1、 2012 衛生部等級醫院評審檢查檢查內容 ：查資料、詢問、提問（科主任、護士長及院長） 、現場操 作。主要針對管理人員提問，普通人員操作檢查方法 ：按照 PDCA 循環法和追蹤法。全院：三重一大的內容及有哪些途徑知曉；消防演練及相關知識；滅 火器的使用及有效期； 脆弱性事件（各類應急預案及演練資料 （方案、 地點、人員、內容、小結） ；紅頭文；控煙；資產管理（標識） 。培訓：計劃、培訓時間、簽到冊、培訓課件、考試卷、成績冊、小結。對口幫扶 ：目標責任書、 幫扶計劃、制度、時間、人員冊、服務內容、 幫扶人員的管理、小結。、綜合管理組：主要涉及科室 /部門：急診科（病房、藥房、放射科） 、藥學部

2、門（藥 庫、高位藥品、毒麻精） 、食堂、營養科、高壓氧艙、保衛科（危險 品庫、消防）、產科、信息科、院感科、總務科、污水處理站、垃圾 回收站、人力資源部、 宣傳科、黨辦、財務科、審計科、臨床科室（心 血管科、腫瘤內科、 ICU ）一）看資料：醫院基本情況、醫療技術規范、 法律法規、規章制度、 流程、崗位職責、對口幫扶協議、醫療不良事件上報情況、突發公共 衛生事件領導小組及應急醫療隊員名單等。二）急診科：1、急診科計時裝置（搶救記錄等的時間是如何統一的？醫務人員時 間的一致性）。2、在急診科導診臺現場打電話找總值班。急診綠色通道的流程及進入的病人就診資料。3、詢問分診臺人員如何預檢分診及分診患者

3、資料；發熱、腹瀉患者如何分診。急診分級如何分區？詢問主任及護士長急診科物品及人員 緊急替代制度及流程。4、檢查醫生、護士消防栓、滅火器如何使用。 醫院進行了幾次培訓？5、現場檢查急診科藥品庫，看藥品是否過期、是否有高危藥品？查高危藥品目錄（藥學部門制定藥品目錄的依據是什么？） 儲存及標識。需避光藥品如何存放？藥品存放的室間溫度、 濕度。急救藥品使用記 錄，用完藥品如何補充？6、現場詢問護士長如發生意外針刺傷如何處理？ 7、詢問主任急診科護士、醫生醫院的績效考核情況 8、詢問急診科主任及護士長醫院突發事件應急預案、 流程演練資料； 醫院應急梯隊人員名單； 急診科醫護人員是否加入了急救小組？組長

4、及急救醫療隊一線隊員、二線隊員名單。外出急救工作時藥品、物資 如何負責、管理、記錄。查急救設備、物資儲備、出診急救藥箱的備 用狀態，交接、清點記錄。 （涉及查看總務庫房、設備庫房、食品儲 備情況）9、現場詢問醫護人員，突發公共衛生事件有哪些？傳染病分幾類，各有幾種？10、查 120 交接記錄、轉科交接記錄單（到科室追蹤到達時間） 。11、查急救車、急救藥品交接記錄本、動態清點單、急救藥品使用記錄本。搶救車使用的方便與否。 除顫儀等搶救設備的充電時間及管理。12、脆弱性事件分析的培訓記錄、分析、總結。13、查急診科影像學資料、臨觀病歷、治療室。14、查急診科藥房：貴重藥品交接記錄、封條、四查十對

5、二）藥學部、藥劑科1、查藥學部工作制度及崗位職責、在庫藥品養護制度、藥品召回制度（經檢驗后的原始記錄） ；查藥品不良事件報告制度、 上報程序（上 報率、是否在全院發布） 、藥物審核制度、流程。2、查臨時購藥申請單（案例） 、購藥合格證書、抗菌藥物專項治理記 錄本（多長時間開一次會議） 、藥事委員會記錄本（年終總結） 。現場 模擬藥事委員會會議，提問人員有關事宜。3、提問主任什么是藥物 不良反應、不良事件 ？上報不良事件的目的？ 不合格處方每月有多少？藥品如何人進行分裝（查看擺藥室）4、查抗菌藥物專項治理整治綜合分析報告、整改措施原始記錄（院級、科級）5、藥學知識培訓記錄、臨床工作記錄、 6、藥

6、品采購程序（零時購藥程序）、計劃。開機查看品種、 品規目錄。7、高危藥品和麻醉藥品的界定。高危、麻醉、精神類藥品的目錄、制定、管理、標示、培訓、記錄（藥事委員會的討論記錄） ；處方的 管理（重點是麻醉處方雙簽字的問題。 詢問藥學和手術室負責人麻醉 處方如何執行雙簽字？ ）8、抗菌藥物分級管理的培訓、考核、 授權、過程管理記錄 （醫務科）9、詢問藥劑科主任抗菌藥物領導小組人員名單及成立的紅頭文、職責、會議記錄、抗菌藥物相關知識的培訓簽到冊、培訓課件、考試試卷及成績、 醫師授權 。特殊病例的會診記錄。特殊級別抗菌藥物使用流程、審批記錄、目錄（現場查看臨床科室人會員掌握程度） ；耐藥菌種的情況分析和

