1、關于社區獲得性肺炎及醫院獲得性肺炎第一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月肺炎（pneumonia)：是指肺實質的炎癥。美國 560萬/年，110萬人需要住院治療，死亡率12%;我國 每年約有250萬例肺炎，死亡12.5萬人，為第五位死因 一、概述第二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月（一）病因分類 1細菌性肺炎：最多見，占肺炎的80% （1）需氧革蘭陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等 （2）需氧革蘭陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等 （3）厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌二、肺炎的分類第三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 2病毒性肺炎：冠狀病毒

2、（SARS）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。 3真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌 4其它病原體：支原體、衣原體、軍團菌、寄生蟲、卡氏肺包子蟲 5理化性病因包括類脂性、毒氣、毒物、藥物、放射線等第四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月社區獲得性肺炎醫院獲得性肺炎（二）根據肺炎發生的場所分為第五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)第六張，PPT共八十二頁，創作于2

3、022年6月是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎。革蘭陰性桿菌為主，常為混合感染，綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，金黃色葡萄球菌；醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 醫院內肺炎(nosocomical pneumonia, NP)第七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月1、大葉性肺炎2、小葉性（支氣管）肺炎3、間質性肺炎（三）解剖學分類第八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月重癥肺炎的診斷標準1.神志模糊2.呼吸頻率30次/分3.PaO28kPa或PaO2/FiO2

4、40kPa（300mmHg），需行機械通氣治療；（四）按病情及病理、生理分： 普通型、重癥型、休克型第九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月4.動脈收縮壓12kPa(90mmHg)和/或舒張壓8.0kPa;（心房纖顫）5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大50%6.少尿，尿量7mmol/L,血漿白蛋白25g/L）休克型肺炎屬重癥肺炎，只是強調合并休克第十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道癥狀、X線胸片異常持續時間超過1個月（五）按病期分第十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月（一）實驗室檢查1、血或胸液培養到致病

5、菌2、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度 105cfu/ml（半定量+）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本 104cfu/ml（+），防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本 103cfu/ml（+）3、呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原體抗體呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高；三、實驗室診斷第十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。 (2)送檢：盡快送檢，不得超過2。 (3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片

6、作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞25個/低倍視野,或二者比例10 109 /L或30次/分+20 收縮壓90mmHg+20 體溫40C+15 脈搏125/分+10實驗室和放射學檢查 動脈血pH 30 mg/dl+20 血鈉250 mg/dl+10 血球壓積 30%+10 動脈血氧分壓130933329.2住院根據PORT評分不同層次的死亡率和建議治療地點第二十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月CURB-65ConfusionUremia :BUN7mmol/Lrespiratory rate:30次/分low blood pressure：收縮壓65歲。 2、存在基礎疾病或

7、相關因素： 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿??； 慢性心、腎功能不全； 吸入或易致吸入因素； 近1年內因CAP住院史； 精神狀態改變； 脾切除術后狀態； 慢性酗酒或營養不良。 我國CAP指南建議住院治療的指標第三十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月3 體征異常 呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60mmHg； 體溫40或20109/，或4109/，或中性粒細胞計數1109/； 呼吸空氣時PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg； 血肌酐（Scr）106mol/或血尿素氮（BUN）7. 1mmol/； Hb90/或紅細胞壓積（HCT）30%； 血漿白蛋白30

8、次/min（3）PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療；（4） 血壓90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側或多肺葉受累；或入院48內病變擴大50%；（6）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。 第三十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月2007 IDSA/ATS 重癥肺炎次要標準（Minor criteria）：（1）呼吸頻率30次/分；（2）PaO2/FiO2250;（3）多葉肺浸潤；（4）意識障礙；（5）尿毒癥，BUN20mg/dl；（6）白細胞減少癥，WBC4000/mm3；（7）血小板減少癥，血小板100,000/mm

