1、關于腎臟病常見癥狀的臨床診斷思路第一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 慢性腎臟疾病定義 Chronic Kidney Disease, CKD1.腎臟損傷3個月:腎臟結構或功能異常，伴或不伴 腎小球濾過率（GFR）下降，同時有下列二者之一 （1）腎臟病理異常；或 （2）腎臟異常的臨床表現，包括血或尿檢異常，或影像學檢查異常2.GFR80%的畸形RBC:RBC管形，棘 RBC(畸形RBC的早期形式)標志 環狀RBC有數個大小不等的突出 的膜狀物腎小球性 20%的畸形RBC, 均一性RBC、 血塊(鏡下): 來源于非腎小球性 兩者并存: 混合性血尿(2080%)腎小球性血尿 敏感性 85

2、%， 特異性 98.5%，非腎小球性血尿 敏感性 90.4%， 特異性 69% 第十五張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月第十六張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月第十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月第十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月第十九張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎小球血尿與非腎小球血尿的鑒別鑒別點非腎小球性腎小球性顏色紅色或粉紅色紅色、棕色或可樂樣血凝塊可有無蛋白尿500mg/dRBC形態正常畸形RBC管型無可有第二十張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月第二十一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月(1) 確定真性血尿(2)

3、三杯試驗確定出血部位(3) 腎小球性或非腎小球性(4) 確定病因血尿的診斷步驟第二十二張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月引起腎小球及非腎小球血尿的原因腎小球性血尿非腎小球性血尿(1)原發性腎小球腎炎(2)繼發性腎小球腎炎(3)家族性疾病（薄基膜性腎病、 Alports syndrome、 Fabrys病）(1)影響腎實質的疾病 腎腫瘤 血管性疾病(惡性高血壓、鐮狀細胞病、 A-V畸形、腎靜脈血栓、移植腎排異) 代謝性疾病:高尿鈣癥、高尿酸癥 家族性疾病:多囊腎、海綿腎 感染 腎乳頭壞死 (2)腎外病變 腫瘤、前列腺肥大、結石或異物、放療、感染、全身出血性疾病或抗凝、創傷 、導管、環磷酰

4、胺第二十三張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 腎小球源性血尿進一步檢查病因及腎活檢 非腎小球源性血尿，做以下相關檢查 1、尿培養、尿沉渣找抗的酸桿菌等 2、IVP、逆行造影 3、B超、CT 4、膀胱鏡 第二十四張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎性血尿常見原因 IgA腎病 原發性 慢性腎炎 急性腎炎 腎小球疾病 紫癜性腎炎 繼發性 狼瘡性腎炎 遺傳性疾病 第二十五張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎小管-間質疾病 感染性 間質性腎炎 腎臟囊性病變血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成。其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發性高鈣尿 癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等 。第二十六張，PPT共

5、七十一頁，創作于2022年6月 體檢發現 血尿原因 嚴重脫水 腎V血栓形成 外周水腫 腎綜或血管炎 房纖 腎動脈栓塞 高血壓 腎小動脈硬化 腹部雜音 A-V瘺 前列腺肥大 尿路感染 包莖 尿路感染 第二十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月伴隨癥狀伴腎絞痛結石 尿流中斷膀胱結石 尿路刺激征膀胱炎、尿道炎 發熱、腰痛腎區叩痛上尿路感染伴水腫、高血壓、蛋白尿腎炎 腫塊腫瘤 其他部位出血血液病 第二十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月問診要點尿顏色 哪一段出血伴隨癥狀 有無腰部外傷和泌尿道器戒檢查既往史：高血壓、腎炎史家族史：耳聾、腎炎史等第二十九張，PPT共七十一頁，創作于202

6、2年6月 不明原因血尿的隨診: (1) 每年復查尿常規及尿細胞學檢查， 直 至血尿消失或3年以上 (2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血 尿發作，非感染性膀胱刺激征)，則重 新進行有關檢查5-20%血尿無法明確原因第三十張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 （二)【蛋白尿】（二）第三十一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月正常人24小時尿蛋白的范圍為0.15g，常規化驗尿蛋白檢測為陰性。第三十二張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月假性蛋白尿生理性蛋白尿 第三十三張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎性蛋白尿1腎小球性蛋白尿 (2g/24h) 原發性腎小球疾病：急

7、性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎。 繼發性腎小球疾病：狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等。 第三十四張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎性蛋白尿 2腎小管性蛋白尿 （2g/24h） 最常見各種原因引起的間質性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致 第三十五張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月非腎性蛋白尿1溢出性蛋白尿，如多發性骨髓瘤。 2組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等。 第三十六張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月診斷：（一）病

8、史 如水腫史，高血壓發生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發作史。 （二）體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查 糖尿病腎病常出現糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的實驗室檢查 1定性檢查 2尿蛋白定量檢查 3尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。 第三十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月(1) 確定是否為真性蛋白尿(2) 判斷蛋白尿是功能性或病理性(3) 確定產生蛋白尿的疾病 原發性 繼發性蛋白尿的診斷步驟第三十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年

9、6月 （三)【水腫】（二）第三十九張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。第四十張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月鑒別（1）心性水腫:應有心臟病史，有心衰證據和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕。（2）肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現腹水后延及四肢。（3）內分泌性水腫:女性多見，有內分泌疾病，水腫24小時無明顯變化，而按之無明顯凹陷。（4）營養不良性水腫:應有消瘦等營養不良表現，而血漿白蛋白低。 鑒別要點：尿常規有無蛋白尿。 第四

