1、心律失常 Cardiac Arrhythmia 目的要求一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發性室上性心動過速、預激綜合癥、心房撲動和顫動、病態竇房結綜合征、室性心動過速、房室傳導阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律失常的分類和發病機理。三、熟悉抗心律失常藥物分類。第一節 概述心臟傳導系統解剖 :由正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網竇房結:正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長1020mm,寬23mm由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成由竇房結動脈供血，60起源于右冠狀動脈，40起源于左冠狀動脈心臟

2、傳導系統神經支配迷走神經：抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期,減慢房室結的傳導并延長其不應期心率減慢，傳導減慢交感神經：作用與迷走神經相反心率增快，傳導加速一、定義 指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。按其發生原理，區分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。 誘因與病因1.生理因素：緊張,焦慮或飲用濃茶，咖啡，酒精性飲 夜間睡眠狀態，迷走神經高張力狀態 2.心臟疾病 3.心外疾病-甲亢，貧血，慢阻肺，急性腦血管意外， 電解質紊亂，酸堿平衡失調，化學毒物， 農藥或動植物毒素中毒，電（雷）擊傷 醫源性因素抗心律失常藥物的致心律失常作用 4.遺傳因素二、心

3、律失常發生機制及其分類 機制：（一）沖動形成 的異常：（1）自主神經系統興奮性改變或其內在病變導致不適當的沖動發放。（2）原來無自律性的心肌細胞在病理狀態下出現異常的自律性。（3）觸發活動。 （二）沖動傳導異常： （1）折環：是所有快速性心律失常中最常見的發生機制。 產生折返的基本條件： 心臟兩個或多個部位的傳導性與不應性各不相同，相互連 結形成一個閉合環； 其中一條通道發生單向傳導阻滯； 另一條通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通道有足夠時間 恢復興奮性； 原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。 （2）傳導阻滯。（3）傳導途徑異常。 分類： （一）沖動形成的異常：（1）竇房結心律失常：

4、竇性心動過速； 竇性心動過緩； 竇性心律不齊； 竇性停搏。（）異位心律：被動性異位心律： 逸搏（房性、房室交界區性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界區性、室性）。主動性異位心律： 期前收縮（房性、房室交界區性、室性）； 陣發性心動過速（房性、房室交界區性、室性）； 心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導異常：（）生理性：干擾及房室分離。（）病理性： 竇房傳導阻滯； 房內傳導阻滯； 房室傳導阻滯； 室內傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）。 （）房室間傳導途徑異常：預激綜合征。 心律失常的診斷（）病史：心律失常的存在及其類型心律失常的誘發因素心律失常發作的頻繁程度、起止方

5、式心律失常對患者造成的影響 心律失常對藥物和非藥物方法的反應（）體格檢查心率及心律心音強度及心音分裂頸靜脈搏動頸動脈竇按摩： 竇性心動過速對頸動脈竇按摩的反應是心率逐漸減慢，停止按摩后回復至原來水平。 房室結折返性心動過速或房室結參與的房室折返性心動過速的反應是心動過速突然終止或無變化。 心房顫動與心房撲動的反應是心室率減慢，隨后恢復原來心率，但心房撲動與顫動依然存在。 （）心電圖檢查 是診斷心律失常最重要的一項非侵入性檢查技術。 至少應記錄導聯心電圖。（）長時間心電圖記錄 動態心電圖（Holter ECG monitoring ） 事件記錄器（Event recorder ）（）運動試驗：

6、患者在運動時出現心悸等癥狀，可作運動試驗協助診斷 （）食管心電圖 判斷室上性心動過速的發生機制 有助于病態竇房結綜合征的診斷 能清晰地識別心房與心室電活動，便于確定房室分離 有助于不典型的預激綜合癥的診斷 有助于評價抗心律失常藥物療效 可終止某些類型室上性折返性心動過速 （7）臨床心電生理檢查： 接受電生理檢查的三個主要原因： 診斷性應用 治療性應用 判斷預后 （8）植入式循環心電記錄儀（implantable loop records)：（ 9）三維心臟電生理標測與導航系統：心臟電解剖標測系統（Carto),接觸標測系統（Ensite Navx)以及非接觸標測系統（Ensite Array)