9、3；（8）低溫36；（9）要求大量液體復蘇的低血壓；主要標準(Major criteria)（1）有創機械通氣；（2）需要升壓藥物的敗血癥休克。 第三十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月組 青壯年，無基礎疾病患者組 老年人或有基礎疾病患者組 需要住院患者組 需入住ICU重癥患者 A 無銅綠假單孢菌感染危險因素 B 有銅綠假單孢菌感染危險因素（五）我國對CAP診斷的分層第三十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月（六）CAP治療早期、適當、足夠抗生素的重要性第三十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月早期應用抗生素對預后的影響從國家醫?；颊咧须S機抽取65歲以上18,209例

10、患者進行回顧性研究所有患者胸片證實存在肺炎13,771 (75.6%)例患者在入院前未用過抗生素根據抗生素應用的時間判斷預后：住院病死率30天病死率住院天數超過中位數5天的患者比例30天內再入院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44第三十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月1、青壯年、無基礎疾病患者青霉素類(青霉素、阿莫西林等)多西環素(強力霉素)大環內酯類第一代或第二代頭孢菌素呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易產生耐藥及交叉耐藥,增加MRSA以及萬古霉素耐藥腸球菌等耐藥菌感染的機會。北美指南中，限用于有合并癥，

11、3個月內用過抗生素或大環內酯類高水平耐藥的肺炎鏈球菌流行區患者)第三十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月2、老年人或有基礎疾病患者 第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等) 單用或聯合大環內酯類-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 單用或聯合大環內酯類呼吸喹諾酮類。 第三十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月3、需入院治療、但不必收住ICU的患者 第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類呼吸喹諾酮類-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/ 克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦) 單用或聯合大環內酯類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合大環內酯類 第四十張

12、，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 4、需入住ICU的重癥患者 （1）A 組:無銅綠假單孢菌感染危險因素 頭孢曲松或頭孢噻肟聯合大環內酯類呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類- 內酰胺類/- 內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/ 克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦) 聯合大環內酯類;厄他培南聯合大環內酯類 第四十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月（2）B 組:有銅綠假單孢菌感染危險因素 具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯合大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類; 具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類抗生素聯合喹諾酮類

13、; 環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類 第四十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月2007年IDSA/ATS指南門診病人既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險因素：阿奇霉素(推薦度強；1級證據)；或多西環素(推薦度弱；3級證據)有基礎疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹諾酮類；或一內酰胺類聯合大環內酯類；第四十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月住院病人（普通病房）呼吸氟喹諾酮類(推薦度強；1級證據)；或內酰胺類聯合大環內酯類(推薦度強；1級證據)（推薦內酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可用厄他培南)第四十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月住院病人（IC

14、U病房）有假單胞菌感染可能，應當選擇下述三個方案之一：內酰胺類聯合環丙或左氧； 內酰胺類聯合氨基糖苷和阿奇霉素； 內酰胺類聯合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。內酰胺類：抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南第四十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月無假單胞菌感染可能內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強)。內酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林舒巴坦如果考慮性社區獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（CAMRSA感染），加用萬古霉素或利奈唑胺第四十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月有效治療反應首先表現為體溫下降呼吸道癥狀可有改善白細胞恢復和線病灶吸收一般出現

15、較遲凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療大多數CAP患者在治療3內應有顯著的臨床狀況的改善初始治療后4872h應對病情和診斷進行評價第四十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月如患者達到以下標準，可轉換為口服抗生素，執行序貫治療 (1)咳嗽和呼吸困難改善； (2)發熱減退(間隔8的2次體溫均 38C，白細胞增多或白細胞減少和膿性分泌物）中至少2項，是HAP的臨床診斷標準BAL: 支氣管肺泡灌洗 PSB: 防污染標本刷病原學診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養（氣管內吸出物、用或不用支氣管鏡采集的 BAL 或 PSB 標本）來確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內吸出物培養診

