1、關于缺血性腦卒中診治指南解讀第一張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。第二張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月 為規范腦血管病診治，2005年初經衛生部批準在全國開始推廣第一版中國腦血管病防治指南，由于近年不斷有新研究證據發表，許多國家出臺了相應的新治療指南。國內第一版使用過程中也得到多方改進建議。因此，制定并發表新的指南是及時，有積極意義的。第三張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月 本次發表中國急性缺血性腦卒中診治指南2010包括了急性缺血性腦卒中后全部診療過程。 中國缺血性腦卒中和短暫腦缺血發作二級預防指南包括對缺學性腦卒中和T

2、IA患者復發的有效預防和治療措施及合適的治療強度。第四張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月一、新指南的亮點偱證醫學證據指導，參考國際規范，結合國情及可操作性。推薦強度和證據等級的標明，有利于標準化，規范化操作。缺血性卒中或TIA預防應從急性期開始。嚴格按危險分層采用合適的治療方案。新指南的亮點新指南的亮點第五張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月二、與指南相關的議題指南與診治流程。流程就是做事的方法，包括做事的順序（首先做什么，接著做什么，最后做什么，有條不紊）和做事的方法（用最科學、最省力和便捷的方法去解決問題），也包括標準化、合理化和最佳化。指南提供標準化指導診治的方案，使流程執

3、行得更科學、合理。第六張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月指南與個體化治療。鑒于缺血性腦卒中有共同的發病機理、病理基礎以及大量的實驗和臨床研究資料，依據偱證醫學證據的指南，能幫助臨床醫生選擇當前相對較好的診治方案，但是東西方人群的差異以及不同腦卒中患者個體的差異，醫生應遵循指南原則和新的進展并結合患者具體病情進行個體化處理，以及危險分層。第七張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月三、如何應用好指南必須熟知各項診治措施的推薦強度和證據等級標準 臨床應用中主要看推薦強度，證據等級供參考。第八張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月I級-基于A級證據或專家高度一致的共識 較確定,多數可選

4、擇II級-基于B級證據和專家共識 不太確定,個體化選擇III級-基于C級證據和專家共識 更不確定,慎重選擇IV級-基于D級證據和專家共識 最不確定,非常慎重選擇 主要看推薦強度，證據等級供參考 推薦強度（I級最強，IV級最弱）第九張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月A級-多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質量）B級-至少1個較高質量的隨機對照試驗C級-未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究D級-無對照的系列病例分析或專家意見治療措施的證據等級（A最高，D最低）第十張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月診斷措

5、施的證據等級（A最高，D最低）A級-多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的 前瞻性隊列研究（高質量）B級-至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）C級-回顧性、非盲法評價的對照研究D級-無對照的系列病例分析和專家意見 第十一張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月急性期治療的4個I級推薦，A級證據卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術第十二張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月應該熟練掌握急性期的重點治療推

6、薦特異性治療：溶栓、阿司匹林治療、抗凝、降纖、神經保護，其他，中藥。一般治療及并發癥處理：控制血壓，控制血糖，控制腦水腫，DVT和肺栓塞防治。第十三張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月如何理解急性期的定義？ 一般指發病后2周內（多數） 輕型可為1周內 重型可為1個月內 個體化掌握，適時啟動二級預防 第十四張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月靜脈溶栓治療的適應癥年齡18-80歲發病4.5h以內(rtPA)或6小時內(尿激酶) 腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重? 目前美國、歐洲的指南都沒有規定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數據后認為：NIHSS評分

7、小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變 CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構不推薦25的重癥患者給予溶栓第十五張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月溶栓治療禁忌癥：既往有顱內出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內的胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗塞而未遺留神經功能體征。嚴重心腎肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發現

8、有活動性出血或外傷的證據。已服抗凝藥，且INR1.5;48小時內接受過肝素治療。血小板計數100,00/mm3,血糖180/100mmHg。妊娠。不合作。第十六張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月溶栓推薦意見1、對缺血性腦卒中發病3h內（級推薦，A級證據）和3-4.5h（級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續滴注1h，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監護患者（級推薦，A級證據）。 第十七張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月2、發

9、病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監護患者（級推薦，B級證據）。 第十八張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月3、發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，B級證據）。 第十九張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月4、發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，C

10、級證據）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據）。第二十張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月I類建議：對能在起病后3小時內的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA 0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據水平A） 對于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時間依賴性的。應該盡快給予溶栓治療。從入院到開始溶栓的時間應該控制在1小時內（I類，證據水平A，新增推薦）關于靜脈溶栓的建議第二十一張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月對能在起病內3-4.5小時的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA 0.9mg/kg，最大劑量9

11、0mg（I類，證據水平B），入選標準同3小時內的病人，排除年齡80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS25分，影像提示缺血區域1/3大腦中動脈供血區，既往同時有卒中病史和糖尿病史。（修正） 對于用藥后能將血壓平穩控制在185/110mmHg以內的患者，靜脈給予rt-PA是合理的，內科醫生需要在溶栓前評估血壓的穩定性。（I類，證據水平B）關于靜脈溶栓的建議第二十二張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月II類建議：以下患者靜脈給予rt-PA的效果不明確，需要進一步研究。發病3-4.5小時內，伴有以下一條以上排除標準：1）年齡80歲；2）口服抗凝藥，即使INR25分；4）同時有腦

12、卒中病史和腦尿病史（II b類，證據水平C）對于癥狀輕微，或者癥狀迅速緩解的，或在近3個月內大手術的，近期有心肌梗塞的，需要權衡出血的風險和溶栓的預期獲益，需進一步研究。（II b類，證據水平C）關于靜脈溶栓的建議第二十三張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月III類建議：不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓（III類，證據水平A）對于正在使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，靜脈使用rt-PA可能是有害的，不推薦此類病人使用rt-PA，除非APTT，INR，血小板計數和TT，Xa活性測定正常。或者病人已經2天以上未使用上述藥物（若腎功能正常）。上述情況也適用于動脈溶栓患者， （III類，證據水