7、 心電生理檢查的主要適應癥 病態竇房結綜合征 竇房結恢復時間（Sinus node recovery time , SNRT ）： 正常時SNRT不應超過2000ms。校正的竇房結恢復時間（Corrected SNRT，CSNRT）： 正常時CSNRT不超過525ms。竇房傳導時間（Sinoatrial conduction time，SACT）： 正常時SACT不超過147ms。 房室與室內傳導阻滯心動過速 室上性或室性心動過速反復發作伴有明顯癥狀，藥 物治療效果欠佳者 發作不頻繁難以作詳盡的診斷性或治療性檢測者 鑒別室上性心動過速伴有室內差異性傳導或室性心 動過速有困難者 進行系列的心電生

8、理藥理學試驗以確定抗心律失 常藥物療效 評價各種非藥物治療方法的效果 心內膜標測確定心動過速的起源部位，并同時進行導 管消融治療不明原因暈厥引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態竇房結綜合癥房室傳導阻滯心動過速三、竇性心律失常 （一）竇性心動過速：Sinus tachycardia 心電圖檢查：（1）成人竇性心律的頻率100次/分鐘,大多在100180 次/分鐘。（2）發作常逐漸開始并逐漸終止。（3）刺激迷走神經可使其心率減慢。 竇速 Sinus tachycardia臨床意義（1）可見于健康人。（2）病理狀態下如發熱、甲亢、貧血、 休克、心衰等。（3）藥物影響：腎上腺素、阿托品。 治療（1）生

9、理性因素引起的不必治療。（2）去除誘因和病因。（3）必要時用受體阻滯劑，是藥物治療的首選，不能用該藥時可選用維拉帕米或地爾硫卓。 （二）竇性心動過緩：Sinus bradycardia 心電圖檢查： 成人竇性心律的頻率60次/分，通常在4060次/分。 胸痛發作時竇緩臨床意義（1）見于健康人、運動員及重體力勞動者、睡眠狀態。（2）病理狀態：顱內疾患、甲減、黃疸、竇房結病變等。（3）藥物作用：擬膽堿藥、-受體阻滯劑、胺碘酮、 普羅帕酮、鈣通道阻滯劑、洋地黃等。 治療（1）無癥狀無需治療。（2）有心排血量不足表現時可用： 阿托品、654-2、 或異丙腎上腺素。（3）癥狀嚴重時，考慮心臟起搏治療。

10、（三）竇性停搏 心電圖檢查 在較正常PP間期顯著延長的間期內無P波發生，或P波與QRS波群均不出現，長的PP間期限與基本的竇性PP間期無倍數關系。 臨床意義（1）見于迷走張力增高或頸動脈竇過敏。（2）病態竇房結綜合征、急性心梗、腦血管意外。（3）藥物作用：如洋地黃、奎尼丁、鉀鹽等。治療 參照竇狀心動過緩。（四）竇房傳導阻滯心電圖檢查：（1）I度和度竇房傳導阻滯心電圖無法診斷。（2）度型竇房阻滯時，PP間期進行性縮短、直至出現一次長PP間期，長PP間期2倍基本PP間期。（3）度型竇房傳導阻滯時，長PP間期為基本PP間期的整倍數。治療：參照病竇綜合癥。 （五）病態竇房結綜合征（sick sinus

