1、首診負責制度一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者 的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫師必需具體詢問病史，進行體格檢查、必要的幫助檢查和處 理，并仔細紀錄病歷。對診斷明確的患者應樂觀治療或提出處理意見；對診 斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應準時請上級醫師或有關科室醫師 會診。三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需留意 的事項交待清晰，并仔細做好交接班紀錄。四、對急、危、重患者，首診醫師應實行樂觀措施負責實施搶救。如為 非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門準時組織會診。 危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首

2、診醫師應伴隨或支配醫務人員伴隨 護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系支配后再予 轉院。五、首診醫師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組織相關人員 會診、打算患者收住科室等醫療行為的打算權，任何科室、任何個人不得以 任何理由推諉或拒絕。醫生交接班制度一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師 資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班 人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫 師指導下進行醫療工作。二、病區均實行2 4小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關 于值班狀況的介紹，接受交班醫師交辦的醫

3、療工作。三、對于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班醫師應將急、 危、重患者的病情和全部應處理事項，向接班醫師交待清晰，雙方進行責任 交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時狀況的處理，并 作好急、危、重患者病情觀看及醫療措施的紀錄。一線值班人員在診療活動 中遇到困難或疑問時應準時請示二線值班醫師，二線值班醫師應準時指導處 理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經 治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必需樂觀協作。遇有需要行政領導 解決的問題時，應準時報告醫院總值班或醫療服務部。五、一線值班醫師夜間必需在值班室留宿，不得擅自

4、離開工作崗位，遇 到需要處理的狀況時應馬上前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區 時，必需向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中， 但須保持通訊通暢，接到懇求 時應馬上前往。六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手 術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行準時處理。七、每日晨會，值班醫師應將重點患者狀況向病區醫護人員報告，并向 主管醫師告知危重患者狀況及尚待處理的問題。十三、病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量掌握 體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱

5、的醫師）、科 護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病 案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容， 進行量化管理。3、三級質控組織由院長或業務副院長及有閱歷、責任心強的高級職稱的 醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室 病歷質量的評價，特殊是重視對兵力內涵質量的審查。二、貫徹執行衛生部病歷書寫基本法律規范（試行）（衛醫發20021190 號）、醫療機構病歷管理規定（衛醫發2002193號）及我省醫療文書法 律規范與管理的各項要求，留意對新安排、新調入醫師及進修醫師的有關 病歷

6、書寫學問及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程紀錄、術前談話、術前小結、手術紀錄、術后（產 后）紀錄、重要搶救紀錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院 診斷證明等重要紀錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術紀錄應 由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院后，經治醫師應準時查看患者、詢問病史、書寫首次病 程紀錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首 次病程紀錄原那么上應在2小時內完成，因搶救患者未能準時完成的，有關醫 務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患

7、者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房紀錄，一般患 者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房紀錄，并加以注明。4、重危患者的病程紀錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時紀錄，紀 錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天紀錄一次病程紀錄。對病情穩 定患者至少3天紀錄一次病程紀錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天紀 錄一次病程紀錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應準時粘貼，嚴禁喪失。外院的醫療文 件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件 附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時, 應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病

8、歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學 病歷）歸檔時間不超過1周，并準時報病案室登記備案。五、加強病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復印病歷時，應由 醫護人員護送或再病案室專人復印。六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十四、分級護理制度特殊護理適應對象病情危重，需隨時觀看，以便進行搶救的病人，如嚴峻創傷、各種簡單 疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。護理內容設立專人24小時護理，嚴密觀看病情及生命體征。制定護理方案，嚴格執行各項診療及護理措施，準時精確 填寫特殊護理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。仔細細致做好各項基礎護理

9、，嚴防并發癥，確保病人平安。一級護理1、適應對象病情危重需肯定臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、 發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。護理內容每1530分鐘巡察病人一次，觀看病情及生命體征。制定護理方案，嚴格執行各項診療及護理措施，準時填寫特殊護 理紀錄單。按需預備搶救藥品和器材。仔細細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿意病人身心兩方面 的需要。3.二級護理2. 1、適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體 弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。護理內容每I 一 2小時巡察病人一次，觀看病情。按護理常規護理。生活上賜予必要的幫助，了解病人病情動態及心態