7、報告（檢驗、院感一并檢查）類切口抗菌藥物使用流程、及如何控制、管理是否合理用藥（記錄、調查報告等）11、藥劑部門應急預案。12、超說明書用藥的目錄及管理（信息化）使用流程、 制度、13、藥庫：重點查看麻醉藥品的管理 （基數、 臺賬、 記錄等）；藥庫的溫、濕度記錄（包括冰箱、溫濕度計的校驗、檢測 記錄）。藥庫根據藥品存、發放要求；常溫庫、陰涼庫、冷藏庫。麻 醉藥品的管理。藥庫的信息化管理。退貨區。三）營養科及營養食堂1、成立營養科的紅頭文件、工作制度，會診流程，查房記錄，培訓 記錄，各級人員上崗證、資質。2、培訓資料：培訓對象、時間、內容（簽到冊、時間、考核記錄） 3、詢問營養食堂工作人員如何進

8、行采購，加工，營養配餐等。4、對特殊患者的營養評估及記錄。5、營養膳食配置的工作流程（去病房的時間、查房記錄、會診記錄、 營養篩選）。6、膳食科的設備檢修、細菌學檢查及記錄；冰箱內儲存食品的入箱時間、份數、適宜儲存時間等；肉類合格的檢疫記錄；采購計劃；采 購發票。7、餐具的清洗、消毒、保存流程。8、食品中毒的處理流程及應急預案。9、自然災害情況下食品、飲用水的儲備應急預案。四）院感科1、規章制度、職責、人員培訓資質。2、全院院感知識的培訓記錄（ 簽到冊、時間、考核、小結 ）。3、細菌耐藥的檢測、發布（耐藥菌率） 、分析。4、多重耐藥菌的上報及管理資料（現場抽檢上報和上報科室查對處理流程及原因分

9、析）5、傳染病上報（網絡上報、人員資質、統計分析）五、）醫務科、科教科1、各類授權資料及動態管理記錄。詢問科長授權流程及授權標準的制定。2、對口幫扶資料。3、技術、人員資質（包括外來手術、外籍人員的資質備案資料）的管理。4、醫療工作考核、評價記錄（目標責任、職責、監管）及醫療服務流程中存在問題的分析及整改措施、效果。5、各類培訓資料。6、科研、三新等的動態管理資料。7、新聞發言人的職責及如何進行消息的發布。8、9、診療科目、診療資質管理及校驗資料。特需服務開展的資料（ VIP 及門診、干部保健） 。10、進修醫師資質的管理（含授權） 。進修醫師數量、處方權的授予 制度及流程。查看相關記錄。11

10、、外地（國）醫師來院短期工作辦理臨時行醫資格證書的制度知曉程度及既往醫師的臨時行醫資格證書的管理、備案資料。12、執業許可證的校驗周期及校驗流程 （考核衛生部校驗辦法的知曉 率。）13、不良事件的網絡管理。上報事件的匯總分析、監管、整改、效果評估。六）人力資源部（院辦）1、查看院內職稱評定的標準、聘任的條件（優先條件） 、培訓計劃、 原始記錄、開會討論記錄。2、全院技術人員的資質考核如何與績效考核掛鉤并查看考核檔案。3、職稱的晉升與參加對口幫扶任務、下鄉的管理規定。4、查看專業技術人員職稱、任職資格名單及人員任職能力的監管。詢問科長職稱的晉升、考核制度及程序。5、6、崗前培訓資料。7、聘用、新

11、來院及退休人員的管理。8、院長辦公會決議執行的管理資料。9、院級紅頭文有哪些？如何完成緊急或日常情況下床護比、醫護比的人力資源。10、管理文件的修訂、審核記錄。尤其是各管理部門“暫行”文件的管理程序和修訂制度。七）黨辦1、查看醫德醫風考評制度及量化標準、各科室量化考核原始記錄、考評獎懲制度。2、詢問黨辦主任：醫德醫風的內容包含哪些？醫院的文化建設的具體體現、對員工的價值體現如何讓考核？1、查看財務制度、崗位職責、人員花名冊、職稱及學歷結構。總會計師的職責和作用。2、詢問科長：是否設立總會計師？是否參加醫院重大決策？是否參加醫院辦公會 （查看會議原始記錄） ？財務管理中有沒有漏洞？醫院 的收入包

12、括哪些？3、財務科對藥房報賬的管理、盤點記錄（盤點頻率、時間、監管記錄）。4、藥品會計的工作內容（上班地點、人員數量、職責、監管內容） 5、重要崗位的輪轉制度及知曉率。6、價格管理制度及流程。7、招標的監管。8、收款處的管理及收款人員的資質及管理。九）審計科1、查看工作制度、崗位職責、人員花名冊、職稱及學歷結構、醫療服務復合制度及監管措施（有分析、總結）2、詢問科長：你是怎樣進行財務監管？審計方法、審計計劃、一年審計幾次？審計內容及全年審計報告。十）供應室1、消毒人員的資質。2、詢問護士長護士注冊管理（制度、職責、分工、培訓） 3、使用設備的合格證及人員的培訓記錄。4、現場人員操作消毒鍋的使用

13、。5、停電、火災、爆炸的現場處置及應急預案、演練記錄。6、逃生通道的設置。十一）器械科（設備科） 、保衛科1、應急物資的儲備、登記、清單、標識、調配及是否專人管理。2、除顫儀、心電圖、氧氣瓶等大型應急物資的檢查、檢修、處于可用狀態的記錄。應急物資的審批、領取流程。3、常規設備的維修、保養、記錄。4、消毒器材的應急管理。5、各類臺帳、資質證明。6、監管及參加培訓的記錄。7、查應急設備管理、大型設備上崗證、大型設備維修及巡檢記錄、查看購進 50 萬元以上設備招標記錄（科室申請、醫院論證會、上報、 批示、公示）。8、查不良事件報告制度、上報程序及上報原始記錄。9、詢問主任一年檢測設備多少？完好率？