11、 syndrome ） 是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜 合表現。 病因：（1）常見病因是特發性退行性硬化。（2）第二位病因是冠心病。（3）炎癥：如心肌炎等。（4）心肌病。（5）心臟手術后或創傷。 臨床表現（1）心、腦臟器等供血不足的癥狀。如頭暈、乏 力、胸悶、心悸。（2）嚴重病例出現黑朦、暈厥，甚至猝死。（3）可使心衰或心絞痛加重。 心電圖檢查（1）持續而顯著的竇性心動過緩。（2）竇性停搏與竇房傳導阻滯。（3）逸搏或逸搏心律。（4）心動過緩、心動過速綜合癥。 診斷（1）阿托品試驗：注射阿托品后HR2000ms、CSNRT525ms、SACT147ms。（4）固有心率實測值低于

12、正常值。 固有心率正常值118.1 （0.57年齡） 治療（1）無癥狀者，不必治療，應隨訪觀察。（2）病因治療。如冠心病、心肌炎的治療。（3）停用一切減慢心率的藥物。（4）藥物治療 ：可用阿托品或異丙腎上腺素。（5）有癥狀：病竇綜合癥患者，尤其出現黑朦、暈厥者 應接受起搏器治療。（6）有慢快綜合癥者，應用起搏器治療后，合用抗心律 失常藥物治療。 四、房性心律失常 （一）房性期前收縮：Atrial premature beats 病因：（1）可見于正常人。（2）精神緊張、勞累、煙、酒、茶、咖啡過量。（3）心肌病、心肌炎、甲亢心、冠心、先心、二尖瓣病變等。 Atrial BigeminyAtria

13、l Premature Beat (APB) 心電圖檢查：（1）提前出現P波，形態與竇P不同。（2）P-R間期0.12秒。（3）P可重疊在前一竇性搏動的T波上。（4）發生很早的P可出現差異性傳導或不能下傳。（5）代償間歇不完全。 治療（1）通常無需治療。（2）去除誘因，治療原發病。（3）適當應用鎮靜劑。（4）受體阻滯劑，適用于交感神經興奮或有冠心病者。（5）胺碘酮：對多數房性期前收縮有效。（6）洋地黃：適用于心衰伴房早者。（7）鈣通道阻滯劑 :靜脈注射對多源房性早搏有效。 （二）房性心動過速 根據發生機制與心電圖表現的不同，可分為自律性房性心動過速，折返性房性心動過速，與紊亂性房性心動過速。

14、1 自律性房性心動過速 Automatic atrial tachycardia 病因：（1）肺心病、心肌病、冠心病、及代謝障礙（2）洋地黃過量。 Digitalis effect 心電圖檢查（1）心房率：150200次/分。（2）P波形態與竇P不同，在、AVF導聯直立。（3）大多伴房室傳導阻滯。（4）P波之間的等電位線存在。（5）開始時心率漸加速。（6）刺激迷走神經不能終止心動過速。 治療（1）洋地黃引起者： 停用洋地黃。根據血鉀補充氯化鉀。 可用受體阻滯劑、苯妥英鈉、利多卡因。（2）非洋地黃引起者： 應用洋地黃、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。 也可用普羅帕酮、胺碘酮等。 藥物治療無效時，考慮

15、作射頻消融治療。 2 折返性房性心動過速：較少見。 3 紊亂性房性心動過速： Chaotic atrial tachycardia常常是房顫的先導，來自三個或三個以上興奮灶的異心房電活動引起不規則的心房激動。 病因：（1）肺心、呼吸衰竭。（2）心力衰竭。（3）藥物中毒：洋地黃、氨茶堿等。 心電圖檢查（1）通常有3種或以上形態各異的P波，P-R間 期各不相同。（2）心房率：100-130次/分。（3）大多P波能下傳心室，部分P波受阻，心室 率不規則。 治療（1）針對原發病。（2）維拉帕米：5-10mg緩慢靜脈注射（禁用于心衰）。（3）硫氮卓酮：20mg緩慢靜脈注射，隨后510mg/H靜 滴。（4

