1、關于糖尿病患者抗血小板治療的必要性和安全性3月27城市會第一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 糖尿病表現為代謝紊亂 結局為血管病變第二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 第64屆ADA大會Banting獎得主Brown lee博士 如果糖尿病沒有血管并發癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題。3第三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816營養過量攝入缺乏運動細胞內葡萄糖和FFA超載內皮細胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)細胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件 糖耐量低減(IGT)線粒體內

2、氧化應激氧化應激 胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”第四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月血栓PAI-1 纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL (甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗 FFALibby P, et al. Circulation 2002;106:276063.糖尿病并發心血管疾病的機制第五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 動脈粥樣硬化 心血管疾病共同的病理基礎事件/后果不穩定性心絞痛 心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周圍動脈缺血性疾病Stary HC

3、 et al. Circulation. 1995; 92: 135574Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥）血管內皮功能受損血小板活化聚集第六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病視網膜病變導致成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病導致終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中風險增加2-4倍5糖尿病神經病變導致非創傷性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的風險為8/106糖尿病導致大血管和微血管病變1UK Prospect

4、ive Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray

5、RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supp

6、l. 1):S78S79.增加心腦血管死亡，嚴重影響患者的生活質量，加重醫療負擔第七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月（n=3,513） 80%的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月72糖尿病是冠心病的等危癥N Engl J Med 1998;339:229-34.無糖尿病無心梗患者有糖尿病無心梗患者無糖尿病有心梗患者有糖尿病有心梗患者1008060402000134568年生存者（%）第九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病患者血管再通術

7、操作獲益并不理想JAMA. 2005;293:1501-1508CABG圍手術期和長期存活率PCI患者長期存活率PCI患者再狹窄與重復血運重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脈斑塊特征：尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干血管病變多呈現彌漫性分布，多血管受累動脈斑塊脂質含量豐富，穩定性較差糖尿病患者血管病變缺乏良好的側支循環糖尿病患者多存在冠脈負性血管重構，斑塊再狹窄發生率高第十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病患者全面干預（降糖、調脂、抗血小板）重要性及抗血小板必要性：心血管病最鐘愛“糖友”，研究顯示，2型糖尿病患者發生心血管疾病和卒中的危險比普通人群高出2-4倍，同時壽

8、命減少5-10年糖尿病患者一旦發生心血管事件，比普通人群更難治療，包括手術病人在所有與糖尿病相關的死亡中，有80%左右與心血管疾病相關，心血管疾病已成為糖尿病患者最主要的并發癥和首要致死原因。 糖尿病患者是冠心病的等危癥第十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月合并糖尿病的冠心病患者的反應不同于非糖尿病Endothelial dysfunctionDiabetic dyslipidemiaImpaired platelet functionAltered coagulation / fibrinolysisIncreased smooth muscle cell proliferatio

9、nToxic hyperglycemia7-year cardiovascular event rate in individuals with CADDiabetic vs. non-diabetic patientsP0.001糖尿病有更高的事件發生率第十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病患者行有更差的結果More extensive atherosclerosis and diffuse diseaseIncreased prevalence of multivessel diseaseSmaller vessels Longer lesionsMore highly s

10、tenotic lesions and greater plaque burdenHigher incidence of left main disease Diabetic Complications PCI = percutaneous coronary intervention.第十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月合并糖尿病患者的PCI治療是介入醫生的挑戰第十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病：促血栓狀態第十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:22934NCEP-ATP“糖

11、尿病是CHD的等危癥”全面干預，終點受益盡早全面干預，終點受益第十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 糖尿病患者 應用阿司匹林獲益大于風險 第十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病患者使用阿司匹林防治心腦血管事件意義顯著ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.糖尿病視網膜病變早期治療研究 第十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月Physicians Hea

12、lth Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 66P=0.007102030致死性心肌梗死病例數2610安慰劑組 阿司匹林組 首次MI 44P0.00001100200250心肌梗死病例數239139安慰劑組 阿司匹林組10.14心肌梗死發病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI 61%糖尿病亞組N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs一級預防: 糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%內科醫師健康研究(PHS)第十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月*糖尿病亞組 RR 95%CI P腦卒中 0.8

13、3 0.69-0.99 0.04腦梗死 0.76 0.63-0.93 0.009腦卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01腦梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrsWomens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295一級預防: 糖尿病患者首次腦梗死危險降低58%女性健康研究（Womens Health Study，WHS)第二十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月英國80%糖尿病患者合并高血壓高血壓Tarnow L. et

