1、 標簽: 標題 篇一：廣東省病歷書寫規范廣東省病歷書寫規范 TOC o 1-5 h z 第一篇病歷書寫規范.(1)第一章 病歷書寫的基本要求.(1)第二章 門(急)診病歷.(4)第三章 住院志. (6)第一節住院志書寫的內容和要求. .(6)第二節各專科住院志書寫的重點.(11)呼吸內科. .(11)消化內科(12)神經內科(13)心血管內科(13)血液病科(14)腎內科(14)代謝與內分泌科(15)急性中毒(15)傳染科(16)基本外科(17)腹部外科(17)神經外科(18)骨科(19)泌尿外科(21)心胸外科(22)口腔科(28)皮膚科(30)精神科(31)第四章第五章第六章病程記錄及其它

2、記錄(33) 醫囑和 醫 囑 單 (38) 護 理 文 TOC o 1-5 h z 書(41)第一節體溫單的書寫內容與格式第二節護理記錄的書寫內容與格式第七章第三節人院患者評估單的內容與書寫要求填寫說明.(41).(43).(45) 住院病案首頁.(47)第二篇病案管理規范.(52)第一章病案管理的組織機構.(52)第一節病案管理組織. (52)第二節病案科(室)的設置.(53)第三節病案科（室 ）的技術要求和質量.（54）第二章病案管理細則.（55）第一節門診病歷的管理.（55）第二節住院病歷管理. （55）附錄一附錄二 附錄三 附錄四 附錄五 附錄六表格式病歷. (60) 護理的有關表格

3、. .(112)住院病歷評分 標準 . (117) 門 診 病 歷 評 分 標準. . (121) 精 神病委托治療同 意書 .(122)電 子 病 歷的基本內容和 要求. (123)第一篇病歷書寫規范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急 ）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。四、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、門（急 ）診病歷和需復寫的資料可

4、以使用藍或黑色油水的圓珠筆。五、 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類（ICD-10） 書寫，譯名應以英漢醫學詞匯（人民衛生出版社1996 年 ）和全國高等醫藥院校統一教材的名稱為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米 ）、 cn、（厘米）、mm（毫米）、um（微米）、1（升）、 ml（毫升）、ks（千克）、g（克）、mg（毫克 ）、ug（微克）等。六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述

5、準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。七、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。八、出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一 ）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫

6、師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁修改3 處以上的要實習醫師重抄后再簽名（如僅供教學資料使用，可不歸檔保存）。（二 ）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，每頁修改5 處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。（三 ）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡 ） 小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。（四 ）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己有關記錄親自修改并簽名。（五 ）上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。九、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6

7、 小時內據實補記，并加以注明。十、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。十一、診斷名稱應確

8、切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷 ?或 ?最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。十二、使用規范漢字，簡體字、異體字按新華字典（1992 年重排本）為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。十三、住院醫師應在病人人院后24 小時內完成住院志。十四、各種

9、記錄結束時應簽全名并清楚易認。十五、凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。十六、人院不足24 小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24 小時人出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術護理記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。十八、各種專項記錄（如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等）均應按各專業要求書寫。十九、檢查報告分常規、生化

10、（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以 24 小時表示如2002 年 3 月 4 日下午 5 時 30 分寫成 2003-3-4-17:30。二十一、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。二十二、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1 的“表格式病歷” 進行設計。實習醫生以及臨床工作不滿三年的醫生不能使用表格病歷。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。二十三、不能單獨用電腦打印住院志、

11、手術記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。第二章門（急 ）診病歷一、門（急 ）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。二、門 （急 ）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，記錄要求簡明扼要、重點突出、 文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。三、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應當書寫病程記錄。五、門 （急 ）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書寫內容及要求

12、1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。2、內容：（1）首診日期：年、月、日，急診要注明時、分（年、月、日、時、分）。（2）就診科別：（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續的時間。（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的過去史。（5） 體檢： 一般情況：急診病人常規測量T、 P、 R、 BP，一般患者根據病情需要重點選擇。 陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結果。（6）診斷：診斷或初步診斷。（7）處理意見：應記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。會診、

13、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。（8）簽名：經治醫師簽全名。（9）門診手術記錄參照第四章的“手術記錄”書寫。（二）復診病歷記錄內容及要求：1、日期：年、月、日。急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求：1、書寫細則按一般門診病歷要求。2、重點突出本病情變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。（四）觀察室病歷書寫

14、要求1、按急診病歷書寫要求書寫。2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。篇二：廣東省病歷書寫規范1第一篇病歷書寫規范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急 ）診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應

15、當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類（ICD-10） 的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如 m（米 ）、 cm（厘米 ）、 mm（毫米 ）、 m（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、 g（微克 ）等。六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。七、 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明

16、修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級 TOC o 1-5 h z 醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一 ）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資

17、料使用，可以不歸檔保存）。（二 ）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。（三 ）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡 ） 小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。（四 ）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。九、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如 2010 年 3 月 4 日下午 5時 30 分寫成 2010-3-417： 30。十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者

18、本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后， 伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明

19、確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。十二、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十四、入院不足24 小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24 小時入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統計。十

20、五、 病重 （病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。十六、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等 ） 均應按各專業要求書寫。十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。十八、 各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。十九、 各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1 的 “表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。二十、 打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔

21、、 WPS 文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。二十一、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。二十二、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二章門 （急 ）診病歷書寫內容及要求一、門 （急 ）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患

22、者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診

23、病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。（一 ）初診病歷記錄書寫內容及要求1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內容：（1）就診日期：年、月、日。(2)就診科別。(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續的時間。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。(5)體檢：一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、 P、 R、 BP 的測量。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

24、輔助檢查結果。(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：應記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經治醫師簽全名。(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。(二 ) 復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5

25、、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。(三 )急診病歷書寫要求：1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、 P、 R、 BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。第三章住院病歷第一節住院病歷書寫的內容和要求一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重 )通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。二、住院病案首頁書寫要求及內容(見第四章)三、 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資