16、）胺碘酮：150mg（35mg/kg），10min注入，10 15min后可重復，隨后11.5mg/min靜滴。（5）補充鉀鹽與鎂鹽。 （三）心房撲動 Atrial flutter病因：（1）常見于器質性心臟病。如風心、冠心、心肌 病、肺心、甲亢心等。（2）可見于洋地黃中毒、酒精中毒、心肌炎。（3）也可見于無器質心臟病者。 Atrial flutterAtrial flutter with 2:1 AV conduction臨床表現有不穩定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動頸動脈竇按摩能突然減慢心室率，停止按摩后又恢復至原先水平運動或緊張可使心室率明顯加速臨床表現快速心室率的房撲可誘發心絞

17、痛或心力衰竭可見頸靜脈撲動有時心音可變化栓塞發生率較房顫低 心電圖檢查（1）心房活動呈規律的鋸齒樣撲動波，撲動波之間無等 電線。II、III、avf、V1導聯明顯、頻率：250300bpm。（2）房室傳導比例固定者，心室率規則。不固定者室律不規則。 心電圖檢查（3）心電圖分型：I型：F頻率240340bpm左右。在II、III、avf負向。電生理檢查可誘發，起搏治療可終止。首選治療是射頻消融，成功率：8396%。II型：F頻率340430bpm左右。在、III、avf正向。電生理檢查不可誘發，起搏治療無效。治療（1）針對疾病進行治療，。（2）藥物治療： 復律藥物：胺碘酮、 普羅帕酮。 控制室律

18、藥物：洋地黃、-受體阻滯劑、鈣通道阻 滯劑。 維持竇律藥物：普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾。 治療（3）食道心房調搏。（4）直流電復律：最有效的方法。（5）射頻消融治療，I型房撲的首選治療方法。 （四）心房顫動：Atrial fibrillation 病因：（1）多發生于器質性心臟病如風心、冠心病、高 心、甲亢心、心肌病、肺心等。（2）情緒激動或酒精中毒。（3）部分患者無心臟基礎病，稱為“孤立性心房 顫”或“特發性房顫”。 房顫的流行病學房顫總體患病率0.4%1.0%房顫發病率不斷上升2000年美國230萬房顫患者，預計到2050年將達到560萬Go AS. JAMA. 2001;285(18):

19、2370-2375Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469中國房顫流行病學調查29079例人群，房顫總患病率0.77%。5059歲人群患病率0.5%，在80歲以上人群高達7.5%我國房顫患者約為1000萬考慮到房顫發病率上升態勢，實際房顫患者將明顯大于1000萬周自強.中華內科雜志.2004,41:391-394Atrial fibrillation with left bundle branch blockAtrial fibrillation with rapid ventricular response 臨床表現心室率快時可誘發心絞痛與心力衰竭

20、體循環栓塞心音強弱不一，心律極不規則脈搏短絀 房顫患者的心室率變得規則，應考慮以下的可能性：恢復竇性心律；房性心動過速；房撲及固定的房室傳導比率； 房顫患者的心室率變得規則，應考慮以下的可能性：發生房室交界區性心動過速或室性心動過速。（常見于洋地黃中毒）出現完全性房室傳導阻滯，心室率慢而規則。（常見于洋地黃中毒） 心電圖檢查：（1）P波消失，代之以波，頻率350600次/分。（2）心室率極不規則。（3）QRS波形態通常正常。當心率過快時，發生室 內差異性傳導，QRS波群增寬變形。 心房顫動的分類：（1）急性心房顫動：初次發作的房顫且在24-48小時之內通 常可自行終止（2）慢性心房顫動：又可分

21、為：陣發性心房顫動：能自行終止。持續性心房顫動：不能自行轉復竇性心律，但經治療可以終 止者。永久性心房顫動：經復律與維持竇性心律無效者。 一 心房顫動新分類Long-standing persistent AF has lasted for 1 year whenit is decided to adopt a rhythm control strategy.治療（1）陣發性心房顫動：自動轉復，反復發作者可選 用下列藥物防治： 特發性無器質性心臟病，可選用氟卡胺、普羅帕 酮 、索他 洛爾，決奈達隆等。 有器質性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮。（2）持續性心房顫動：需電復律，復律前后用華 法令周

