1、關于腹膜后腫瘤的診斷講義第一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月一、腹膜后間隙的解剖、劃分及CT表現 腹膜后間隙是指壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其解剖結構的總稱，上達膈下，下至盆腔入口，兩側向外接連腹膜外脂肪。除疏松結締組織、脂肪以及淋巴、神經組織外，還包含很多重要的器官和結構（腎和腎上腺以及輸尿管，胰和12指腸 等）。第二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月1.腹膜后間隙的劃分腎筋膜，分為前后兩層，分別稱為腎前筋膜和腎后筋膜。腎筋膜的厚度正常約12mm。大于2-3mm為異常。上述兩層筋膜在降結腸后融合，形成側錐筋膜。這三層筋膜將腹膜后間隙分為三個間隙。第三張，PPT共六十一頁，創

2、作于2022年6月(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側止于側錐筋膜、兩側的間隙潛在相通，其內含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結腸以及供應肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。 腎旁前間隙內的任何結構的病變都可能引起腎前筋膜和側錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。第四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內含腎上腺、腎臟、腎臟血管、腎盂及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側與側錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下

3、部與髂窩相通，內側腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。 腎周間隙內器官的病變導致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。第五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內僅含脂肪組織，內側止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側與腹側壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病變很少來源于此處。 腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關。第六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月(4)腹膜后間隙之間的交通： 盡管腹

4、膜后三個間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個間隙的病變可波及另外的間隙： 1）同側的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。 2）兩側的腎旁前間隙在中線潛在相通。 3）兩側的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數人認為潛在相通。第七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月4）兩側的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側在前方潛在相通。 5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙，直腸、乙狀結腸的病變也容易波及腹膜后間隙。 6）任何一個間隙的病變，可因為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。第八張，PPT共六十一頁，創作于202

5、2年6月第九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月 原發性腹膜后腫瘤指起源于腹膜后潛在腔隙的腫瘤，主要來源于腹膜后的脂肪、疏松結締組織、筋膜、肌肉、血管、神經、淋巴組織以及胚胎殘留組織，不包括腎、腎上腺、胰腺等實質性臟器的腫瘤。由于其發病部位隱蔽，早期較難發現臨床癥狀多因腫瘤壓迫和影響鄰近器官造成，主要有腹痛、腹部腫塊、胃腸道及泌尿系受壓刺激癥狀。二、定義第十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月 三、腹膜后腫瘤常推壓腹膜后臟器和大血管使之移位，定位征象主要有： （1)腫瘤與腹膜內器官間存在脂肪間隔可提示腫瘤來自腹膜后。 ( 2)腹膜后器官如胰腺、十二指腸向前移位，升、降結腸 前外 側

6、移位，腎臟明顯旋轉和移位，是上腹部腹膜后腫瘤的定位 征象。 ( 3)腫塊緊貼腰大肌，腰大肌增寬或受壓變形，密度不均，腫 瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清或消失。 ( 4)腫瘤包裹主動脈或下腔靜脈，腹腔大血管向前及向對側移 位。（5）腫瘤推壓肝葉后緣的脂肪影前移; 腫瘤位于骶尾椎前，與 相鄰盆壁肌肉脂肪間隔消失; 。 第十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月四、定性診斷包括良、惡性診斷和病理組織學類型診斷:良性腫瘤多數輪廓清晰，形態規則，與 周圍臟器無粘連，無侵犯表現;而惡性 腫瘤多有與周圍臟器侵犯表現。 某些特性CT表現、好發部位、結合臨慶資料等有助干病理組織學的診斷。第十二張，P

7、PT共六十一頁，創作于2022年6月五、分類及CT表現（一）脂肪源性腫瘤:腹膜后脂肪源性腫瘤指源于脂肪組織的腫瘤，多數為惡性腹膜后脂肪肉瘤，少數是良性脂肪瘤，脂肪瘤可發生在任何年齡，最常發生于體表皮下脂肪組織，腹膜后脂肪瘤女性多見，典型CT表現為均勻脂肪密度腫塊，有完整包膜，增強后無強化;如脂肪密度內見條索狀軟組織密度成分應考慮脂肪肉瘤的可能。第十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后脂肪瘤第十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后脂肪肉瘤第十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月脂肪肉瘤第十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月圖4脂肪肉瘤第十七張，PPT

