1、關(guān)于腎癌指南解讀和靶向治療進展平?jīng)龅谝粡?，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)腎癌的發(fā)生率及死亡率趨向控制09年全國發(fā)生率為4.5/10萬死亡率為1.46/10萬男女比例降為1.83:1城鄉(xiāng)發(fā)病率降為4.3:1.第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)T2期進一步分為 T2a (7 cm腫瘤最大徑10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑10 cm)腎上腺受侵由（T3a）修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)。腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡化為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) 遠處轉(zhuǎn)移取消MX（遠處轉(zhuǎn)移無法評估）第三張，PPT共二十七頁

2、，創(chuàng)作于2022年6月診斷胸部CT平掃，以代替胸部X線片，做為術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。腎腫瘤穿刺活檢用于：、對于小的腎臟占位希望進行積極監(jiān)測的患者；、在進行消融治療前明確病理診斷；、在進行靶向治療或放化療前明確病理診斷。穿刺可在超聲或CT引導(dǎo)下進行，穿刺發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低且并發(fā)包膜下血腫或腎周血腫一般無須特殊處理。第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局限性腎癌的治療根治性腎切除不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除、區(qū)域淋巴結(jié)及擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵時推薦同時行同側(cè)腎上腺切除。術(shù)中可觸及到明顯增大的淋巴結(jié)或CT掃描時發(fā)現(xiàn)增大的

3、淋巴結(jié)時，可行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)明確病理分期。根治性腎切除術(shù)治療方式有開放性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、機器人腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及小切口腹腔鏡輔助手術(shù)等，開放性及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)兩種治療方式治療效果無明顯區(qū)別。經(jīng)腹或者經(jīng)腰入路治療效果也無明顯區(qū)別。第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局限性腎癌的治療保留腎單位手術(shù)保留腎單位手術(shù)治療效果等同于根治性腎切除術(shù)。只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。同時對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。、散發(fā)性腎癌不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)。NSS可經(jīng)開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行，開放性腎部分切除術(shù)目前仍是腎部

4、分切除術(shù)的標準治療技術(shù)，而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)是除開放性手術(shù)外可供選擇的治療手段。對于T1aN0M0患者，若適合保留腎單位手術(shù)，首選保留腎單位手術(shù)，不適合可選擇根治性腎切除術(shù)對于T1bN0M0患者，根治性腎切除及保留腎單位手術(shù)均是可選擇手術(shù)方式，且兩種治療方式治療效果無明顯差別。第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟保留手術(shù)適應(yīng)證絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性獨立腎，根治性手術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥患者，如先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側(cè)腎癌等相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的

5、疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）功能受損或可能受損可選適應(yīng)證：對側(cè)腎功能良好，臨床分期為T1a期（腫瘤最大徑4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者。臨床分期T1b（腫瘤最大徑4-7cm）也可選擇實施NSS。第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局限性腎癌的治療其他治療射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲適應(yīng)癥：不適于外科手術(shù)者、盡可能保留腎單位者、有全麻禁忌者、有嚴重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、腫瘤最大徑4cm且位于腎周邊的腎癌。治療前常規(guī)行腫瘤穿刺活檢明確病理第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月積極監(jiān)測通過連續(xù)的影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI）

6、，密切監(jiān)測腫瘤大小變化，暫時不處理腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時再及時處理的方法適應(yīng)癥：部分有嚴重合并癥或預(yù)期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測手段。國外指南規(guī)范積極監(jiān)測的流程：對計劃選擇積極隨訪觀察的腎癌患者應(yīng)先考慮經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷，并在6個月內(nèi)再行腹部CT或MRI檢查，并與基準片對比計算出腫瘤的增長率。如計劃繼續(xù)隨診觀察，建議至少每年進行1次腹部影像學(xué)檢查，腫瘤發(fā)生變化時再及時處理。對病理學(xué)證實為腎癌或有嗜酸性特征的腫瘤患者，每年還應(yīng)做1次胸部X線攝片以排查肺轉(zhuǎn)移。第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局部進展性腎癌的治療首選治療方法仍為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓

7、根據(jù)病變程度、患者身體狀況等因素選擇是否切除。對于瘤栓仍采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的五級分類法：0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；級：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm；級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm；級：瘤栓生長達肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。術(shù)后尚無標準輔助治療方案。第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)移性腎癌的手術(shù)治療腎原發(fā)灶的手術(shù)治療：體能狀態(tài)良好，低危險因素患者首選。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇手術(shù)治療第十一

8、張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月RCC靶向治療藥物在近10余年間發(fā)展迅速1,2FDA已批準7種靶向藥物用于晚期RCC治療的藥物T Janowitz-Semin oncol-2013FDA access data198219922006200720092012細胞因子治療分子靶向治療研究報告細胞因子（IL-2與INF-）活性高劑量IL-2獲批索拉非尼與舒尼替尼獲批INF-聯(lián)合貝伐珠單抗獲批帕唑帕尼獲批替西羅莫司獲批依維莫司獲批第二代VEGFR抑制劑阿昔替尼獲批2第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月指南與循證醫(yī)學(xué)Guideline and Evidence-Based Med

9、ical循證醫(yī)學(xué)（EBM）核心思想1：醫(yī)療決策（對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)患者的參與指南最佳證據(jù)臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗和技能1.梁傳余.中華耳鼻咽喉科雜志,2000;35(5):325-326.第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2013年EAU指南：對證據(jù)級別的分類1a類: 基于隨機試驗的Meta分析1b類:基于至少1個隨機試驗2a類:基于1個設(shè)計良好的非隨機的對照研究2b類:基于至少1個其他類型的設(shè)計良好的研究3類：基于設(shè)計良好的非試驗性研究，如比較研究、病例報告等4類：基于專家委員會的報告

10、、觀點或臨床經(jīng)驗第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14國際指南對晚期腎癌一線治療推薦2013 NCCN指南推薦12010 EAU指南推薦21.NCCN kidney cancer guidelines,2013;2. B Ljungberg er al,Eur Urol,2010;58,398-406.第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014版CUA腎細胞癌診治指南靶向藥物治療策略11.2014版腎細胞癌診斷治療指南晚期腎細胞癌患者一線治療 舒尼替尼 50 mg qd,4/2方案（推薦分級A） 索拉非尼 400 mg bid（推薦分級 B）二線治療一線舒尼替尼或索

11、拉非尼失敗一線細胞因子失?。?阿昔替尼，起始5mg，bid 依維莫司，10mg,qd阿昔替尼，起始5mg，bid第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更新1：一線靶向藥物治療推薦11.2014版腎細胞癌診斷治療指南舒尼替尼推薦舒尼替尼為腎細胞癌患者的一線靶向治療藥物：用量50mg Qd，4/2方案，即治療4周停2周為1周期（推薦分級A）索拉替尼推薦內(nèi)容無更新，400 mg bid （證據(jù)水平，推薦級別B）第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月舒尼替尼一線治療較干擾素顯著延長PFS1,2HR=0.4295%CI=0.32-0.54P0.001索坦 (n=375)中位：11個月

12、IFN- (n=375)中位：5個月時間 (月)1.00.80.60.40.20.0051015202530無進展生存概率6個月RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007HR=0.81895% CI=0.669-0.999P=0.049 (經(jīng)調(diào)整的分層Log-rank)1.00.80.60.40.20061218243036時間 (月)生存概率索坦 (n=37

13、5)中位：26.4個月IFN- (n=375)中位：21.8個月4.6個月第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月舒尼替尼的客觀緩解率是干擾素的近4倍1,2P0.001+291%患者 (%)6050403020100患者（%）47124054718舒尼替尼（n=375）干擾素（n=375）ORRSDPD/NERJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一線TKI失敗后是否應(yīng)該再選擇相同機制的藥物1. Di Lorenzo G et al. J Clin Oncol.