14、10、保衛科消防安全監控，重點、要害部位的監控及記錄 11、保衛科人員的培訓，考核。12、全院滅火器檢查記錄。13、組織消防演練記錄。14、安放監控隱私保護規定（信訪、糾紛等） 15、危險品庫房及對危險品、試劑如酒精、甲醛、消毒用品監控記錄含臺賬）。16、停電、停水后怎么辦？（醫院蓄水池、備用電路） 17、對全院安全工作的評價分析（演練、整改、責任） 。十二）信息科對抗菌藥物， 臨床應用信息統計的技術支持。 如處方統計、 使用率、使用強度等。發生網絡癱瘓如何處理。各類應急預案（火、電、爆炸） 。3、全院的時間統一性如何調控？ 4、檢驗科的危機值在檢驗科是如何體現的（如何區別危機值與異常值？）5

15、、統計學資料庫的建立與使用。6、設備目錄、檢修、維護、保養記錄。7、對醫院高危、毒麻精神藥品的信息化管理。8、查看信息科規章制度、崗位職責、人員花名冊、全院及科室培訓記錄。9、詢問主任信息化保密級別。10、現場查看電子醫囑、藥品配送、院感、抗菌藥物等數據。十三）高壓氧艙查高壓氧相關規程、培訓記錄、上崗證（校驗時間及考核證明） 培訓資料。2、防靜電的處理。3、近期治療患者登記冊。4、設備維修、維護的記錄。查應急預案、搶救車。十四）污水處理站、鍋爐房1.查工作制度、崗位職責、污水處理流程、監測指標記錄、 檢測報告。詢問每天的投藥量、 投放次數、配制方法產、生物質；環保局要求。現場考核工作人員污水投

16、藥操作。3、污物處理許可證。4、鍋爐房制度、檢修記錄（具體時間很重要） 5、各類應急預案。6、人員消防設備的使用及檢查合格記錄。7、人員培訓記錄。十五）垃圾轉運站1. 詢問工作人員轉運流程，多長時間拉一次？感染性垃圾如何處理胎兒、胎盤）追蹤產科詢問工作人員感染性垃圾如何處理（胎 兒、胎盤）？2. 查交接記錄十六） ICU 1、麻醉藥品的管理（基數、臺賬、處方、 余藥 ）2、提問護士長芬太尼的領藥流程和保存麻醉藥品的責任和義務。3、提問護士長棄液或遺藥的管理。十七）檢驗科1、對危險品、試劑如酒精、甲醛、消毒用品監控記錄（含臺賬） 。2、詢問主任多重耐藥菌檢出后如何讓處理？3、POCT 的管理流程

17、、比對記錄、對科室人員的培訓記錄。4、參加特殊級別抗菌藥物的會診記錄（分析及整改建議） 。5、質評與質控記錄（開會及工作記錄。如何開展科室質量自控工作各檢驗小組還是全科一個標準？）6、試劑的管理（臺賬） 7、職能部門監管的記錄。8、危機值的制定原則和項目，管理流程。十八）腫瘤科、骨科1、抗腫瘤藥物使用有關規定，現場打電話到臨床藥學室，詢問長春新堿等抗腫瘤藥的使用情況。2、檢查兩個科室的搶救車上的藥品。3、到病房詢問患者對病情的了解，主管醫生及責任護士名字。4、調閱運行病歷進行檢查。5、隨機找一位患者或家屬是否能找到安全逃生通道（發生火災時） 。6、科室藥品不良事件上報情況及登記。7、詢問主任化

18、療后不良反應有哪些？腫瘤患者規范化治療。十九）婦產科、心內科1、查臨床路徑管理情況：工作人員現場操作，要有質量、費用、效率的總結、分析、改進、滿意結果。2、詢問主任不良事件上報程序、流程，一年有多少不良事件發生？臨床路徑的意義及患者的反應。二、醫療管理組主要涉及科室 /部門：醫務科、質控科、院辦公室、臨床科室、麻醉科（手術室）、醫技科室、 ICU 、病案室 .主要檢查 第四章各節內容， 采用追蹤法， 不去考核院制定的制度、 流程是否合理正確，而是考核制度流程的執行是否到位。管理部門檢查內容：查資料、詢問、 提問（科主任、護士 長及院長）1、醫務科（與質控科的分工）醫院診療技術目錄、人員花名冊、

19、技術準入項目目錄（每2、1:0.3 的衛生技術人員比例； 1:0.4的床護比；不低于醫護總 年淘汰的項目數）數 1%的工程技術人員比例3、科主任至少副高職稱4、科室設置：臨床、醫技、介入、放療5、培訓（計劃、記錄、評價）6、開展各項質量自檢自控的記錄7、制度是否有制定時間或執行時間8、各委員會（人員、組成、職責、制度、工作記錄、 開會簽到表 ），主要看了藥事委員會、 技術委員會（授權和再授權、人員授權的標準、授權的技術目錄、授權的動態管理，包括授權人員花名冊，內部網絡是否公布授權人員、授權時間；高風險技術管理制度：依據什么制定標準，科室是否備案。實際查看了 2 名醫師的授權流程資料，來系統檢查