22、，選用下列藥物維持竇律：無器質性心臟病者，可選用氟卡胺、普羅帕酮，索他洛爾，決奈達隆等。有器質性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮。（3）永久性心房顫動：已無復律指征者： 控制心室率：安靜時室率控制在6080次/分，活動后不 超過100bpm。常有藥物：地高辛和受體阻滯劑或兩者合用上述藥物控制不滿意時換用地爾硫草或維拉帕米或胺碘酮。有心衰者首選洋地黃，必要時用胺碘酮。難治者射頻消融改良房室結。慢快綜合癥者安置心臟起搏器后用藥。 （）心律轉復及竇性心律維持：藥物轉復：常用Ia、Ic及III類抗心律失常藥。如胺碘酮、決奈達隆、普羅帕酮、索他洛爾。有器質性心臟病，心功能不全者首選胺碘酮，沒有心臟病者可首

23、選I類藥。維那卡蘭用于心臟病術后7天內的心房顫動（2012ESC)電復律：適用于預激綜合癥經旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫；或藥物復律無效者。 （）維持竇性心律。可繼續使用復律有效的 藥物, 用其維持量。（6）預防栓塞并發癥。華法林和新型抗凝藥物（利伐沙班和達比加群酯）的應用。（7）射頻消融治療。 房顫藥物轉復ACC/AHA房顫治療指南藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 雙異丙吡胺靜脈bB 奎尼丁口服bB不應使用的藥物 地高辛口服、靜脈A 索他洛爾口服、靜脈

24、A發作7天內的房顫藥物轉復決奈達隆的應用房顫藥物控制心室率：急性靜脈用藥 ACC/AHA房顫治療指南藥物推薦強度證據級別主要副作用無旁道時的心率控制阻滯劑鈣拮抗劑I類I類CBBP, 傳導阻滯HR, HF, 哮喘BP,傳導阻滯HR, HF,無旁道時的心率控制胺碘酮IIa類C BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用合并心力衰竭洋地黃類胺碘酮I類IIa類BC地高辛中毒，傳導阻滯，HR同上 心房顫動血栓風險評估臨床上非瓣膜病房顫發生血栓栓塞的高危因素有:A 高血壓；B 糖尿病；C 充血性心衰；D 既往有血栓栓塞或TIA史；E高齡（75歲）；F冠心病或外周動脈疾病；G女性

25、;CHA2DS2評分危險因素 評分 心力衰竭/LVEF75歲1糖尿病1卒中/血栓形成2總分6心房顫動血栓風險新評估CHA2DS2VASc評分危險因素 評分 心力衰竭/LVEF75歲(A)2糖尿病(D)1卒中/血栓形成(S)2血管性疾病(V)1年齡6574歲(A)1女性(Sc)1總分9血管疾病包括心肌梗死、周圍動脈疾病、動脈雜音。 心房顫動抗栓策略抗凝治療建議75歲者，一律用華法令。房顫持續2天以上的病人，在復律之前3周接受抗凝治療，復律后續用抗凝治療4周。抗凝治療期間，定期查PT及INR，維持INR：23之間。 心房顫動導管消融適應癥導管消融術前或術中出現房撲，建議行導管消融（I/B）藥物治療

26、無效，有明顯癥狀的陣發性房顫，建議行導管消融（Ia/A）藥物治療無效，有明顯癥狀的持續性房顫，建議行導管消融（IIa/B）對于合并心衰的房顫，包括胺碘酮在內藥物無法控制癥狀時，可行導管消融（IIb/B）無嚴重潛在心臟疾病的陣發性房顫，若心室率控制無效，可在ADD治療之前直接行導管消融（IIb/B）有癥狀的長程持續性房顫， 若ADD治療無效可行導管消融（IIb/C）房顫觸發灶約90位于肺靜脈前庭Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 65969個局灶，65個（94%）位于肺靜脈：左上肺 31個 右上肺17個左下肺11個 右下肺6個肺靜脈造影三維系統引導肺靜

