體+， 或RF+同時伴ANA 1:3202. OSS染色評分法3分3. 唇腺活檢，淋巴細胞灶 1個/ 4 mm2 ( 4 mm2組織內至少有50個淋

8、巴細胞聚集） 以上三項2項，且除外頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、結節病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IgG4相關疾病。 SS目前尚無根治方法。多數發展緩慢， 長期僅表現口眼干燥而沒有系統損傷。 治療分為局部治療、系統性治療以及其 他對癥治療。 預后良好。治 療干眼的治療原則和方法按臨床類型 分泌減少型：補充淚液、保存淚液、減少蒸發、增加淚 液分泌、抑制炎癥和免疫反應 蒸發過快型：主要針對MGD治療，抑制炎癥、清潔眼瞼、 減少蒸發、脂質替代治療按病情輕重 輕度患者：僅給予粘稠度較小的人工淚液 中度患者：主要應用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚 液，二線治療方法是淚小點栓塞 重度患者：一線

9、治療應選擇Restasis) 和淚小 點栓塞，最后考慮手術 (眼瞼縫合術)保濕眼鏡戴保濕眼鏡可以有效的減少淚液蒸發淚點塞治療干眼癥 插入前孟加拉玖瑰紅染色6分（9分滿分 ） 插入淚點塞一周后為2分眼表上皮損害明顯改善插入前熒光素染色2分（3分滿分）插入后熒光素染色0分自家血清點眼治療重度干眼SS重度干眼常常發生鱗狀上皮化生，單純使用人工淚液難以奏效，因此類患者的淚液中缺乏 EGF、 TGF-、 IL-6、IFN、Vit A，自家血清是最理想的替代物。取自家血清 40 ml， 3000 rpm / min 離心 10min之后無菌保存于棕色瓶（不加防腐劑）以防止vit A 見光分解，使用時用BS

10、S 液稀釋至 20%，6 10 次/日、可冷凍保存3個月 。實際應用中的困難是制備血清時容易污染，冰箱中保存時間短。自家血清點眼治療Sjogren綜合征 自家血清點眼前 點眼后1個月病例2女性，47歲經常眼紅，眼痛2年曾診斷“鞏膜炎”，予以典必殊等，時好時壞， 眼紅不退檢查：雙眼結膜彌漫性充血， 上方眼球有壓痛， 視力、角膜、前房、晶體、眼底基本正常診斷：雙眼前鞏膜炎眼壓：28mmHg-32mmHg追問病史：有關節痛，可能有風濕血常規，ANA，生化，ENA，類風濕三聯體等風濕科會診：類風濕性關節炎口服甲潑尼龍16mg/qd/3天，局部普拉洛芬，噻嗎洛爾-控制眼痛眼壓，眼紅緩解內科住院治療 進行

11、病因治療 局部和全身激素常有效 輕度：口服阿司匹林600mg/4-6h 重度：口服強的松 1mg/kg/d 合并風濕病：需聯合免疫抑制劑，常用有環磷酰胺2mg/kg/d ，環孢素等，2-4周后減量或停用壞死性鞏膜炎：手術：清除病灶+鞏膜修補術：自身結膜或羊膜，異體鞏膜7 禁用結膜下注射，以防鞏膜穿孔 病例3邊緣性角膜潰瘍：可單側，近半為雙側從角膜邊緣- 中央 - 基質- 融解壞死穿孔 白內障術后手術切口融解穿孔，排查RA 與Mooren鑒別： 1. Mooren 無全身性改變、 2. 實驗室檢查：RF，ANA，血沉，Ig類風濕性關節炎眼部表現干眼癥：34% RA合并干眼，繼發SS角膜炎：無菌性

12、潰瘍鞏膜炎: 反復發作類風濕性關節炎RA好發年齡45歲55 歲6075%為女性10年后，50以上RA出現關節畸形對RA早期診斷的關注 現分類標準不能實現早期診斷 （僅適用于臨床試驗的統一） RA進展快，致殘致死率高 治療機會窗口（起病3個月內） -可控制性（完全緩解）ARA 1987年RA分類標準晨僵1h/日 6w 三個以上關節腫6w腕、掌指及近端關節腫6w對稱性關節腫6w（近端指間關節或掌指關節關節區受累可以不完全對稱）皮下結節X線改變:關節骨質破壞或骨質疏松RF陽性（1/32 ） 符合項即可診斷，敏感性91%94%，特異性89%。 該項標準不利于早期診斷ACR 2009RA診斷標準受累關節

13、數（05） 1 中大關節0 2-10 中大關節1 1-3 小關節2 4-10 小關節3 10 至少一個為小關節5血清學抗體檢測（03） RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一個弱陽性2 RF或抗CCP至少一個高滴度陽性3滑膜炎持續時間（01） 6 周0 6 周1急性期反應物（01） CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷RA藥物治療 NSAIDs 腎上腺糖皮質激素 改變病程藥(DMARDs) 生物制劑的靶向治療(targeted therapy) 其它病例4男性，44歲右眼紅，分泌物多2月，用多種眼藥水無好轉檢查：視力右眼，左眼 右眼充血+， 角膜前房眼壓正常

