1、第一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月1Shenma都是浮云Magic/God horses are floating clouds All things are of no consequence just like floating cloudsEverything is nothing不義富且貴 于我都浮云第二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月2病例患者 王，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日1424到急診求治現病史：近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心病（OMI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝

2、疝和前列腺術后，有起搏器置入史，否認DM，否認藥敏史第三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月3查體：BP 150/90mmHg, P 75bpm, R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷：喘憋待查第四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月4第五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月5輔助檢查心梗三項（-）BNP 584pg/mL急診八項Cr 142umol/LCO2 20.6mmol/L凝血分析（-）胸片正側位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能第六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月6

3、主要輔助檢查4.15 9:35pm BP 145/100mmHg，仍喘憋，調愛倍至4ml/H交病重4.15 10:00pm 血氣分析和D-dimer（813.3ng/mL）復查EKG較前無改變4.16 0:30am入搶救室第七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月7第八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月8床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF 60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導線回聲第九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月9第

4、十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月10病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1-V3導聯T波倒置心肌壞死標志物正常BNP 輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）第十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月11概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發表現就是猝死大多數肺栓塞患者的死亡不是治療不當，而是未能診斷2/3患者的死亡發生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間第十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月12我們的挑戰病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔心漏診和誤診而盲目的過度檢查第十三張，PPT共一百一十四頁，創

5、作于2022年6月13我們的困惑 ? ? ?我們是在漏診還是在過度診斷？Do we under diagnose/over diagnose?這么多年過去了，我們為什么沒有一個標準方案？Why dont we have a standardized method of work up after all these years?第十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月14概念和發病機制第十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月15概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞 肺血栓栓塞癥（PTE）

6、也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發癥，最主要的原因是DVT第十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月16深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發生無癥狀肺栓塞第十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月17其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細胞第十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月18病因：Virchow triad 第十九張，PPT共一百一十四頁，創作于202

7、2年6月19解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統好發部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈 第二十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月20病理：急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管 (血管截斷征)受累血管擴張 第二十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月21病理：慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達50%以上有血栓再通的證據 ，仍可顯示動脈結構第二十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月22肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發生肺梗死典型三聯征：咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發熱第二十三張，

8、PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月23病理生理：氣體交換異常V/Q比值失調死腔樣通氣增加右向左分流，導致低氧血癥a-A氧梯度增加過度通氣導致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞第二十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月24病理生理：血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應力增加，心肌缺血第二十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月25右室擴張第二十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月26室間隔變平，左室充盈障礙第二十七張，PPT共一百一十四頁，創

9、作于2022年6月27危險因素：原發性高凝狀態抗凝血酶原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏 活化蛋白C抵抗（遺傳性V Leiden因子突變） 高同型半胱氨酸血癥 狼瘡性抗凝物質增多 第二十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月28危險因素：繼發性高凝狀態制動 外科手術 創傷 惡性腫瘤 妊娠或產褥期 肥胖高齡 吸煙 口服避孕藥或激素替代治療 深靜脈或右心留置導管 燒傷 肢體癱瘓（如脊髓損傷） 心力衰竭 第二十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月29臨床表現癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧

10、血癥S2亢進發熱（39C ）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓第三十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月30不典型表現肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發房顫腰肋痛譫妄（老年患者）第三十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月31急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?第三十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月32非大塊肺栓塞收縮壓 90 mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.5-96%接受抗凝治療患者，3-6個月的死亡率和復發率均5%，10年的復發率為30%第三十三張，PP

11、T共一百一十四頁，創作于2022年6月33大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于 90 mm Hg 大塊肺栓塞的死亡率為30-60%，是猝死的第二位死因大多數死亡發生于治療的1小時之內，為肺栓塞患者治療的黃金時間第三十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月34急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液第三十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月35多發性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3

12、奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）第三十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月36鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌病）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）其他：暈厥、猝死、過敏反應和上腔靜脈阻塞第三十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月37The less time I have to work The more things I get done.第三十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月38急診評估第三十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月39Wells評分預測參數分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和

13、壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內接受治療或姑息治療）1.0第四十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月40Wells評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能6.0中度可能2.0-6.0低度可能2.0第四十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月41校正Geneva 評分危險因子積分年齡65歲1既往DVT或肺栓塞31月內行全麻手術或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側肢體疼痛3咯血2臨床體征HR 75-94 次/分3HR 95 次/分5下肢深靜脈壓痛和單側水腫4第

14、四十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月42校正Geneva 評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能11中度可能4-10低度可能0-3第四十三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月43檢查方法影像檢查CXRV/Q ScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查D-Dimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度第四十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月44脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？第四十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月45血氣分析氧分壓減低二氧化碳分

15、壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異第四十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月46D-dimer的生成第四十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月47評估：實驗室檢查D-dimerELISA法檢測敏感性很高(96%)，特異性差陰性預測值高（ 93-100% ）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者第四十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月48心電圖最常見的表現:心動過速和非特異性 ST/T 改變急性肺心病和右室勞損II導聯P波高尖(肺性P波 )電軸右偏RBBBS1-Q3-T3 (僅見于20% 的患者)第四十九張，PPT共一

16、百一十四頁，創作于2022年6月49肺栓塞心電圖第五十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月50心電圖表現發生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導阻滯18%QRS波群電軸右偏（90）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉位肺型P波肢體導聯低電壓第五十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月51評估：胸片CXR：大多數正常可能會有肺泡陷閉、實變、少量滲出和膈肌抬高第五十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月52診斷：通氣灌注掃描昔日標準目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）第五十三張，PPT共一百一十四頁，創作于