20、授權流程從技術委員會職責到會議記錄到授權表的時間一致性、職責符合性、制度落實程度 ）倫理委員會9、質量與安全管理委員會：人員組成、制度、職責、工作記錄。尤其是定期對重大醫療質量的討論記錄（ 查院辦公室的院長辦公會會議紀要及督辦結果，尤其是質控通報中反復出現的問題院辦公會如何處理？每年的質量計劃如何落實？每年的質量事件是如何發現并進行處理的？ ）10、醫療技術管理：授權醫師資質的認定流程、手術醫師授權16、 權限從低到高的授權標準（再授權）、新技術的動態管理（審核、追蹤、評價、分析及目錄表，尤其是追蹤內容寫得是否空洞？要明確追蹤是的評價標準） 、手術分級管理標準的依據、手術授權中的各種申請流程是

21、否有對應的制度、取消或降低授權 標準11、醫務科準入、授權管理中，日常監管記錄和分析評價記錄12、非計劃手術的管理 ：制度、統計、分析、評價，改善的評估記錄（用列數或率來體現） ；重點科室、部門重返手術的處理、討論、評估、處理流程； 對漏報重返手術的監管 （與麻醉科協同管理的機制）13、追蹤： 一名醫師授權申請、授權、監控、取消是 否執行系統的動態管理 （查資料）14、處方簽名留樣的動態管理： 結合抗菌藥物、 自費藥品使用、高危藥品使用權限檢查15、藥事管理：什么是藥物不良反應 ADR ，重點和藥品不良事件上報加以區分和提問， 并結合臨床科室來檢查上報制度和流程 ）是否上報，上報流程，發生后的

22、管理（重點和不良事件的非懲罰鼓勵上報加以區別） ；抗菌藥物使用指標如何規定所有質量考核標準的統計、分析、評價效果均須用數字或率的升高或降低來體現 （舉例：質控通報病歷書寫質量存在書寫潦草是否改進，要明確查了幾份？幾份書寫潦草？ 整改后幾份書寫潦草？合格率提高或完善了 %？）17、醫務科每一年的匯總統計數據的分析和該機記錄18、危急值”管理的制度（檢驗科、病理科、放射科、功能科涉及危急值項目產生來源、上報時間、截獲后的處理時間、流程）危急值到達科室的提示（窗口？聲音？） 。檢查危急值登記本中內容和醫技科室人員通知的是否一致？19、各種檢驗、功能、放射結果的 報告時間 （急診、普通、手術燈的報告時

23、間，考核科室人員對時間的掌握是否和醫院的制度規定一致， 其次重點考核檢驗結果的出局時間是否作為縮短平均住院日的重要手段 ）20、腫瘤患者的管理（如何會診，如何討論、上報，漏報的管理等），查了制度規定的具體落實（腫瘤會診小組）21、ICU 的出入標準（包括預留床位的管理） ，重癥患者轉出、入制度及記錄（誰來陪同）22、疼痛的評估是否做到全院（涉及幾乎所有臨床科室，尤其是手術科室，如何進行評估，管理部門如何監控，如何在評估？）；疼痛科的無痛管理工作內容及科室隸屬管理部門23、放療科24、應急預案（制度、人員組成、演練、評價、記錄， 重點查 培訓及應急帶出去的藥品、 器械由誰來管理？記錄？ ），重

24、點檢查演練和掌握度（ 科室中詢問對滅火器的使用距離 ）。如火災的義務消防員的職責，醫務人員的職責25、患者安全目標26、27、對平均住院日等住院指標的管理（制度、數據分析等）28、對每年醫療總體質量的分析趨勢圖傳染病房，發熱門診，感染性疾病科（床位、制度、管理、29、POCT 如何管理？制度、流程、管理人員的名字、培訓、30、住院 30 天的管理（質量指標的檢查、落實）31、抽調 40 份病歷：前一年的死亡（新生兒死亡） 、重返手術、肺部感染、壓瘡、 AMI 、消化道出血。查病案首頁統計學資料。三）質控科：技術性最強的管理科室，考核權利以及對質控指標率的升高或較低的分析、評估是質量控制的重點1

25、、質控反饋通報中的整改措施是否具體化？（不能太籠統，起到指導科室整改的意義）2、季或年開展的全院質量分析報告 （應用圖、 表、數據來進行監測的結果報告）3、醫院質量檢查中重大的問題是什么？ （存在不合格問題的數量及來源、 原因）如何得整改？效果評價 （應用圖、表、數據來進行評價 ）四）1、危急值的傳輸和臨床聯系 （檢驗科現場查數據， 再到科室質控等2、血袋回收記錄、回收流程、登記 2、 核對），檢驗科 危急值報告登記本（ 姓名、床號、病歷號、臨床診斷、 檢查項目、結果、通知時間、通知者、接收人、臨床反饋）；危急值如何在檢驗科顯示？標本簽收的流程（ 未查報告的收回制度 ）3、外送標本及項目，如何

26、管理4、5、檢驗科儀器設備的標識（ 部門標識，唯一性 ）職業暴露后的處理措施、上報、記錄、 培訓（現場打電話給院感科，考核處理的流程和上報流程）6、7、年度質評的資料（尤其是外送項目的質評資料）微生物室的分區、滅菌（現場考核操作） 、滅菌頻率、人員防護、上崗證、人員數、姓名8、9、10、參加衛生部 室間質評的項目對多重耐藥菌的臨床質量管理參與 （責任人， 予以怎樣的指導，參與的頻次及時間POCT管理（全院儀器的數量、比對合格率、比對時間、最初摸底的情況資料、 偏差的解決方法、 科室自行比對時間、如何監督科室開展室內質評、培訓科室內人員操作POCT的記錄）11、院級質控報告中提出的問題整改效果的