27、脈開口確定環狀電極指引環肺靜脈電隔離Feifan Ouyang, Circulation 2004;110;2090-2096肺靜脈電隔離房顫消融的基石五、房室交界區性心律失常（一）交界區性期前收縮 Premature atrioventricular junctional beats心電圖檢查：（1）提前出現QRS-T波，形態與竇性相同或有室內差 異性傳導。（2）可見逆行P波，P-R0.12秒；R-P0.20秒。 (3)代償間歇完全或不完全。治療：通常無需治療。 （二）非陳發性房室交界區心動過速（略）。（三）與房室交界區相關的折返性心動過速： 發作機制是折返激動。 1 房室結內折返性心動過速

28、： Atrioventricular nodal reentrant tachycardia 最常見的陣發性室上性心動過速類型。病因 通常無器質性心臟病，不同性別和年齡均可發生。臨床表現 心悸、頭暈、嚴重者冒汗、心絞痛、暈厥或出現休 克和心衰。 心電圖檢查（1）HR：150250bpm、規則。（2）QRS波群形態正常。如合并差異性傳導或 束支傳導阻滯，則QRS形態異常。（3）P波為逆行型，常埋藏于QRS波內或位于 其終末，P波與QRS波保持恒定關系。（4）發作與終止均突然。 電生理特征（1）房早能誘發和終止心動過速。（2）心動過速發作時幾乎一定伴隨房室結傳導延緩。（3）房室不參與形成折返環。（

29、4）逆行心房激動順序正常。 治療（1）刺激迷走神經的方法 ：頸動脈竇按摩；Valsalva動 作誘導惡心等。（2）藥物治療： 腺苷與鈣通道阻滯劑：首選腺苷 612mg iv 維拉帕米 5mg iv （心衰時不用） 地爾硫卓 5mg/h iv 洋地黃：面地蘭 0.40.8mg iv 心衰時首選 -受體阻滯劑：選用短效藥物較合適。 Ia、Ic、III類抗心律失常藥：普羅帕酮、胺碘酮 （3）食道心房調搏或直流電復律。（4）射頻消融治療：根治性方法 2 利用房室旁路的房室折返性心動過速（見預激綜合征） 六、室性心律失常（一）室性期前收縮：Premature ventricular beats 最常見的

30、心律失常病因：主要為急性或慢性心肌缺血、心肌病、電解質失衡及藥物中毒。心電圖檢查：（1）提前發生的QRS波，寬大畸形，ST段與T波方向與主波方向相反。（2）配對間期一般較恒定。 （3）代償間歇完全。（4）有的室性期前收縮呈間位性（插入性），有的 呈二聯律、三聯律。（5）室性并行心律：配對間期恒定；長的兩個異位搏動之 間距是最短的兩個異位搏動間期的整倍數；可見室性 融合波。（6）同一導聯內，室性期前收縮形態相同者為單形性室性 期前收縮；形態不同者稱多形或多源性室性期前收縮。 治療 首先應治療原發疾病，控制促發因素，在此基 礎上用-受體阻滯劑作為起始治療。（1）無器持性心臟病、無癥狀者，不必使用藥

31、物 治療。如癥狀明顯，以消除癥狀為目的， 宜選用-受體阻滯劑，一般很少需用Ic和 III類抗心律失常藥。 （2）器質性心臟病者：選用-受體阻滯劑、胺碘酮、利 多卡因。（3）下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療：急性 心肌梗死、急性心肌缺血，再灌注心律失常，嚴重 心衰，心肺復蘇后存在的室性期前收縮，正處于持 續室速頻繁發作時期的室性期前收縮，各種原因造 成的一間期延長產生的室性期前收縮，嚴重呼 衰伴低氧血癥，嚴重酸堿平衡紊亂。 （二）室性心動過速 Ventricular tachycardia病因：常發生于各種器質性心臟病患者，最常見為冠心病。特別是曾有心肌梗死者，其次為心肌病、心力衰竭，二尖