10、，滿意其身心 兩方面的需要。4.三級護理4. 1、適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前預備 階段等。護理內容每日兩次巡察病人，觀看病情。按護理常規護理。賜予衛生保健指導，催促病人遵守院規，了解病人的病情動態及 心態，滿意其心兩方面的需要。處方管理制度.處方管理方法是衛生部為法律規范處方管理，提高處方質量，促進 合理用藥，保障醫療平安，依據執業醫師法、藥品管理法、醫療機構管 理條例、麻醉藥品和精神藥品管理條例等有關法律、法規而制定，各級 臨床醫師應嚴格遵守。.處方管理方法所稱處方，是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師 （以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥

11、學專業技術職務任職 資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用 藥憑證的醫療文書。處方包括醫院病區用藥醫囑單。.醫師開具處方和藥師調劑處方應遵循平安、有效、經濟的原那么。.醫院建立處方點評制度，由藥劑科填寫處方評價表，對處方實施動態 監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥準時予以干預。.如覺察末遵守處方管理方法，將按規定處理，嚴峻者擔當相應法 律責任。.處方書寫應符合以下規章:(1)患者一般狀況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相全都。(2)每張處方限于一名患者的用藥。(3)字跡清晰，不得涂改；如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。(4)藥品名稱應使

12、用法律規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用 法律規范的英文名稱書寫；醫師書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要 精確法律規范，藥品用法可用法律規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等模糊不清字句。(5)患者年齡應填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要 注明體重。(6)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應 單獨開具處方。(7)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應另起一行，每張處方不得超過 5種藥品。(8)中藥飲片處方的書寫，一般應依據“君、臣、佐、使”的挨次排列； 調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、

13、后下等; 對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應在藥品名稱之前寫明。(9)藥品用法用量應依據藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊狀況 需要超劑量使用時，應注明緣由并再次簽名。(10)除特殊狀況外，應注明臨床診斷。(11)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(12)處方醫師的簽名式樣和專用簽章應與院內藥劑科留樣備查的式樣相 全都，不得任意改動，否那么應重新登記留樣備案。(13)藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應使用法定劑量單位：重量 以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml) 為單位；國際單位(1U)、單位(u);中藥飲片以克(g)為單位。(1

14、4)片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液 劑以支、瓶為單位：軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位, 應注明含量；中藥飲片以劑為單位。.處方權的獲得(1)經注冊的執業醫師在醫院取得相應的處方權及麻醉藥品和第一類精 神藥品的處方權時，需向醫教科提出書面申請，由醫教科按有關規定辦理。(2)經注冊的執業助理醫師在本院開具的處方，應經本院有處方權醫師簽 名或加蓋專用簽章后方有效。(3)試用期人員開具處方，應經本院有處方權的執業醫師審核、并簽名或 加蓋專用簽章后方有效。(4)進修醫師由醫務科對其勝任本專業工作的實際狀況進行認定后授予 相應的處方權。.處方的開具(1)醫師應

15、依據醫療、預防、保健需要，依據診療法律規范、藥品說明書 中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和留意事項等開具處方。開具醫療用 毒性藥品、放射性藥品的處方應嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。(2)醫師開具處方應使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名 稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫師可以使用由衛 生部公布的藥品習慣名稱開具處方。（3）處方開具當日有效。特殊狀況下需延長有效期的，由開具處方的醫師 注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。（4）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于 某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適當延長，但

16、醫師應注明理由。 醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應嚴格依據我國有關規定執行。（5）醫師應依據衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原那么，開 具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（6）門（急）診癌癥痛苦患者和中、重度慢性痛苦患者需長期使用麻醉藥品 和第一類精神藥品的，首診醫師應親自診查患者，建立相應的病歷，要求其 簽署知情同意書。病歷中應留存以下材料復印件：（一）二級以上醫院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件；除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥痛苦患者 和中、重度慢性痛苦患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療

17、機構內使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射札每張處方為一次常用量；控 緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常 用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方 不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用 于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。其次類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特 殊狀況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應注明理由。(9)為門(急)診癌癥痛苦患者和中、重度慢性痛苦患者開具的麻醉藥品、 第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方 不

18、得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。(10)為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應逐日開具，每 張處方為1日常用量。(11)對于需要特殊加強管制的麻醉藥品：鹽酸哌替噫處方為一次常用量， 僅限于院內使用。(12)醫師應要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患 者和中、重度慢性痛苦患者，每3個月復診或者隨診一次。(13)醫師采用計算機開具、傳遞一般處方時，應同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方全都；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。三級醫師查房制度一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、 主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

