1、第九章 清熱劑1概 述定義 組成清熱藥為主 功用清熱、瀉火、涼血、解毒 主治里熱證熱、火、毒何異？2 同：性質相同均屬熱邪 異： 1.程度不同 2.來源不同 3.表現不同3適應證里熱證 病因 外感、內傷 病位 外感熱病、內傷熱病 性質 虛熱證、實熱證4 分類1 清氣分熱2 清營涼血3 清熱解毒4 氣血兩清5 清臟腑熱6 清虛熱5使用注意1 辨證：病位、性質、真假3 “拒藥”處理(1)涼藥熱服 (2)配伍反佐藥2 防苦寒藥敗胃傷陽辨反佐防6第一節清氣分熱適應證：溫病氣分證代表方：白虎湯 竹葉石膏湯7白虎湯傷寒論8組成石膏知母粳米炙甘草病機？主治陽明氣分熱盛證治法？“四大”大熱大汗大渴脈洪大9配伍

2、意義石膏清熱瀉火 （君）知母清熱滋陰 （臣）粳米、炙甘草益胃護津 （佐使） 防大寒傷中 兼調和藥性 功用清熱生津（方名含義）10用方要點癥狀：“四大”病機：熱盛津傷臨證加減氣津大傷者，加人參白虎加人參湯挾濕者，加蒼術白虎加蒼術湯兼筋骨痛者，加桂枝白虎加桂枝湯11 滯產高熱案李某某，24歲，農民。主訴足月妊娠，陣發腹痛見紅伴高熱2日。患者于2日前晚感陣發性腹痛，下身見紅，經鄉村醫生診查，斷為臨產。但宮口始終不開全，繼而出現發熱。醫認為感染，給予肌注青霉素及解熱藥而熱勢不退，體溫持續在39以上，因而轉診。入院后即行婦檢，確診為“足月妊娠臨產”。經4小時后宮口仍未開全。12此時產婦已高熱達41.6，

3、煩躁異常，輾轉不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，極渴而善飲。以手捫其頭額、肌膚，灼若燔炭。舌紅，苔薄白而干，脈洪大滑數。證屬陽明白虎證。即處白虎湯，處方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1劑。先煮粳米，去渣，后納諸藥，煎成約300ml，1次頓服，藥后不過30分鐘，諸癥漸次消失。隨即宮口開全，胎兒順產而下。13竹葉石膏湯(傷寒論)14本方要點主治：熱病后期，余熱未清，氣津兩傷，兼胃氣失和。組成：白虎湯去知母，加竹葉、半夏、麥門冬、人參而成。功用：清熱生津，益氣和胃。15第二節清營涼血適應證：溫病營分證、血分證代表方：清營湯、犀角地黃湯16清營湯溫病條辨17 組成水牛角生地玄參麥冬銀花連

4、翹竹葉心黃連丹參 主治 邪熱初入營分證。初18問1較之氣分證表現有何不同？新見癥狀時有譫語，斑疹隱隱癥狀變化熱型、汗、口渴、舌質、脈象19問3 上證治以何法？問2 上證病機如何？ 熱灼營陰，波及血絡。清營解毒，透熱養陰20犀角清營解毒 （君）生地、玄參、麥冬清熱涼血滋陰 （臣）銀花、連翹清熱解毒，透熱轉氣 （佐） 竹葉心、黃連清心解毒丹參涼血活血 功用 清營解毒，透熱養陰。配伍意義 21 使用要點 熱邪初入營分證 身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱， 舌絳而干，脈細數使用注意舌絳而苔白滑者，禁用。?22 疔毒走黃案 王某，男，12歲。3日前晨起發覺鼻梁部有1粟米樣膿頭，局部灼熱疼痛，掐破后擠壓少許醬

5、紫色膿血水。2日后腫勢擴散，伴高熱頭痛。診見：周圍腫勢彌漫，身熱煩躁，神昏譫語，皮膚上散見出血點。舌絳苔黃，脈數。體溫40.5，白細胞18.7109/L，中性0.89。23此外感邪熱疫毒，發為鼻疔，因擠壓而致邪毒擴散，氣營兩燔，為疔毒走黃之重癥。急以清氣涼營解毒，參以清心開竅。用清營湯合白虎湯加減。 處方水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄參15g，麥冬10g，金銀花30g，連翹20g，竹葉心10g，黃連5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1劑。并口服安宮牛黃丸1粒。氣營兩燔24二診：翌日，熱勢減，體溫39，神清。再予原方加減續服5劑。三診：體溫降至正常，漫腫顯著減