8、共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后脂肪肉瘤第十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后脂肪肉瘤第十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月（二）肌源性腫瘤:平滑肌肉瘤為來源于平滑肌細胞或向平滑肌細胞分化的間葉細胞的一種惡性腫瘤，主要發生在女性中老年人，為第二常見的原發腹膜后惡性腫瘤，多發生于左上腹膜后，盆底為次要好發部位，發生于右側者少，腫瘤CT平掃為軟組織密度，且多不均勻，內部多有大范圍的不規則囊變或壞死區，增強后呈中度至明顯強化，壞死囊變區不強化，腫瘤內通常不出現鈣化；平滑肌瘤為均勻的軟組織密度影，少有壞死囊變，增強強化較弱。第二十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6

9、月平滑肌肉瘤第二十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月平滑肌肉瘤第二十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后平滑肌肉瘤第二十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后平滑肌肉瘤第二十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月右腹膜后平滑肌肉瘤第二十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月（三）組織細胞源性:惡性纖維組織細胞瘤是一種來源于原始間葉組織的軟組織肉瘤，惡性程度高，預后差，術前確診率較低，好發于四肢，其次為腹膜后，中老年多見，男性多于女性影像學表現缺乏特異性，主要CT表現為:平掃為較大的軟組織密度腫塊，多呈淺分葉狀，密度不均，內部多可見壞死或囊變，少數

10、可見團塊狀或環狀偏側鈣化，腫瘤的實質部分大多位于腫瘤周邊，小部分呈偽足樣、間隔樣伸人腫瘤壞死灶內，增強掃描實質部分輕中度強化。第二十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月惡性纖維組織細胞瘤第二十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月纖維肉瘤第二十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月（四）淋巴源性腫瘤:1. 淋巴管瘤是由于淋巴管先天發育畸形或某些原因引起發病部位淋巴液排出障礙造成淋巴液儲留，導致淋巴管擴張增生而形成的淋巴系統良性腫瘤，兒童多見，男女發病率大至相等，多沿血管軸分布，呈多房、薄壁、水樣密度腫塊，邊界清楚葡甸生長，多房囊內分隔為特征，增強后分隔可輕度強化。2. 淋巴

11、瘤是原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，沿大血管走行周圍生長，易發生在中年男性，腹膜后淋巴瘤初期表現為腹膜后某一區域多發的軟組織密度結節影，邊界清楚;病變進展時，結節可相互融合成分葉狀團塊，內可見壞死，增強呈輕度強化，當腹主動脈和下腔靜脈后方淋巴結腫大為主時，將腹主動脈和下腔靜脈向前推移，致其顯示不清，呈“主動脈淹沒征”;增強可鑒別增大的淋巴結和血管影，顯示血管被包繞和移位的情況。第二十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月淋巴管瘤第三十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后淋巴管瘤第三十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月第三十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6

12、月腹膜后淋巴瘤第三十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月（五） 神經源性腫瘤，以良性多見，密度均勻，多位于中線脊柱兩側，有時可見病灶與椎間孔相連且椎間孔擴大，主要有神經鞘源性和神經峭源性兩種結構來源腫瘤。前者包括由神經纖維組織發生的神經纖維瘤和由神經膜組織發生的神經鞘瘤，后者主要為副神經節瘤。另有異位嗜鉻細胞瘤，來源于腰副節的化學受體細胞（嗜鉻細胞瘤）。 1.神經鞘瘤CT表現為軟組織腫物，小的腫瘤邊界清，大的腫瘤易發生囊變，呈厚壁的囊性腫物，可見鈣化，有人認為囊性變對本病的診斷有重要意義。 2.副神經節瘤屬于神經內分泌腫瘤，以40-50歲成人多見，無明顯性別差異，多為單發，腹膜后副神經

13、節瘤位于腹主動脈旁，沿交感神經鏈分布，CT平掃為境界清晰的圓形或長圓形實性或囊實性腫塊，出血、壞死常形成“液一液”平面，一般瘤體較大，內見范圍不等的囊變壞死及沿囊變區分布的弧線樣或散在分布的斑點狀鈣化灶;增強實質部分明顯強化，病灶周圍或瘤內可見粗大強化的血管或分隔樣結構。 3.異位嗜鉻細胞瘤，瘤細胞有分泌兒茶酚胺的能力，可出現高血壓、糖尿病的癥狀， 部分無功能，CT表現特點為原發于腎上腺外，壁較厚，含分隔的囊腔，不規則的壁結節，血供豐富。第三十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月神經源性腫瘤第三十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月第三十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年