10、十一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月若水腫病人尿常規是正常的，基本上可排除腎臟疾病。 第四十二張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 【腰痛】（四）第四十三張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腰痛腎臟疾病可見腎結石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細胞瘤及腎周圍炎癥。除腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質增生以及婦科疾病等。第四十四張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月但是腎臟疾病引起的腰痛應有以下特點： 在脊肋角壓痛點或肋腰壓痛點或上輸尿管壓痛點有壓痛；尿常規有明顯異常；腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發現，進一步

11、可行CT檢查。若上述三個壓痛點無壓痛，尿常規正常，進一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。 第四十五張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 【少尿】（五）第四十六張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月24小時尿量少于400毫升或者每小時尿量少于17毫升為少尿； 24小時尿量少于100毫升為無尿。見于心，腎疾病和休克病人。 第四十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月注意鑒別無尿及尿潴留第四十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月少尿、無尿病因種類腎前性1)有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。 2）心臟排血功能下降：各種原

12、因所致的心功能不全，嚴重的心律失常，心肺復蘇后體循環功能不穩定，血壓下降所致腎血流減少。 3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動脈持續痙攣，腎缺血導致急性腎衰。第四十九張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎性1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進性腎炎和慢性腎炎因嚴重感染，血壓持續增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。 2）腎小管病變：急性間質性腎炎包括藥物性和感染性間質性腎炎；生物毒或重金屬及化學毒所致的急性腎小管壞死；嚴重的腎盂腎炎并發腎乳頭壞死。第五十張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月腎后性

13、1）各種原因引起的機械性尿路梗阻：如結石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進出口或后尿道。 2）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。 3）其他：輸尿管手術后，結核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴重下垂或游走腎所致的腎扭轉等。 第五十一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月問診要點開始出現少尿的時間； 少尿程度即具體尿量，應以24h尿量為準。 有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等； 過去和現在是否有泌尿系統疾病如慢性腎炎，尿路結石，前列腺肥大等； 少尿伴隨何種癥狀。 第五十二張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月伴隨癥狀少尿伴腎絞痛見于腎動脈血栓形成或栓塞，腎結石。

14、少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見于心功能不全。 少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見于腎病綜合征。 少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見于肝腎綜合征。 少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見于急性腎炎，急進性腎炎。 少尿伴有發熱腰痛，尿頻尿急尿痛見于急性腎盂腎炎。 少尿伴有排尿困難見于前列腺肥大。 第五十三張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 判斷是不是腎臟病 ？1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。2、上癥+尿常規異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿）。3、上癥+腎功能異常 以上2、3中任何一項才能考慮為腎臟病。第五十四張，PPT共七

15、十一頁，創作于2022年6月 其它幾個值得注意的問題第五十五張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月高血壓（特別是年輕高血壓患者，應注意腎性高血壓和腎血管性高血壓）腎性貧血惡心嘔吐皮膚瘙癢注意尿常規檢查第五十六張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月正確理解腎功能的概念重視醫源性腎損害（包括藥物性腎損害）高危患者易發生AKI第五十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月正確理解腎功能的概念第五十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月例：一市級醫院本院退休醫生體檢，65歲女性，體重45Kg，SCr 122 umol/L，3個月后服用某藥物后發生ARF，上級醫院確診為CRF基礎上急性

16、加重，產生醫療糾紛(CCr50ml/min）。正確理解腎功能的概念第五十九張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月CCr突然下降時,-d后SCr才腎小球損傷早期CCr變化最敏感，只有CCr1/2，SCr才，腎小球功能損傷時早期應著重對CCr進行觀察。嚴重腎衰竭時CCr值的變化卻不如SCr敏感，觀察SCr更重要。腎小球功能恢復時，必須追蹤至CCr正常。正確理解腎功能的概念第六十張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月重視醫源性腎損害許多疾病的自然病程及檢查、治療過程中可能發生腎損害。第六十一張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月 醫源性腎損害醫療糾紛/醫療事故醫源性腎損害醫療糾紛/醫療事

17、故是否預見?是否知情告之?是否作好預防處理?是否及時復查,發現問題并有效處置?第六十二張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月與氨基糖甙類藥物腎毒性相關的危險因素(1) 與病人有關的因素年齡女性妊娠既往肝病史既往慢性腎功能不全史敗血癥第六十三張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月與氨基糖甙類藥物腎毒性相關的危險因素 (2)醫源性因素因素藥物劑量和治療時間低血容量低鈉血癥聯合應用有潛在腎毒性的藥物第六十四張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月NSAID腎毒性相關的危險因素利尿治療容量不足充血性心力衰竭腎病綜合征腎損害史聯合應用有潛在腎毒性的藥物老年病人第六十五張，PPT共七十一頁，創作

18、于2022年6月ACEI性腎功能不全相關的危險因素腎A狹窄低血容量/低血壓聯合應用有潛在腎毒性的藥物慢性腎功能不全史無腎A狹窄的腎實質疾病第六十六張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月利尿劑相關的腎損害常隱匿，易被臨床醫師忽略。利尿劑血液動力學異常 ARF利尿劑急性間質性腎炎(噻嗪類最高危)腎小管內結晶形成和梗阻性腎病低鉀性腎病老年、腎臟缺血性疾病、藥物過量、容量不足、合用NSAID、原有腎損害是高危因素。第六十七張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月與中草藥相關的腎損害機制尚欠清楚。毒性反應腎損害過敏反應腎損害 溶血、休克腎損害第六十八張，PPT共七十一頁，創作于2022年6月已知引起腎損害的中草藥含馬兜鈴酸藥物：關木通、廣（粉）防已、青木香、馬兜