17、2022年6月53 通氣-灌注掃描第五十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月54評估：CT掃描新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標準）具有同樣的診斷準確性陰性預測值可達到99%（JAMA，2005）第五十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月55螺旋 CT優點無創而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞第五十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月56評估：CT掃描第五十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月57診斷：肺動脈造影第五十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月58評估：超聲超聲對肺栓塞

18、診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征：右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正常或增強（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV） 舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）第五十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月59右室擴大，壓迫室間隔第六十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月60活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子第六十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月61肺栓塞的診治策略和流程第六十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月62考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT

19、和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝治療，然后）根據血流動力學的穩定性進行危險分層臨床表現心臟標識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲第六十三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月63懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療第六十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月64危險分層指標臨床指標休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-pro BNP升高右心導管術示右室壓力增加心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓90

20、mmHg或血壓降低40mmHg持續15分鐘以上，除外新發的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓第六十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月65死亡風險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危15%+(+)a()b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-+低分子肝素或磺達肝癸；不主張早期溶栓；監測臨床情況和右室功能；住院治療+-+低危1%-低分子肝素或磺達肝癸；考慮門診治療第六十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月66中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩定血流動力學不穩定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結果進行危險分層R

21、V功能不全，提示PERV或PA內發現血栓，確診PE如病情平穩行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網第六十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月67血流穩定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網抗凝治療抗凝禁忌放濾網右室功能不全溶栓第六十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月68治療：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴重出血的禁忌癥時，血流動力學受損時應進行溶栓治療， (1B級)。 由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應該有任何的

22、延誤對無低血壓和出血風險低的患者，有選擇的進行溶栓治療 (2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴重程度、預后以及出血的風險，對大多數患者并不推薦溶栓治療 (1B級).第六十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月69治療：肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT 50-70s）所有的患者都應接受肝素抗凝，因為其效應可隨時逆轉80 IU/kg 靜脈推注，隨后以12-18 IU/kg/hr速度維持,根據體重調整劑量低分子肝素無需調整劑量，但腎功能不全患者需要調整第七十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月70治療：華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復監測INR第七十一張，PPT共一百一十四頁

23、，創作于2022年6月71治療：抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應持續5天，口服抗凝劑應與肝素重疊4-5天肝素與華法林治療應同時開始，在INR達標1-2天后在第5-6天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產品劑量有些差異第七十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月72治療：溶栓治療rt-PA50mg 輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發方面無差異第七十三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月73治療：其他溶栓藥物尿激酶4400 u/kg （25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘）

24、，隨后以每小時4400 u/kg （25萬U）輸注，持續12小時鏈激酶250 000 u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100 000 u/hr持續24小時瑞普替酶10 U 靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上第七十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月74治療：介入治療外科取栓需要一定的技術條件（如手術室和人員）安全，有效導管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導管室和人員）第七十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月75治療：下腔靜脈濾網推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復血栓栓塞慢性反復性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復發的高危患者作為取栓和碎栓的輔助治療第七十六

25、張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月76治療：下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發的風險可能并發下肢水腫需要持續抗凝治療第七十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月77治療：下腔靜脈濾網第七十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月78下腔靜脈濾網第七十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月79治療：療程首次發生肺栓塞，危險因子為可逆性治療3-6個月首次特發性肺栓塞至少治療6個月根據臨床情況決定下一步治療反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還不清楚第八十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月80小結臨床懷疑很重要，急診評分應盡早低危排除D

26、dimer，評估分層用超聲V/Q 比值莫要忘， 急診診斷選C T 治療首選用肝素，心臟受損應溶栓反復肺栓用濾網，抗凝治療足療程第八十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月81Life is like a Roll of toilet paper. The closer it gets to the end, the Faster it goes !第八十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月82病例分析第八十三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月83Case 1劉斌斌，男性，20歲，大學生主訴：胸悶、胸痛2小時伴暈厥3次第八十四張，PPT共一百一十四頁，創作于20

27、22年6月84患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續不緩解，隨后突然出現暈厥，持續約2-3min后自行恢復，在其后10分鐘又發生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診。第八十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月85既往史患者經常通宵上網，1個月前曾無明顯誘因出現左下肢腫脹、疼痛，未診治。第八十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月86急診查體查體： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻導管吸氧5L/min） 神志清楚，面色

28、青灰，脈搏細速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側38.5cm，右側38cm。 第八十七張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月87急診輔助檢查血氣（鼻導管吸氧5L/min） ：pH 7.349pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHgHCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/LSaO2 95.2%凝血分析：PT 13.0s PT-INR 1.19R，FIB 473mg/mLAPTT 35.1s第八十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月88送診途中心

29、電圖第八十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月892004.10.9 4pm（急診就診）第九十張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月90胸片第九十一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月91胸部增強CT第九十二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月92結論左、右肺動脈主干栓塞rtPA溶栓治療第九十三張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月93溶栓后心率減慢，V1-2導聯T波倒置加深（2004-10-9，9pm）第九十四張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月94Case 2患者張*，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院 2008年1月1日無明顯

30、誘因出現頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診第九十五張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月951-2日就診于我院急診血常規無明顯異常DIC全套：PT 13s；FIB-C 286 mg/dl； FDP 20 ug/ml；D-dimer 1331.85ng/ml心梗三項無異常第九十六張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月96既往史高血壓病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉第九十七張，PPT共一百一

31、十四頁，創作于2022年6月97查體T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區叩痛（）。第九十八張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月98雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm四肢肌力V級，肌張力正常，雙側深感覺正常，雙側Babinski征（）第九十九張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月99就診時的心電圖 200812第一百張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月100心電圖 200813第一百零一張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月101頭顱CT雙側基底節多發腔隙灶雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、膕靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射第一百零二張，PPT共一百一十四頁，創作于2022年6月102討論患者的主要診斷？患者的進一步處理措施（評估、診斷和治療）第一百零三