19、二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師 和相關人員參與。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫 師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀看病情變化并準時處理，必要時 可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫 師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任） 應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的預備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告 及所需要的檢查

20、器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢 查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可依據狀況做必要的檢查，提 出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內容：1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡察急危重、 疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果， 提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行狀況；賜予必要的臨時醫囑、 次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食狀況；主動征求患者對醫療、飲 食等方面的意見。2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的 患者進行重點檢查與爭論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述； 檢查病歷；

21、了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫 囑執行狀況及治療效果。3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審 查對新入院、重危患者的診斷、診療方案；打算重大手術及特殊檢查治療； 抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進 行必要的教學工作；打算患者出院、轉院等。疑難病例爭論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻 等均應組織會診爭論。二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參與， 仔細進行爭論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫師須事先做好預備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做 好發

22、言預備。四、主管醫師應作好書面紀錄，并將爭論結果紀錄于疑難病例爭論紀錄 本。紀錄內容包括：爭論日期、主持人及參與人員的專業技術職務、病情報 告及爭論目的、參與人員發言、爭論意見等，確定性或結論性意見紀錄于病 程紀錄中。會診制度、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外 會診等。二、急診會診可以 或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診 通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體 到分鐘）。三、科內會診原那么上應每周進行一次，全科人員參與。主要對本科的疑 難病例、危重病例、手術病例、消失嚴峻并發癥病例或具有科研教學價值的 病例等進行全科會診。會診由科

23、主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時 由主管醫師報告病歷、診治狀況以及要求會診的目的。通過廣泛爭論，明確 診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科幫助診療者, 需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目 的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診o 會診時主管醫師應在場伴隨，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診 紀錄。五、全院會診：病情疑難簡單且需要多科共同協作者、突發公共衛生大 事、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任 提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并

24、打算會診日期。會診科室應 提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通 知有關科室人員參與。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持召開， 業務副院長和醫療服務部原那么上應參與并作總結歸納，應力求統一明確診治 意見。主管醫師仔細做好會診紀錄，并將會診意見摘要記入病程紀錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒 性的總結分析和爭論，原那么一年進行22次，由醫療服務部主持，參與人員為 醫院醫療質量掌握與管理委員會成員和相關科室人員。六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須依據衛 生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行

25、。急診會診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分 奪秒實行最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班紀錄, 書寫搶救紀錄。二、緊急狀況下，急診科人員可先 告知要求急會診，被邀科室在崗 醫師須于35分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鐘內到 達會診科室，同時要帶上本專科所必需的搶救治療及檢查器械設施。特殊是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需準時請多科急會診, 要求盡早趕到協作搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的 處理意見。三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請 XX科急會診”字樣，并由觀看室值班

26、護士與會診科室 聯系，接受會診 科室不得推諉，并準時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診 單，由觀看室值班護士與會診科室 聯系，被邀會診科室應盡快確定會診 醫師并準時到達急診科。四、會診時，急診醫師應為會診預備好必要的臨床資料，并伴隨檢查、 介紹病情，應邀醫師仔細填寫好會診紀錄。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士 聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。六、應邀參與急診會診的醫師，應在支配好本科室工作后前去參與會診; 如遇特殊緣由不能參與急診會診時，應準時委派相應專科資質的醫師參與。疑難病例搶救制度一、制定醫院突發公共衛生大事應急預案和

27、各專業常見危重患者搶救技 術法律規范，并建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應樂觀進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師 醫療組負責，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫師手術、門診值班或請 假等）由值班醫師負責，重大搶救大事應由科主任、醫療服務部或院領導參 與組織。三、主管醫師應依據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通, 口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必需嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作準 時、快速、精確、無誤。醫護人員要親密協作，口頭醫囑要求精確、清晰，護士在執行口頭醫囑時必需復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊紀錄，紀錄時間應具體到分鐘。未能準時紀

28、錄的，有關醫務 人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設施齊全，性能良好。急救用品必需實行“五 定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理。手術分級管理制度一、手術分類依據手術過程的簡單性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、一類：手術過程簡潔，手術技術難度低的簡潔小型手術。2、二類：小型手術及手術過程不簡單，技術難度不大的中等手術；3、三類：中型手術及一般大型手術；4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。二、手術醫師分級全部手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。依據其 取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師4、主任醫師三、各級醫師手術范圍1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的關心下，可擔當三 類手術的術者，四類手術的助手。3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的關心下，可擔