6、退，后以拔毒生肌散瘡口換藥1周，病告痊愈。25本方要求1.掌握“透熱轉氣”的涵義以及清營湯中透熱轉氣的藥物。2.結合本方丹參的配伍作用，理解與掌握治療營分證使用活血藥的意義。3.掌握本方證的舌診特點。26犀角地黃湯備急千金要方27組成 犀角生地黃芍藥丹皮主治原書 1.熱傷血絡證2.蓄血留瘀證后世用于熱入血分證為什么？28病機：血熱血瘀立法：涼血散瘀制方原理29配伍意義犀角 解毒 （君）生地清熱涼血止血 養陰 （臣）芍藥、丹皮 化瘀 （佐）功 用清熱解毒，涼血散瘀。涼血散瘀30用方要點臨證加減現代應用注意事項臨床應用血熱血瘀之證多種出血證溫病、出血、瘀熱虛寒出血不宜31出血案 王，男，50歲，干

7、部，1977年11月14日就診。高血壓病史16年，當晚因情緒激動驟起左半身不遂，左側口角流涎而急診入院，診斷為“原發性高血壓、動脈硬化、腦溢血(右側內囊)”，當即予以甘露醇、止血劑、安定等治療。次日訴心窩部燒灼感，大便干結，色黃，服Benzocain后癥狀稍緩，至11月31日上午突然嘔吐咖啡樣胃內容物，同日下午排出大量柏油樣大便。32 追問病史既往無嘔血、便血史，故考慮神經性潰瘍，用云南白藥、地榆、三七粉及大量止血定及輸血等均無效，患者仍持續不斷有少量、每隔46小時有大量(約400600ml)暗紅色血水及血塊排出，并間歇有咖啡樣胃內容物嘔出，至12月2日中午，病人因出血不止已處于輕度休克狀態，

8、33外科緊急作胃大部切除術，但術后依然便血不止，胃抽出液全為鮮紅血水，據記錄7晝夜內失血總量約11000ml，患者蒼白浮腫，神思恍惚，血壓90/50mmHg。經中西醫會診，決定予以犀角地黃湯。 34處方：犀角1200mg(沖)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黃連3g、生甘草5g、生側柏葉18g、人中白6g、焦山梔10g、石斛15g、玄參15g。急煎服，當晚及次晨各服l劑。另用鮮生地250g、鮮藕250g、鮮茅根125g，搗汁頻飲。藥后病人胃部灼熱感大為減輕，便血量漸少，至晚上大便轉黃色，血壓回升至14086mmHg，且未再度出血。(南通醫學院學報1982，(2)：75)35第三節清熱解毒

9、適應證：溫病熱毒熾盛證代表方：黃連解毒湯普濟消毒飲涼膈散36黃連解毒湯外臺秘要37本方要點集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪三焦并治配入清氣、涼營、涼血劑中，以增清熱解毒之效。38涼膈散（太平惠民和劑局方）39本方要點組成：重用連翹清熱解毒 清下并行，以瀉代清功用：瀉火通便，清上泄下。主治：上中二焦熱毒熾盛證。 40普濟消毒飲（東垣試效方）41組成黃芩黃連牛蒡子連翹薄荷僵蠶馬勃玄參桔梗甘草陳皮升麻柴胡板藍根主治大頭瘟。頭面腫盛，惡寒發熱，舌紅苔黃，脈浮數有力。42制方原理 病機風熱 疫毒，壅于上焦，發于頭面。疏散清解選藥、炮制、配伍立法藥力上行風熱疫毒病在上部43配伍意義黃芩、黃連清上焦熱毒

10、(君)牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶 散上焦風熱 (臣)桔梗、甘草合勃、玄、蒡、薄清利咽喉馬勃、板藍根、玄參 助芩、連清熱解毒 (佐) 養陰生津44甘草兼調和藥性陳皮理氣疏壅升麻、柴胡疏散風熱，發越郁火， 引藥上行 (佐使)是否有可能加重火毒上攻之勢？配伍特點：清散同用，升降并行45功用清熱解毒，疏風散邪臨床應用病機：風熱疫毒壅于上部 主癥：局部紅腫熱痛，伴發熱惡寒，舌紅苔黃脈數。46吳瑭：“去柴胡、升麻者，以升騰飛越太過之病，不當再用升也。去黃芩、黃連者，芩、連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也。”普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方47葉霖：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開合得

11、宜，不得譏東垣之誤也。去升麻、黃連尚可，去黃芩、柴胡則不可。只知泥執三焦，不知有陰陽十二經脈；只知外感之溫邪，不知有伏氣之溫病溫毒，乃內伏疫邪，借少陽為出路，舍柴胡何以驅轉伏邪？溫熱、瘟疫不分，誤人非淺！”（增補評注溫病條辨）48顏面丹毒（抱頭火丹）案楊某，女，24歲。農民。主訴上午初感面部繃緊，瘙癢，繼之浮腫，面部灼熱脹痛，口唇、鼻、眼瞼部紅腫明顯。無汗，微惡風寒，舌質紅，苔薄白，脈浮數。辨證？治法？選方？49處方：黃連、黃芩、板藍根、玄參、連翹、菊花、僵蠶各10g，薄荷、陳皮、防風、荊芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3劑，水煎服，每日1劑。（無牛子、馬勃）二診：服藥后顏面紅腫基本消失，僅