32、瓣脫垂、心瓣膜病。 代謝障礙、藥物中毒。Q-T間期延長綜合征。也可發生于無器質性心臟病者。 室性心動過速臨床表現（1）胸悶、心慌、頭暈（2）嚴重時可發生昏厥、心力衰竭、心絞痛。（3）可見頸靜脈搏動，可聞及大炮音。第一心音分裂。 心電圖檢查（1）連續3次或以上的室性期前收縮。（2）QRS增寬畸形，時間0.12秒，ST-T方向與 主波方向相反。（3）室率通常為100250次/分，心律規則或略不 規則。（4）可見房室分離或心室奪獲及室性融合波。 （5）突然發作，突然終止。（6）根據QRS形態可分為：單形性室速（形態恒 定）；多形性室速（形態多變）；雙向性室速 （同導聯QRS波群方向呈交替變換者）。（

33、7）根據發作持續時間分為：非持續性室速（發作 時間30秒，能自行終止）；持續性室（發 作時間30秒，需藥物或電復律始能終止。 鑒別診斷（1）室性心動過速與室上性心動過速伴差 異性傳導或束支阻滯。（2）室性心動過速與室上性心動過速伴預 激綜合征。 下列心電圖表現支持室上性心動過速伴有室內差異性傳導的診斷：每次心動過速均由期前發生的波開始；QRS波群至逆傳波的間期（RP間期）0.10S；QRS波群形態與室上性沖動下傳的QRS波群相同；波與QRS波相關； 刺激迷走神經可減慢或終止心動過速；右束支傳導阻滯圖形較常見，1導聯呈 RSR（三相波）；長短周期序列后常易發生室內差異性傳導。 下列心電圖表現提示

34、為室性心動過速：室性融合波；心室奪獲；房室分離；QRS波群電軸左偏，時限超過0.14s； QRS波群形態 當表現為右束支傳導阻滯時呈現以下的特征： 1導聯呈單相或雙相波（) 6導聯呈rS或QS； 當呈左束支傳導阻滯時： 電軸右偏，1導聯負向波較6深； v10.04s； 6導聯呈qR或QS；全部心前區導聯QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上 或向下。 治療 一般原則：無器質性心臟病者發生非持續性室速。如無癥狀及暈厥，無需治療；持續性室速發作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療；有器質性心臟病的非持續性室速也應考慮治療。 （1）抗心律失常藥物： 利多卡因：首次50100mg iv以后, 510分

35、鐘50mg至發作 終止。總量300mg為止。維持量13mg/分鐘, 持續2448 小時以后改口服。 普魯卡因酰胺： 胺碘酮：首次150mg稀釋后iv 35min內，1mg/min續 用6小時，以后0.5mg/min維持24小時。總量2.2g。 （2）電復律：藥物治療無效或有明顯血液動力學障礙者 用200300瓦秒同步直流電復律。（3）心梗并室速者:首選利多卡因或直流電復律，也可 用胺碘酮。（4）心衰致室速者:能排除洋地黃中毒,可試用洋地黃。（5）洋地黃中毒引起室速:首選苯妥英鈉或利多卡因， 同時應補鉀補鎂。（6）射頻消融治療。（7）植入式心臟轉律除顫器。 （三）特殊類型的室性心動過速（略） （