14、al. Diabetes Care (1994) 17:12471251.糖尿病人群高血壓流行病學研究80入選30693例人群，其中970例糖尿病患者,隨訪時間為4年糖尿病患者第二十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月HOT Hypertension Optimal Treatment 糖尿病亞組 (n=1501)阿司匹林 (75mg/day) vs. 安慰劑, 3.8 年阿司匹林降低糖尿病合并高血壓亞組心血管疾病危險心肌梗死 36%主要心血管事件 15%中樞神經系統出血、嚴重出血無顯著增加Hansson L et al. Lancet, 1998;351:175562N= 18790

15、,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo, 2.8yrs第二十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林一級預防有益于高血壓慢性腎病患者高血壓最佳治療研究（HOT）腎功能異常亞組分析第二十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月HOT腎功能異常亞組患者的資料18 597例患者（99.0%）基線血清肌酐數據完整14 978例（80.5%）eGFR 60 ml/min/1.73 m23 083例（16.6%）eGFR 4559 ml/min/1.73 m2536例（2.95%）eGFR 45 ml/min/1.73 m2 671例

16、患者發生至少一次主要心血管病事件289例腦卒中、349例心肌梗死、582例死亡15例致死性出血、187次非致死大出血、208次小出血Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956第二十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月心血管病事件發生率隨eGFR下降而升高Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956第二十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月HBP-CKD：阿司匹林顯著減少心血管病事件Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956Aspirin Is Beneficial in Hypertensi

17、ve Patients With Chronic Kidney Disease第二十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月HBP-CKD：阿司匹林顯著減少心肌梗死Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease第二十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月HBP-CKD：阿司匹林顯著降低總死亡率Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease第二十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年

18、6月HBP-CKD：阿司匹林獲益-風險比合理1000例eGFR45 ml/min/1.73m2患者接受小劑量阿司匹林治療3.8年，可預防76次主要心血管病事件、避免54例死亡，代價是增加27次大出血事件 阿司匹林用于eGFR45 ml/min/1.73m2患者主要心血管病事件 66%心肌梗死發生率 69%總死亡率 49%Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease第二十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月抗血小板

19、藥物均存在消化道出血2001-2004年內鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的調整后相對危險比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血第三十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林導致的胃腸道出血發生率累積發生率%1000例患者每年增加的致命性胃腸道出血試驗ASA對照 P 出血例數ASA (n)對照BDT2.61.6.05 1.7 3 3PHS1.51.30.08 0.4 1 0TPT1.70.8NR 1.3 0 1HOT0.80.4NR 1.1 5 3

20、PPP0.80.4NR 1.5 0 0WHS4.63.8 730 days0.5 110181 - 730 days應用小劑量阿司匹林60d后上消化道出血發生減少小劑量阿司匹林與上消化道出血發生時間第三十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月小劑量阿司匹林增加顱內出血嗎？試驗 OR (95%CI) 10000名患者治療1年 P 增加/減少的事件數PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NSBDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NSTPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NSHOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NSPPP 0.67 -1.2 NS

21、WHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS阿司匹林未增加顱內出血發生率迄今為止的6項一級預防研究BMD：英國男性醫生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫師健康研究；PPP：一級預防方案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究第三十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月小劑量阿司匹林不增加顱內出血崔麗英等，中風與神經疾病雜志2007 年100mg/d阿司匹林不增加顱內出血300900mg/d阿司匹林增加顱內出血510對照阿司匹林100mg/d77.8510對照阿司匹林300-900mg/d77.8P=0.316P=0.000回顧分析1986年1月200

22、3年12月協和醫院神內住院TIA患者及腔隙性腦梗死患者顱內出血發生率顱內出血發生率第三十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林與糖尿病患者眼部出血Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網膜前出血發生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711 DM patients, ASA650mg/d vs. Placebo第三十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林導致出血的絕對值很小 The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638相對危

23、險比（與安慰劑相比）阿司匹林導致大出血阿司匹林導致消化道出血阿司匹林導致顱內出血與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年僅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22項阿司匹林vs.安慰劑的研究1.7100.511.522.51.652.07第三十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林出血風險低于其他抗血小板藥物Lancet. 2009; 374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷華法林氯吡格雷+華法林出血事件發生率(%)5101502.64.64.312.3 對心梗患者分別給與不同的抗血小板藥物 阿司匹林的出血風險低于其他藥物第三十七張，PPT共五十四頁，創作于2022