12、面部發脹，繼用上方加赤芍、丹皮各6g（為什么？），3劑痊愈。上方加減之理如何？50乳蛾案馬某，男，18歲，學生。自訴近2日咽痛，咽干灼熱，伴發熱惡寒，頭痛身痛。檢查：咽部明顯充血，兩側扁桃體度腫大，附有點狀膿點。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。辨證？治法？選方？51處方：黃芩、黃連、牛蒡子、玄參、桔梗、馬勃、板藍根、陳皮、僵蠶各10g，金銀花、連翹各15g，升麻、柴胡各3g，生甘草、薄荷各6g。3劑，每日1劑。胖大海30g（單包）代茶飲。二診：服3劑后，咽痛減輕，略有不適，扁桃體稍大，繼守前方，連服3劑而愈。52第四節氣血兩清53病案分析：患者壯熱煩渴，體若燔炭，譫語神昏，皮膚發斑，舌絳而干，脈洪大而

13、數。立法：清熱瀉火，涼血解毒辨證：氣血兩燔證處方：黃連解毒湯白虎湯犀角地黃湯清瘟敗毒飲54本方要點 白虎湯去粳米，加竹葉 組成黃連解毒湯去黃柏，加連翹 犀角地黃湯加玄參 加桔梗，載藥上浮，透邪外達 功用兼三方之功（原方以清氣為主） 主治溫病氣血兩燔證 應用據證候之輕重確定主藥劑量5556575859第五節清臟腑熱適應證：邪熱偏盛某一臟腑代表方：導赤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散、清胃散、玉女煎、芍藥湯、白頭翁湯60導赤散（小兒藥證直訣）61 組成 生地木通竹葉甘草梢 主治 心經熱盛證。病機與臨床表現下移小腸上炎口舌生瘡心胸煩熱口渴飲冷舌紅脈數心火小便赤澀熱痛62配伍意義生地清心養陰 (君)木通清心利水

14、 (臣)竹葉助君臣藥清心利水 (佐)生甘草梢直達莖中止淋痛； 清熱和藥 (佐使)63配伍特點 清心與利水并用，以導心熱下行； 利水與養陰并用，使利水而不傷陰。功用清心養陰，利水通淋。臨床應用：口舌生瘡、淋證、心神失寧等屬心經熱盛者。64失眠案李某，男，62歲。因其孫兒突遭車禍，致其失眠5個月，伴易哭煩躁，多夢健忘，口渴口苦，口腔粘膜常出現潰瘍，大便秘結，小便色黃。舌質紅，苔少，脈細數。服用安定、刺五加沖劑、谷維素等多種藥物無效，轉求中醫診治。處方：生地30g，木通15g，竹葉30g，甘草梢10g，制大黃8g。水煎服，日1劑。服4劑痊愈。隨訪半年未見復發。65龍膽瀉肝湯（醫方集解）66主治病機立

15、法肝肝火上炎濕熱下注清肝瀉火清利濕熱組成龍膽草 黃芩 梔子 澤瀉 木通 車前子 生地 當歸 柴胡 甘草龍膽草黃芩梔子澤瀉木通車前子君藥龍膽草67配伍意義生地、當歸滋陰養血（？）柴胡疏肝、引經；（佐使）甘草緩諸藥之苦寒，調和藥性。功用 瀉肝膽實火，清下焦濕熱。68臨床應用1、用方要點：病機、主癥2、臨證加減：3、現代運用：4、注意事項：69瀉白散（小兒藥證直訣）70配伍意義桑白皮清瀉肺熱，止咳平喘。 （君）地骨皮瀉肺中伏火，養陰。 （臣）炙甘草、粳米養胃和中 培土生金 (佐使)功用 清瀉肺熱，止咳平喘。71本方要點1.主治肺中伏火郁熱之咳喘肺熱陰傷證（ 外感之后，肺熱不著，陰傷亦輕）2.清肺之力平和，兼以培土生金養肺3.現常用于小兒肺熱證（小兒咳嗽、小兒多汗癥）72清胃散（蘭室秘藏）玉女煎（景岳全書）73清胃散與玉女煎均可治療胃熱牙痛，臨床如何區別應用？試結合二方證病機分析其制方原理。如何理解清胃散中升麻與玉女煎中牛膝的配伍意義？思考74清胃散玉女煎反復發作，齒松脈虛胃火上攻（實）病程較短，齦腫脈實胃熱陰虛（虛實錯雜）牙痛、頭痛、口干舌燥，舌紅苔黃75胃火上攻（實）黃連、升麻發越郁火生地、丹皮、當歸涼血和血清胃散清疏和血(?)76胃熱陰虛（虛實錯雜）玉女煎石膏、知母熟地、麥冬牛膝77芍藥湯（素問病機氣宜保命集）白頭翁湯