36、四）心室撲動和心室顫動：Ventricular flutter and ventricular fibrillation病因：（1）常見于冠心病，心肌病伴完全性AVB且室率緩慢者。（2）Q-T間期限延長。（3）藥物中毒或副反應：洋地黃、奎尼丁、銻劑。（4）嚴重電解質紊亂。（5）電擊或溺水。 多源室早及室顫Long QT interval心電圖檢查（1）室撲：波幅大而規則的正弦波形，頻率150 300次/分。（2）室顫：波形、波幅、頻率均極不規則。（3）二者均無法分出QRS-T波。 臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓；聽診心 音消失, 脈搏觸不到、血壓測不到。治療：見心臟驟停與心性猝死。 室顫和

37、除顫七、房室傳導阻滯（AVB） Atrioventricular block 病因：常見病因有冠心病、心肌炎、心肌病、風濕熱、心內膜炎、心臟手術創傷、傳導系統的退行性變（纖維化與鈣化）和原發性硬化變性；藥物中毒與嚴重的電解質紊亂。 臨床表現（1）I度AVB通常無癥狀，第一心音減弱。（2）IIAVB引起心悸，心搏脫漏。（3）IIIAVB疲乏、眩暈、心絞痛、心衰、暈厥、 阿斯綜合癥、甚至猝死；體檢可見頸靜脈搏 動，聽診可聞及大炮音。 心電圖表現I度AVB：P-R間期固定延長0.21秒。II度AVB： 莫氏I型： （1）P-R間期進行性延長，直至心室脫漏。P-R間期凈 增量第一個最大。 （2）相鄰R

38、-R間期進行性縮短，直至P波不能下傳。 （3）包含受阻P波的RR間期時限2倍RR間期。 莫氏II型： P-R間期固定，可正常或延長。 QRS波群周期性脫漏，AV傳導比例2：1； 3：1；3: 2；4：3等。 下傳QRS波多呈束支阻滯圖形。 IIIAVB房、室活動各自獨立，互不相關。房率快于室率。逸搏點來自希束分支以上時，QRS波頻率40 60bpm；逸搏點來自希束分支以下時QRS波寬大 畸形，頻率2040bpm。 治療1、病因治療，如治療心肌缺血，糾正電解質紊亂，停用 導致房室結阻滯的藥物。2、避免使用抑制房室結傳導的藥物。3、阿托品，適用于阻滯位于房室結的患者。4、異丙腎上腺素：適用于任何部

39、位的房室結阻滯。5、癥狀明顯，心室率緩慢者，宜行臨時或永久心臟起搏。 左束支傳導阻滯右束支傳導阻滯八、預激綜合癥 Preexcitation syndrome心電圖檢查：P-R間期0.12秒QRS波時限0.12秒可見預激波ST-T呈繼發性改變，與QRS波主波方向相反 Wolf-Parkinson-White syndromeshort PR interval, less than 3 small squares (120 ms) slurred upstroke to the QRS indicating pre-excitation (delta wave) broad QRS second

40、ary ST and T wave changes Lown Ganong Levine Syndromeshort PR interval, less than 3 small squares (120 ms) no delta wave Wolf-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation臨床表現 本身不引起癥狀。可引起心動過速，其中80%為房室折返性心動過 速，1530%為心房顫動，5%為心房撲動。心動過速時如頻率過快，可致充血性心衰，低 血壓甚至死亡。 預激綜合征伴心房顫動的治療 ACC/AHA房顫治療指南 建議類前傳不應期短的預激綜合征患者，發生心房顫動，心室率較快并且血流動力學不穩定時，應立即直流電復律，防止發生心室顫動預激綜合征患者發生心房顫動，血流動力學穩定且心電圖顯示寬QRS波時（120ms），或者伴有快速的心室反應，可以嘗試靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特施行復律建議a類心房顫動沿旁路下傳時心室率很快的心動過速患者，需要立即靜脈給予氟卡尼或直流電律。建議b類血流動力學穩定并且激動沿旁路下傳的心房顫動患者，可以靜脈應用奎尼丁，普魯卡因胺，雙異丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。建議類有心室預激的預激綜合征患者發生心房顫動時，不主張靜脈應用受體阻斷劑，洋地黃甙，非二氫吡啶類鈣通道拮