13、平C，新推薦）如同靜脈溶栓治療，動脈溶栓治療應該在最短的時間內開展，從發病到再灌的時間與預后密切相關。（ I類，證據水平B，新推薦）關于靜脈溶栓的建議第二十四張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月溶栓治療注意事項：將患者收到ICU或卒中單元進行監測定期進行神經功能評估患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行CT檢查血壓監測靜脈溶栓后繼續綜合治療，根據病情選擇個體化方案溶栓治療后24h內一般不抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林治療不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管第二十五張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月2、抗血小板治療建議:

14、(1)對于不符合溶栓適應證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（級推薦，A級證據）急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d），詳見二級預防指南。 (2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h開始使用（級推薦，B級證據）。 (3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據）第二十六張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月(4) 對于大多數患者，推薦在卒中發病后24 - 48h內口服阿司匹林（初始劑量為325mg）（級推薦；A級證據）。(5)氯比格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定（b級推薦；C級證據）。需

15、要進行更多研究，以評價急性卒中患者緊急給予氯比格雷的療效。第二十七張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發病48h內應該給予160325 mg阿司匹林治療 急性缺血性卒中48h內阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效劑量范圍內考慮了國內使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507第二十八張，PPT共五十七頁，創作于2

16、022年6月3、抗凝治療：、對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據）。、關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據）。、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據）。第二十九張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制藥治療急性缺血性腦卒中的療效尚未確定（b級推薦；B級證據）。這些藥物應僅限于在臨床試驗中使用。（新推薦）、對伴有同側頸內動脈重度狹窄的缺血性卒中患者進行緊急抗凝治療的療效尚未確定（b級推薦；B級證據）。（新推薦）、 不推薦以預防早期卒中復發

17、、阻止神經功能惡化或改善卒中轉歸為目的對急性缺血性卒中患者進行緊急抗凝治療（級推薦；A級證據）。第三十張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發現抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據,但一些專家意見在經過選擇的患者中應用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等第三十一張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究

18、和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論 在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療; 但神經影像學檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區1 /3面積)的嚴重卒中,應數周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策應做到個體化第三十二張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月4、降纖治療： 巴曲酶。建議： (1) 腦梗死早期(特別是12 小時以內) 可選用降纖治療; 高纖維蛋白原 血癥患者更應積極降纖治療。 (2) 應嚴格掌握適應證、禁忌證。第三十三張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月在全身低血壓導致神經功能惡化的特殊

19、情況下，醫生可應用血管加壓藥來改善腦血流量。如果采用藥物誘導高血壓，推薦進行密切的神經功能和心臟監護（級推薦；C級證據）。在獲得進一步的確定性療效證據之前，大劑量白蛋白治療尚不能用于大多數急性缺血性卒中患者（b級推薦；B級證據）。藥物誘導高血壓治療急性缺血性卒中的有效性尚未明確（b級推薦；B級證據）。誘導高血壓應僅在臨床試驗中使用。不推薦在急性缺血性卒中患者中通過擴容進行稀釋血液治療（級推薦；A級證據）。第三十四張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月神經保護治療 在缺血性卒中發病時正在服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續接受他汀類藥物治療是合理的（a級推薦；B級證據）。目前，沒有一種具有潛在

20、神經保護作用的藥物被證實能改善缺血性卒中的轉歸，不推薦使用其他神經保護藥（級推薦；A級證據）。 HBOT的療效尚無定論，一些資料表明這種干預方法可能有害。因此，除繼發于空氣栓塞的卒中外，不推薦HBOT用于急性缺血性卒中患者的治療（級推薦；B級證據）。第三十五張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月急性神經系統并發癥的治療 由于重度梗死患者發生腦水腫和顱內壓增高的風險很高，因此推薦在卒中發病后第一天對神經功能惡化的征象進行密切監測，并采取措施降低水腫風險（級推薦；A級證據）。對于有惡性腦水腫風險的患者，應盡早考慮轉入有神經外科專家的醫療機構。對于占位性小腦梗塞，減壓術能有效預防和治療腦疝形成和

21、腦干壓迫（級推薦；B級證據）。 減壓術治療大腦半球惡性水腫有效并有可能挽救生命（級推薦；B級證據）。患者年齡以及患者和（或）其家屬對預期轉歸的評價可能會影響手術決策。第三十六張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月血壓控制 推薦意見準備溶栓者，應使收縮壓180mm Hg、舒張壓2.07 mmol/L, 應將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (級推薦，A級證據)中華神經科雜志.2010;43(2):1-7.第四十八張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月指南建議3對于有顱內外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他

22、汀治療，建議目標LDL-C40% (級推薦，C級證據)中華神經科雜志.2010;43(2):1-7.第四十九張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月腦血管病的血管內介入治療推薦意見1、對于癥狀性頸動脈高度狹窄（70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS（級推薦，D級證據）。如果有CEA禁忌癥或手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級推薦，B級證據）。對于高齡患者行CAS要慎重（級推薦，B級證據）。 第五十張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月2、癥狀性顱內動脈狹窄患者行血管內治療可能有效（級推薦，B級證據）。3、支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯用，持續

23、至術后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（級推薦，D級證據）。 第五十一張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月心房顫動的抗栓治療推薦意見對于心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.03.0 （級推薦，A級證據）。對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優于單用阿司匹林（級推薦，A級證據）。第五十二張，PPT共五十七頁，創作于2022年6月非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療對于缺血性卒中及TIA患者，二級預防應該從急性期就開始實施