27、體現和評價 及科五）輸血科1、輸血科分區、工作人員數、主任姓名室開展自檢自控的質量記錄3、是否開展自體輸血4、出現輸血不良反應的處理機流程5、一年來全院用血量的匯總、統計，以及與臨床科室溝通情況登記記錄 （交流內容如如何知道臨床合理用血等）臨床滿意度調查分析、整改及總結；近幾年從不滿意到滿意的數據評價結果6、成份輸血率；7、血不夠用時的處理8、差錯的出現及處理9、輸血的權限管理10、院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價 及科室開展自檢自控的質量記錄病理科1、取材后如何處理2、查看儀器：維護、資產管理、標識管理3、科室消毒儀器的管理4、腫瘤小組的會診工作是否參與？記錄及如何調配人力資源5

28、、標本袋的條碼6、7、冰箱的管理病理科質量標準由誰來監管 （問人員姓名、 檢查次數等） 8、化學制劑的管理 （現場檢查人員對化學制劑從安全柜拿 出的操作流程，如雙簽字、戴手套、核對制度等） ；安全柜的管理9、病理報告時間，疑難會診或討論記錄10、11、院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價 及質控報告中提出的標本固定液反復存在問題， 病理科如 可做好醫務人員的培訓和整改科室開展自檢自控的質量記錄 放射科1、查看急救車（誰來管理、使用記錄、 藥品名稱要統一使用通用名 ）2、防護衣的管理（數量、標識、防護衣的監測記錄）3、V 造影劑的管理（基數、出入庫記錄、交接記錄、 是否 納入高危藥品管理

29、及是否統一標識， 順便檢查高危藥品目錄及似看似聽藥品目錄及管理、標識）4、設備開關機監測記錄5、6、病房患者進行放射檢查的陪同及緊急出現現場跌倒的介入治療及檢查的流程（ 重點是核查、告知、核對部位 等核心制度的執行）處理7、申請單流程及報告流程8、手衛生制度的執行9、10、物品的標識、巡視、記錄11、院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價 及手術或檢查部位不準確時的處理流程 （ 重點是與醫師的及時溝通、確認）科室開展自檢自控的質量記錄婦科1、病房詢問手術病人主管醫師、護士姓名，飯菜，醫師手2、術前后查房飛、巡視時間護士診療室： 搶救車的使用快捷、到位（是否處于備用狀態、藥品規范名稱、基數

30、管理、檢查頻率、高危藥品的標識和管理、快過期藥品的管理、藥學人員檢查記錄集科室管理記錄） ；儀器設備的標識、使用頻率（查記錄）3、除顫儀的使用4、提問：臥床患者協助服藥的流程5、護理查房的流程6、現場考核洗手7、科室對自備藥品的管理（制度、醫囑、告知、藥學人員的干預記錄等）8、查看危急值報告、處理流程9、查手術病歷： 抗菌藥物使用時間 、會診制度、安全核查、授權、疼痛的評估及流程的具體落實記錄10、ADR 11、科室的病歷質控流程及份數，質控人員職責12、術前使用抗菌藥物的制度和執行（提問，看醫囑、看麻醉劑記錄單時間是否統一）13、入院時如何開展患者安全管理（入院宣教和須知），是否簽署協議書？

31、14、科室危急值登記記錄15、輸血不良反應的處理流程（上報、監管等）16、ADR 與藥物不良事件的管理與流程（提問）17、科室不良事件的管理、落實、評價、分析18、院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價科室開展自檢自控的質量記錄手術室（麻醉科）1、重點是 手術室精神、毒、麻藥品的管理 （職責、責任人、基數管理、交接使用記錄；提問手術室護士長）2、院感是重點3、查麻醉科醫師人員數量及醫師技術檔案（查麻醉授權與在授權的申報、考評流程及 標準 ，科室質量管理記錄與 再授權流程及標準 ，提問科主任）；每一名麻醉醫師是否知道自己的麻醉權限與分級管理4、麻醉意外及并發癥的質量管理（討論、匯總、分析記

32、錄）5、麻醉評價效果分析與總結 6、特殊病例，麻醉評價記錄7、麻醉前、后風險評估及記錄（包括評估時間、內容、特殊情況及患者的評估）8、全麻患者拔管前的評估及記錄 （包括拔管的風險評估、9、查看復蘇室 （人員數、人員組成、比率能否達到 1:3？監測設備、使用頻次、拔管患者的管理及量、復蘇標準及復蘇記錄單、人員心肺復蘇技術掌握熟練度、麻醉科與臨床科室病歷資料交接記錄）10、全麻患者的評分 （重點是插管、 拔管記錄集評估記錄）11、非計劃手術、再次手術的原因分析及評價記錄、登記冊、討論12、參加手術科室重大手術的術前討論、會診記錄及主動13、院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價 及科室開展自