14、2009;27:4469-4474.2. Shepard DR et al. J Clin Oncol. 2008;26:5123.3. Garcia JA et al. Cancer. 2011;116:5383-5390. 藥物用藥人群NORR（%） TTP/PFS（月）OS（月）3/4級不良事件索拉非尼1舒尼替尼耐藥529.64.0 (TTP)8.03級:高血壓 (9.6%),腹瀉(11.5%),中性粒細胞減少(9.6%), 惡心/嘔吐(9.6%)4級:中性粒細胞減少(5.8%) 索拉非尼2舒尼替尼耐藥1803.8 (PFS)NR手足皮膚反應(yīng)(31%), 皮疹 (17%), 疲乏 (17

15、%), 高血壓(14%), 腹瀉 (7%)索拉非尼3舒尼替尼耐藥2704.4 (PFS)16.0 (整個隊列)手足皮膚反應(yīng)(31%), 疲乏 (17%), 高血壓 (9%), 腹瀉 (9%)索拉非尼3貝伐單抗耐藥2003.7 (PFS)對舒尼替尼有應(yīng)答并不表明患者對索拉非尼也有應(yīng)答TKI-TKI治療可能導(dǎo)致毒性累積作用機制相同是否合理第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月作為TKI治療失敗后的二線治療（1類證據(jù)推薦）1,a作為TKI治療失敗后的1類證據(jù)進行推薦2,b作為TKI治療失敗后的標準療法（1b類證據(jù)推薦）3,caBased on clinical studies of go

16、od quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least 1 randomized trial.bCat 1 recommendation is based on high-level evidence and there is uniform NCCN consensus.cBased on 1 good-quality RCT. 全球3大權(quán)威指南一致推薦飛尼妥作為晚期RCC二線治療標準方案1. /gls/pdf/10_Renal_Cell_Carcinoma_LR.pd

17、f2. Motzer RJ et al. J Natl Compr Netw. 2009;7(6):618-630.3. de Reijke TM et al. Eur J Cancer. 2009;45(5):765-773.第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞靶點mTOR的抑制為TKI耐藥提供解決方案依維莫司有效抑制mTOR靶點血管細胞生長VEGFr-TKIs依維莫司蛋白質(zhì)合成mTOR缺氧刺激基因HIFVHLmTORPI3-KAKTPDGFr-bVEGFrPDGFVEGF依維莫司腫瘤血管腫瘤細胞生長環(huán)境生長因子導(dǎo)致新生血管生成VEGFr-TKIs 抑制新生血管生成生長&增

18、殖代謝血管生長因子新生血管形成腫瘤細胞腫瘤血管內(nèi)皮細胞第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Figlin RA et al. J Clin Oncol. 2011;29(suppl) ab 304.100806040200Time, months01234567891011121314Number of patients at risk依維莫司21119414612690744538221986100安慰劑1069938271410542200000中位PFS依維莫司: 5.4個月安慰劑: 1.9個月P .001風(fēng)險比= 0.3195% CI: 0.23, 0.42，依維莫司 (n

19、 = 211)安慰劑 (n = 106)Probability, %N=317既往接受過一線VEGFr-TKI治療的患者換用飛尼妥治療PFS延長至約3倍第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MSKCC 危險分級4160.320.001調(diào)查者評估良好1200.310.001所有患者1080.320.001美國和加拿大NA0.290.001中等2350.320.001治療史1840.340.001僅接受過舒尼替尼治療1240.250.001僅接受過索拉菲尼治療610.440.007差2630.340.00165 歲性別1530.330.00165 歲3220.320.001男性地區(qū)NA0.380.001歐洲NA0.180.001日本和澳大利亞00.20.40.60.811.21.4940.390.001女性4160.330.001中央影像學(xué)評估年