14、，眼底網膜平伏 右眼上方結膜糜爛，分泌物附著追問病史： 1年前曾做過鼻部手術，鼻梁塌陷，病理提示肉芽腫血、尿常規，胸片，生化 ，ANCA等最后診斷：Wegner 肉芽腫請風濕科會診全身及局部激素，聯合免疫抑制劑治療基本控制，上方鞏膜壞死區域愈合逐漸上方鞏膜透見藍色，范圍擴大至上半周 Wegner 肉芽腫特發性全身性壞死性血管炎主要累及上呼吸道，常伴有腎臟損害1/3-1/2出現眼部損害:壞死性鞏膜炎、眼眶炎性假瘤或腫塊、結膜炎、葡萄膜炎等Wegner肉芽腫三聯癥：1.上、下呼吸道的壞死性肉芽腫2.全身性血管炎3.局灶性壞死性腎小球腎炎頭頸部受累的表現眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網膜炎，球后視神經炎耳

15、：滲出性中耳炎鼻：鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，聲門下狹窄，呼吸困難，聲音嘶啞實驗室檢查白細胞增多、血小板增高、與出血不相稱的貧血血沉(ESR)升高、C反應蛋(CRP)增高類風濕因子(RF)陽性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA陽性預后若不治療，ANCA相關血管炎的1年死亡率達80。在使用激素和環磷酰胺治療后已顯著下降。現在5年存活率為6575。RF陽性意義RA: 60%80%SLE: 15%35%干燥綜合癥:75%95%RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE類風濕因子（RF）RF分型：IgG、IgA、IgM、IgEIgM型 :類風濕性關節炎、干燥綜合

16、癥、混合性冷球蛋白血癥和一些傳染病IgG型:見于類風濕血管炎和高滴度IgM患者中，正常人和非RA患者少見。IgA型: 干燥綜合癥多見，多聚體與關節炎的嚴重程度和骨質破壞有較強關系。病例5男性，32歲。右眼紅痛，畏光，伴視力下降6天。體征：角膜輕度水腫，大量灰白色KP，前房細胞+，瞳領區虹膜后粘連。診斷：急性前葡萄膜炎。追問病史： 半年前有類似發作史，當時打針吃藥好轉。查：HLA-B27+ 骶髂關節CT異常最后診斷：強直性脊柱炎伴發的急性前葡萄膜炎脊柱關節病 (Spondyloarthropathy, SpA)AS反應性關節炎炎性腸病性關節炎銀屑病關節炎未分化脊柱關節炎幼年脊柱關節炎其它寡關節炎

17、 一組具有相似特征的疾病 類風濕因子陰性 中軸關節受累/脊柱炎癥 非對稱性外周關節炎 附著點炎 家族聚集性 HLA-B27相關性 X線證實的骶髂關節炎 強直性脊柱炎（AS） 是本組疾病的原型臨床表現-關節外表現發熱眼睛:急性虹膜睫狀體炎肺臟:肺實變（纖維化）腎臟:主要為IgA腎病，表現為無癥狀性血尿心臟:見于病程較長者,包括升主動脈炎,主動脈瓣閉鎖不全和傳導障礙實驗室及其它檢查CT檢查骶髂關節: 分辨力高正常II級III級IV級ASAS診斷中軸SpA的標準2009腰背痛3個月以上, 起病年齡45歲影像學骶髂關節炎證據* + 1條SpA特征或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征 炎性腰背痛

18、關節炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結腸炎 對NSAIDs反應好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高* MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與 SpA相關的骶髂關節炎 或 符合修訂紐約標準定義的肯定X線 骶髂關節炎 敏感性=82.9%，特異性=84.4%， 研究病例數=649 影像學(骶髂關節炎)本身的敏感性 =66.2%，特異性=97.3%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783外周SpA分類標準 1 SpA特征葡萄膜炎銀屑病克隆氏癥/結腸炎 近期感染HLA-B27影像顯示為骶髂關節炎 其它SpA特征2關節炎接骨點炎

19、指炎（曾患）炎性背痛SpA家族病史 敏感性：75.0%，特異性：82.2%；n=266Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2010 加關節炎或附著點炎或指炎或AS 相關性急性前葡萄膜炎診治要點：1.青壯年男性的急性前葡萄膜炎，注意查骶髂關節，或追問病史有無AS。2. 早期足量的局部激素，重者口服激素，快速控制后兩周內停藥。3. 及時擴瞳預防瞳孔粘連。病例6男性，27歲，右眼視力下降5天。查前房細胞強陽性眼底檢查FFA提示：視網膜血管炎視網膜血管炎4年前曾皮膚科診斷為白塞氏病，臨床治愈現無皮疹，但針刺反應陽性。診斷：白塞氏病全身性免疫系統疾病基本病理改變為血管炎臨床以

20、復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮疹、下肢結節紅斑、眼葡萄膜炎和視網膜血管炎等常見全身各臟器均可受累需要規律的藥物治療，如免疫抑制劑嚴重危及生命診斷標準：反復發作的口腔潰瘍加上以下任何兩條： 1.反復生殖器潰瘍 2.皮膚損害 3.眼部受累 4.針刺反應陽性。以藥物治療為主長期服藥免疫調節藥或免疫抑制藥：口服糖皮質激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素、嗎替麥考酚酯和抗腫瘤壞死因子拮抗劑等。手術治療或介入治療，應以藥物治療為基礎 系統性紅斑狼瘡SLE血清多種自身抗體，特別是ANA累及全身多種器官，尤其是皮膚和腎臟發病與自身免疫有關育齡女性多見發病年齡18-45歲我國上海普查70/10萬人 女性113/10萬人ACR修訂的SLE診斷標準（1997）頰部紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍非浸蝕性關節炎漿膜炎、胸膜炎或心包炎腎炎，蛋白尿或細胞管型神經系統異常：抽搐或精神病上述11項標準中有4項或4項以上符合者可診斷為SLE血液學異常 溶血性貧血伴網織紅細胞增多 WBC(4000/mm3) 淋巴細胞 (1500/mm3)PLC(10