33、檢自控的質量記錄十） ICU1、床位數、人員數（比率是否合格） 、功能滿足程度2、3、病人的分區管理（ 床位的分配 、轉入、出病人的交接 ）多重耐藥菌患者的管理及記錄 （哪些科室參與協同、 動態管理、是否有專人管理、什么菌種多？是否存在院4、入科患者的病歷書寫及規范， 包括 科室病歷質控、 病程 感的可能等）及病歷記錄時間、電子打印病歷的修改、復制、黏貼現場查看能否修改？能否復制粘貼？）5、抗菌藥物分級管理及醫師開具三個級別抗菌藥物是如何實現權限審核和管理 （尤其是 特殊級別抗菌藥物使用流程）6、治療室的管理（藥品如何配置，藥品如何領取，是否實行基數管理，藥品柜的清點時間及交接記錄，效期的7、

34、管理，結晶甘露醇如何處理）消防應急預案的培訓、 掌握及發生火災時如何處置以及ICU 火災預警機制8、危重患者的評分9、醫師工作站查看轉入或急診收治患者的病歷能否共享、查閱功能以及可以查詢到的統計學資料10、綠色通道”功能實現及流程11、12、病歷中時間記錄的一致性（信息科的電腦時間統一管AMI 的管理、上報及統計、資料匯總、分析及此類患者病歷描述要點內容和轉出去向理）、手術患者出血量的一致性 （手術記錄和麻醉記錄 中的等）13、 感染患者的感染治療方案的管理（會診、會診科室、病 歷或其他處會診意見或查房的記錄、會診意見的執行 程度）14、 院級質控報告中提出的問題整改效果的體現和評價 及科室開

35、展自檢自控的質量記錄十一）病案室1、人員數量2、如何開展病案的質量管理，病案質量的主管部門3、病歷復印的流程、內容及病人等候時間、每日復印人數（現場查看復印機）4、醫師借閱病歷流程，借閱后在哪里查看？5、是否有專職的編碼員？編碼質量的的管理（編碼庫數量級更新時間、 數量的記錄； 出現錯誤編碼如何管理，監控人員如何保證編碼的質量、編碼核對誰來做， ）6、病案首頁的現場錄入（編碼庫數量、來源，如何更新，與衛生部最新編碼庫是否一致，與 DiGS 分析編碼能 否統一，編碼庫的整理時間）7、病案首頁錄入是否和 HIS 系統對接？誰來錄入？誰來做錄入質量核對？8、病案號的管理9、病例的管理（病案號、編碼是

36、否是唯一性查詢，同姓名患者如何識別及識別時間）10、病案查詢系統的現場調閱及查詢7、有大批傷員時的緊急調配方案，上報流程。科內如果有危重患18、 11、病案室的統計信息量與信息科的統計信息量對比 12、調取一月住院患者信息統計表13、病案室做哪些統計報表三、護理組（ 一） 主要涉及科室 部門 ：護理部、感控科、門診、急診、病房、手術室、產房、導管室、骨髓、器官移植病房、ICU、嬰兒室、新生兒室、血透室、燒傷科、感染性疾病科、供應室、口腔科、內鏡室（二）主要內容 ：護理管理制度及職責；院感管理制度、流程、上報流程及職責；培訓記錄；醫、護、技、衛人員對院感知識的知曉率。1、詢問優質護理是哪一年開展

37、的，實施方案（從開始的年份，每年均有實施方案， 每一個方案都是具體可執行的， 在下一年度中有上一年度未完成的情況工作繼續安排。其中進步了哪些，哪些沒有完成，以前與現在的區別，）2、問：什么叫優質護理服務？（詢問人事科主任、財務科主任）比如夜班費前后比較，有何區別。人事科，ICU、病房、手術室在優質中是怎么要求的，人事科是根據什么來招收護士？3、護士怎樣培訓？培訓大綱4、5、晉升的要求（職稱）護士技術是否逐步提高？過去與現在的比較。培訓目標規定是什么，計劃中也要體現出來。6、要全院護士名單及各個科具體的名單。人事科與護理部相符，回答要一致。者應怎么調配？（其中紅十字醫院的總制度書與護理部的制度8

38、、不符而且比較繁瑣。） 垂直管理的方案，怎么體現（科主任為什么會參與，兩個制度9、不符） 護理五年規劃中有派 1020 名護士進行專科護士的培訓， 在計 劃中沒有體現，在登記中多出來了 15名（外出參會少于 2 周就不是培訓）。護士外派學習登記，怎么提高護士穿刺能力。10、績效考核方案：獎金分配表，護理部備份。11、ICU、手術室監測指標及情況。12、護士分級管理狀況：一級護士的職責、二級護士職責等。護士是否自己清楚嗎？13、制定文件與廢除文件應該怎么規定。文件作廢，應該有作廢的文件舊的文件應該附在后面，所有工作于文件相符合。14、護理管理委員會有否，彈性排班護士長是否能自己調節。應該在醫院質

39、量管理委員會的領導下工作。15、誰來主管護理？16、質量管理委員會為什么沒有醫師等？17、與后勤、藥劑、檢驗、財務、人事等科室怎么溝通？有無聯席 會議制度，會議記錄。聯席會議成員組成名單具體人是誰？為什么在規劃中提出人力 資源的調整沒有人事科的人參與呢？優質護理支持怎么體現？ 與全院輔助科室及醫務科的人共同商討記錄）19、不良事件討論沒有醫務科的參與是不對的。如患者跌倒應該也有后勤的參與。20、院長親自參加研究關于優質護理服務的會議記錄。21、醫師各個科質量小組名單22、23、組織架構圖沒有具體的名字，一個都寫在架構表上24、感染委員會多久開一次會，人員組成25、感控的成功的案例？26、職業防