24、年6月小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者致死性心腦血管事件0.2%0.4%0.6%0.8%心腦血管事件死亡率.P=0.00370.08 %0.8 %阿司匹林組非阿司匹林組JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Epub 2008 Nov 9.J-PAD研究：2539例3085歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。 n = 1262n = 1277The Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for D

25、iabetes 是全球第一項針對小劑量阿司匹林一級預防2型糖尿病患者血栓性事件的隨機臨床對照研究第三十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林用于一級預防獲益遠遠大于風險絕對的差異/%年任意主要血管事件主要冠脈事件Lancet 2009; 373: 1849-60.2009年ATT對嚴重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和嚴重的出血進行了薈萃分析,分別為6個一級預防試驗(95 000低危心血管風險,660 000患者年,3554件嚴重的血管事件),16個二級預防試驗(17 000平均高危,43 000患者年,3306件嚴重的血管事件),比較了長期使用阿司匹林和對照組。獲益風險

26、2009ATT薈萃分析第三十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月 阿司匹林的使用原則第四十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月糖尿病患者使用阿司匹林 糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項其他心血管危險因素者，應服用阿司匹林預防心血管事件： 早發冠心病家族史 吸煙 高血壓 白蛋白尿或血脂異常2010年心血管疾病一級預防中國專家共識第四十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月作為一級心血管事件預防用藥第四十二張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月2011中國2型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風險的T2DM患者10年心血管風險10% 血管風險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性

27、50歲或女性60歲合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿 應服用小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)一級預防中度心血管風險的T2DM患者10年心血管風險5%10%的患者具有一個或多個危險因素的年輕患者即男性50歲或女性50歲或女性60歲可以考慮使用小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)預防心血管危險水平較低(10年心血管風險5%;男性50歲或女性60歲無其他心血管危險因素；)的T2DM患者不推薦常規應用阿司匹林2011中國2型糖尿病防治指南第四十三張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林一級預防適應癥人群獲益大于風險依據危險分層找準治療對

28、象剔除易出血人群合適的劑量排除禁忌癥，都是適應癥！第四十四張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月理論與實踐間的困惑糖尿病是冠心病的等危癥嗎？是！“證據充分”使糖尿病一級預防應用阿司匹林成為必然。是！阿司匹林在我國沒有被廣泛應用于糖尿病人及高危人群的原因是什么？年齡只是判斷高危人群的危險因素而非唯一因素！如何衡量糖尿病患者一級預防阿司匹林的應用獲益時間？ 排除禁忌癥及易出血人群，長期服用，終點獲益！第四十五張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林預防腫瘤最新信息第四十六張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林對腫瘤的作用機制Lancet 2009; 373: 1301-9

29、.作用機制抑制環氧化酶（COX-2）抑制NF的激活DNA錯配修復其他阿司匹林第四十七張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林預防腫瘤阿司匹林降低腫瘤的發生率（25%-50%不等）直腸癌和結腸癌乳腺癌前列腺癌食管癌胃癌胰腺癌非小細胞癌Lancet 2009; 373: 1301-9.第四十八張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林降低所有癌癥患者死亡21%因癌癥死亡阿司匹林組對照組風險比Lancet.Published Online December 7, 2010 第四十九張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林降低結腸癌發病率及死亡率Lancet.2010; 3

30、76(9754):1741納入BDAT、TPT、SALT 、UK-TIA四項研究14 033例患者，平均治療6年，平均隨訪18.3年長期服用阿司匹林（75-1200 mg）vs對照組發病率死亡率降低的風險（%）N=278N=174P=0.02P=0.00524%35%第五十張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月阿司匹林降低所有實體癌20年死亡風險20%Lancet.Published Online December 7, 2010 3項研究，阿司匹林vs.安慰劑對實體瘤20年死亡風險 HR 0.80, 95%CL 0.72-0.88, p0.00105101520至死亡年數2520151050降低20%第五十一張，PPT共五十四頁，創作于2022年6月發病率死亡率n/NHRPn/NHRP所有患者196/80730.750.02130/80730.610.005治療時間2.5年185/73830.690.003119/73830.540.