16、斷閾值為106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/ mL，PSB定量培養診斷閾值為 103cfu/mL第六十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月臨床診斷：符合下述兩條之一 1. 患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一： (1) 發熱 (2) 白細胞總數和/或嗜中性粒細胞比例增高 (3) X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變 2. 慢性氣道疾患患者穩定期(慢性支 氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、 哮喘、支氣管擴張癥) 繼發急性 感染,并有病原學改變或X線胸片 顯示與入院時比較有明顯改變或 新病變。國內下呼吸道醫院感染的診斷標準中華人民共和國衛生部. 醫院感染

17、診斷標準(試行). 現代實用醫學. 2003 , 15 (7): 460 -465附：醫院感染指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。第六十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月病原學診斷：臨床診斷基礎上,符合下述六條之一經篩選的痰液,連續兩次分離到相同病原體痰細菌定量培養分離病原菌數106cfu/ mL血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數106cfu/mL；經BAL分離到病原菌104cfu/ mL；或經PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原

18、有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須103cfu/ mL痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準(試行). 現代實用醫學. 2003 , 15 (7): 460 -465國內下呼吸道醫院感染的診斷標準:病原學診斷第七十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月病原學診斷注意點準確的病原學診斷對HAP 處理的重要性甚過CAP。HAP 患者除呼吸道標本外常規作血培養2次。呼吸道分泌物細菌培養尤需重視半定量培養。在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查。

19、在ICU 內HAP 患者應進行連續性病原學和耐藥性監測 為減少上呼吸道菌群污染,在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術第七十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月關于診斷(VAP)常用標準：X線新出現或進展性炎性浸潤 發熱 白細胞增高 2/3項 氣道膿性分泌物 敏感性高，但特異性50%!第七十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月（五）治療原則盡早進行恰當的抗生素治療 根據當地細菌耐藥的分布和變化選擇合理的抗生素 根據下呼吸道標本培養結果進行有針對性的治療，控制療程以防止過度使用抗生素；應用防止產生耐藥性的策略，如針對糾正危險因素的防治措施。 第七十三張，PPT共八十二頁，

20、創作于2022年6月目前主張在獲得培養結果之前,應當早期給予廣譜抗生素聯合治療,要求覆蓋所有最可能的病原菌抗假單胞內酰胺類(包括不典型內酰胺類)聯合氨基糖苷或喹諾酮類作為推薦方案。 第七十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月在免疫低下并發HAP、先期已接受抗生素治療或機械通氣超過1周的VAP、以及可能為產ESBL菌株感染者應用碳青霉烯類具有極強指征。有研究認為下呼吸道標本涂片發現+球菌與培養分離到MRSA之間存在高度一致,因而主張倘若涂片發現+球菌,最初經驗性治療方案即應聯合萬古霉素。Kollef提出最初經驗治療應當是“猛擊”（hitting hard）的治療策略,在重癥HAP和VAP

21、要求覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌。而一旦獲得細菌學診斷后應立即改用針對性的、相對窄譜的抗生素治療（降階梯治療策略）(De-escalation Therapy Strategy) 第七十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月早發、輕中癥HAP：以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、MSSA等常見抗感染藥物可選擇第二、三代頭孢、內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑。青霉素過敏者，可選用氟喹諾酮（左氧、加替、莫西沙星）第七十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月晚發、重癥HAP：銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細菌、MRSA等多見。藥物選擇：氟喹諾酮或氨

22、基糖苷類聯合下列藥物：抗假單胞菌內酰胺類如頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮或哌啦西林；廣譜內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑如哌啦西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；亞胺培南或美羅培南；金葡菌感染時，加用萬古霉素或替考拉林。當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。 第七十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Re

23、spiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604可能的情況下進行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療78天，再進行評價考慮停用抗生素調整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養陽性培養陰性培養陽性 培養陰性有沒有4872小時是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養結果并評價臨床治療反應：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學改變和器官功能） 除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標本陰性，否則要根據治療法則 以及當地微生物學數據開始經驗性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標本進行培養（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略主要步驟多藥耐藥菌風險？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/內酰胺- 內酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類 + 氨基苷類/喹諾酮類 + 萬古霉素/利奈唑