40、護，針刺傷上報有無登記？27、護理管理指標？28、手術后感染構成比？聘用護士所占比， 同工同酬制度， 與落實。 人力資源怎么落實。29、各種院感監測項目 （導管相關感染、 醫療來及管理、 接觸管理、每月環境監測、多重耐藥菌監測，科室監測存在的問題）院長訪談：1、您認為優質護理怎么落實？2、優質護理需要全院支持嗎？如何支持？3、如果做不到，如何協調？4、后勤、人力、藥房支持不到位，怎么協調5、護理聯席會制度 ?（對于護理部制作的制度要熟悉 ） ？與那些課聯系包括那個科室）6、你知道分級護理制度嗎？制度一級護士的職責嗎？7、優質護理績效考核怎么做 ?（通過 3 方面怎么考核護士技術難度、8、院感：

41、多久開一次會議？主要研究的內容？您院感染最突出的問題？什么病房監測最好？9、護理監測是否上報，投訴有誰負責？護理不良事件由誰來管理。感染性疾病科：1、詢問收住的條件，分診檢診怎么做？2、夜間發熱病人怎么辦？3、如何判斷是傳染病？4、做哪些檢查？5、人員構成？6、肝炎的患者收住嗎？7、有無相關規定？8、感染科培訓的內容？9、2012年培訓記錄。10、急救車配置是怎么個情況？11、12、急救車平時檢查登記，如何清點如何管理？13、急救車中物品、藥品是否過多？不適用？14、全院對急救車的規定是什么？治療室如何消毒？（空氣消毒機的原理及消毒面積） ，護士著帽子、胸牌不管有無患者均應著裝整齊） 。15、

42、拖把應注明用途， 不能只用顏色標示區分， 應該人人一看一目了然。16、氧氣筒上四防標示。17、手衛生。內鏡室：1、職業防護上報時限，如針刺傷，尤其是夜間怎么報？2、3、高濃度硅油沒有開啟時間、高危標示。4、電動吸引器如何消毒（消毒液濃度，怎么配，何處消）麻醉機上的面罩應該是一次性，但沒有丟棄也無消毒標示。5、操作怎么檢查除顫儀可以使用 如何保養。6、外用藥品應該有開啟時間。除顫儀在哪？回答在腎內科。打電話調除顫儀 時間7、8、各種儀器上要哦那個標識，清潔各種是誰的職責9、壞的吸痰器應交走，不能留科室。儀器科的儀器報廢流程制度、儀器校驗制度。10、內窺鏡應該集中管理，任何一處醫療物品均應懸掛標識

43、。11、消防滅火器的有效期是多久，如何巡檢是否正常，有無登記。護士、醫師、保衛科人員回答一致。12、小心滑倒的標識不人性，應該與小心臺階、貼一處。13、傳染病上報應該有每周、月登記匯總。消防疏散通道的標識過高， 貼的位置不正確， 不能貼在門后而 且門業打不開。應該在過道。血透室：1、消毒液的開啟時間。2、一次性物品過多3、醫護配置。4、5、6、機器的維修保養登記，規定、流程、措施。7、患者的藥從何處取，由誰來取？8、透析監測的指標？問患者：病人知道自己的權力與義務嗎？護士給你講了嗎？醫 師是誰？回家后的注意事項？衛生間有人協助嗎？怎么去？護士對患者情況的掌握情況 （與當天特殊的疾病變化） 對患

44、者 重的觀察點與專科知識有關，護士長對患者掌握，補充。9、10、醫師介紹患者病情。11、透析上機小結由誰寫。12、透析機的維護保養記錄制度中關于反滲水監測記錄， 如何監測的？ （從科室的規章制度中找出的問題）13、14、透析前的各種告知隔離患者護士介紹病情， 延伸問題：工作年限、實際科室年限，為什么隔離這個病人，關注點是什么？什么是隔離？（丙肝是什么隔離，能治好嗎？）隔離的種類。15、培訓計劃（根據什么制定計劃） ，關于文件修定的規定？16、科室質控小組的名單，活動記錄？17、血透檔案（機器的報警記錄，操作記錄） 。門診：1、預約掛號方式；預約掛號。2、電話隨訪及記錄。3、無假日門診開診記錄。

45、4、傳染病上報流程。5、120來患者交接流程及記錄。6、詢問主任門診規章制度。口腔：1、口腔都使用一次性耗材嗎？患者接受程度？2、各類儀器使用說明書（有一臺機器沒掛）3、病人預約由誰來做？4、氧氣四防標示無。5、除顫儀操作自檢記錄6、75%酒精怎么放置的？（易燃易爆物品）7、消毒柜外沒有標識8、護士回答口腔器械的清潔消毒流程9、口腔器械也應歸消毒供應中心管理。10、器械滅菌效果監測記錄11、血壓計的監測多久一次，誰來做，記錄。12、心肺復蘇培訓資料（醫師） ，什么時候接受培訓，培訓的時間。急診：1、急診接診流程：標識不清，夜間怎么識別急診，過道不通暢有障礙物。2、接診導診：如果有 50 名傷員