14、6月異位嗜鉻細胞瘤第三十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月異位惡性嗜鉻細胞瘤第三十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月節細胞神經瘤第三十九張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月神經母細胞瘤第四十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月節神經細胞瘤第四十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月神經鞘瘤第四十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月副神經節瘤第四十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后嗜鉻細胞瘤第四十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月節細胞神經瘤第四十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月節神經纖維瘤第四十六張，PPT共六

15、十一頁，創作于2022年6月腹膜后惡性神經鞘瘤第四十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月（六）.起源于殘留的胚胎組織 有良性畸胎瘤及畸胎癌。由3個胚層的成熟組織構成的腫瘤，為良性 畸胎瘤;由3個胚層的不成熟組織構成的腫瘤稱為畸胎癌。CT如發現有多種不同密度混合存在，可確定本病的診斷。良、惡性主要取決于其邊緣的完整及生長方式。良性囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，多見于兒童。呈單房或多房，光滑，壁薄，囊壁上可見突向囊腔的小結節。囊性淋巴管瘤與其有不同特點，生長常沿血管軸浸潤，且內無明顯小結節影，可資鑒別。第四十八張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后畸胎瘤第四十九張，PPT共六十一頁，創

16、作于2022年6月畸胎瘤第五十張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月 大多數原發性腹膜后腫瘤CT表現具有一定特征，下列征象有助于鑒別定性診斷:良性腹膜后腫瘤邊緣較光滑，密度均勻，其周圍組 織器官無侵犯，而惡性腫瘤邊緣不清，鄰近組織器 官多有侵犯。腹膜后囊性淋巴管瘤CT表現為均勻液性低密度，邊 界清楚，壁薄無強化。神經源性腹膜后腫瘤多靠近中線沿脊柱兩側分布， 脂肪肉瘤多見于腎周圍。畸胎瘤為混合密度腫物，如含有脂肪、高密度鈣化 等，為其特異表現 。鑒別診斷：第五十一張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等惡性腫瘤為軟組織密度腫物，多伴有不規則壞死區，常侵犯周圍組織

17、器官及有遠處轉移。 腹膜后脂肪瘤多為均勻脂肪密度，邊界清楚，無強化;而脂肪肉瘤多伴有不規則的軟組織成分且有強化，常侵犯周圍組織器官，在所有腹膜后腫瘤中體積最大。兒童原發性腹膜后腫瘤多為神經源性腫瘤，如神經母細胞瘤，可發生鈣化，其次為畸胎瘤。血管外皮瘤和化學感受器瘤血供豐富，有明顯強化。血管外皮瘤若伴有明顯液化壞死，則惡性可能性較大腹膜后神經鞘瘤女性多見，多為邊界清楚的腫塊。當體積較大時也可出現中心壞死和出血，多位于梨狀肌前到骶前的腹膜后腔，提示腫瘤起于坐骨神經，腫瘤可與神經分離;而神經纖維瘤一般不能與神經分離，因為神經通過病變。第五十二張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月腹膜后血腫 腹膜

18、后出血可發生于以下情況：外傷、腹主動脈瘤破裂、腫瘤出血、功能不全等。腹膜后間隙外傷性出血，常常來源于腹膜后間隙內臟器的臟器的外傷性破裂，譬如，腎破裂導致腎周間隙積血；十二指腸降部向后破裂導致腎旁前間隙積血（并腸內容）；單純來源于腹膜后間隙內血管撕裂傷比較少見。第五十三張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月第五十四張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月第五十五張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月第五十六張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月 腹膜后纖維化是一種病因尚未明確的疾病。多 數學者的研究報告認為是一種特發性疾病，但服用過某些藥物、原發性或繼發性腹膜后間隙腫瘤、腹主動脈瘤或其術后，均可產生類似病理改變。腹膜后纖維化第五十七張，PPT共六十一頁，創作于2022年6月一.病理： 在中線大血管區域沿著腹主動脈、下腔靜脈及輸尿管周圍，有大量的纖維組織增生，導致大血管及輸尿管因受纖維組織包繞而發生狹窄或梗阻。二.臨床： 臨床表現通常均較輕，僅有背痛或腹痛。當病變累及輸尿管使產生狹窄或梗阻時可產生一