46、你應該怎么辦？3、4、5、先搶救后付費如何做？繳費情況。根據護士的回答情況繼續追問：標識脫落后你怎么識別患者， 醫師怎么根據標識識別患者現場演練：多發傷的患者請立即呼叫骨科、腦外、普外、心內 到急診會診，查看時間。詢問會診人員的資質。6、7、三無人員怎么處理？8、急救物品沒有放置在急救床旁9、急救車物品分區不合理（血壓計與藥液混放）10、分管醫師、護士是誰？什么叫健康教育？院前急救的制度規定，登記表，與 120 如何交接溝通，記錄。心內科：根據急診科轉出記錄，到心內科查剛轉入的患者1、詢問患者，知道自己的權力和義務嗎？2、3、責護對急診轉來的患者進行病情介紹？查看病歷， 發現門診醫師病歷書寫不

47、合理， 而且以心悸原因待 查收住不合理。4、5、詢問醫師，對轉入，轉出患者的標準是什么，文字性的標準找 出來？翻看病歷，詢問護士此患者護理重點是什么？血壓 100/60 為 什么用舒血寧（藥物的藥理作用）與醫師溝通了嗎？6、有無口頭醫囑，執行流程？7、患者使用了輔酶Q10護士知道藥物副作用嗎?8、醫護對患者入院評估9、優質護理分級，有幾名護士管幾張床?管床護士有無護士執照，八、,10、一級護士如果遇到難問題怎么處理?11、請責護、主治醫師到醫師辦公室，查看病歷，詢問由 ICU 轉入科室的會診記錄有無?病歷中危重患者查房五上級醫師的檢查簽字。病程描述中對患者的神智狀況沒有描述。12、轉入病歷首先

48、什么?13、上級醫師查房應該對前階段診療給一個總結性的評價14、詢問責護，你們目標管理是什么，指標是什么神經外科：1、詢問責護科室有幾張床?幾個責護?，你管幾張床?2、責護都要知道分管的患者的姓名等基本情況。3、責護進夜班嗎?，責護上幾天白班?4、你最長看護的病人有幾天?5、責任組長必須管病人?6、治療室查看有無毒麻藥品、 高危藥品?紅十字說都沒有， 專家說很好。7、隨機問患者，你知道你的權力和義務嗎?8、除顫儀自檢，醫護會操作。9、大概說說你分管患者的病情？說專科重點（護理重點觀察） 。 10、查看護士對危急值的掌握情況11、醫療廢物的管理流程。12、況）科室質控 （醫療質控與護理質控的對接

49、狀況，就是醫護溝通情13、14、哪？15、護士交接班情況 /16、對患者護理措施的落實情況17、急救車的管理18、查手衛生設施的情況19、參加早交班，了解交班流程內容。20、提問護理人員有關護理交接制度的相關內容。21、護理會診、護理查房的資料。看不良事件、分級護理、核心制度、安全輸血的掌握情況。你們有責任組長嗎？職責是什么？組長與護士長的區別在22、否？23、護理評估與醫師的一致。24、衛生員的清潔衛生管理（洗手、對拖把的分區等）詢問醫師對于疼痛的評估狀況， 及護士的觀察內容醫師清楚與25、護士對分級護理的執行情況 （護理資質的對等， 什么級別護理26、護士處理醫囑轉抄情況。什么病人）27、

50、科室質量小組感控小組名單及活動記錄。 28、隨意抽質量委員會的名單進行詢問。29、護士對藥物配伍禁忌了解情況。30、詢問醫師你們科室醫療質量最大的問題是什么？31、幾年的與昂主要問題？什么發病最高？有無分析圖 /32、術后患者肺部感染，護士長應該怎么做？33、感染率高的原因有無分析？34、院感知識的培訓考核？科室與院感科一致。心內科：1、是否有多重耐藥菌的培訓？醫師知道嗎？姓名2、打電話給檢驗科詢問鮑曼桿菌桿菌檢出有幾個最近的是哪個科的？姓名是誰？床號？3、詢問醫師知道哪個患者是特殊感染的患者， 從醫師回答的漏洞中找出問題，又打電話到檢驗科證實。4、詢問醫師護士特殊感染的患者怎么隔離，采取什么

51、方式？5、如果是特殊感染患者醫師怎么和護士溝通。6、詢問清潔員，特殊感染患者應該怎么進行保潔工作？7、應該是什么隔離的患者？你到病房后幾經過多久的院感培訓？實地查看清潔員對拖把的分類掌握情況。8、詢問院感科知道最近那科有特殊感染的病人，是什么菌？9、誰通知清潔員這個患者是特使感染的患者， 護士清潔員溝通不到位。 10、佩戴引流管的患者應該注意什么？11、責護知曉特殊感染患者應該注意什么？12、詢問護士，傳染病上報流程，分類，那些？13、艾滋病、傳染病全院教育落實情況。14、詢問護理部副主任、護士長護理目標是什么 /15、詢問患者你如果不滿意應該向誰投訴？16、科室血糖監測、血氣監測由誰做，有無資質有無授權？17、血糖儀的室間質控由誰來做，資料記錄在哪？18、醫務部對血糖儀血氣等檢驗科以外的儀器有無監測的規定有嗎？產科：1、2、心理護理怎么做？詢問責護剖腹產患者的術前術后護理 （回答術后護理的重點關 注問題）3、4、不良事件怎么上報非常隨機主要考核護士對患者護理重點問題的把握情況。5、6、崗前教育做了哪些 ?7、員工有問題怎么投訴？（問護士及護理部主任）醫師是否受傳染病的培訓。 醫師須經多少臺手術后才可允許單 獨上臺（及醫師資質的審定怎么做）8、9、護士怎么知道自己的三基及其他項目的考試成績（護理部）職業暴露 8 小時以外上報給誰？