1、昆明市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表申請(qǐng)表中基本信息、目前生活情況、就醫(yī)及健康狀況、Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表見(jiàn)表A.1、A.2、A.3、A.4。表A.1 基本信息申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼社會(huì)保障卡個(gè)人編碼性 別年 齡參保地民 族現(xiàn)居住地址文化程度文盲 小學(xué) 中學(xué)（含中專） 大學(xué)（含大專）婚姻狀況未婚 已婚 喪偶 離婚 未說(shuō)明的婚姻狀況聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2是否經(jīng)過(guò)康復(fù)治療是，治療月數(shù)月否失能時(shí)間（月）導(dǎo)致失能的原因代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系配偶 子女 其他親屬雇傭照顧者 其他代理人地址聯(lián)系電話表A.2 目前生活情況居住狀況獨(dú)居與配偶/伴侶居住與子女居住與父母居住與兄弟姐妹居住與其他親屬居住與非親屬關(guān)系的

2、人居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)院其他： 照護(hù)者當(dāng)您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)），誰(shuí)能來(lái)照料您：配偶子女親友保姆護(hù)工醫(yī)療人員沒(méi)有任何人其他： 申請(qǐng)待遇保障方式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理 居家護(hù)理（請(qǐng)勾選） 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理 家屬護(hù)理表A.3 就醫(yī)及健康狀況參保方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 其他：手術(shù)史無(wú) 有手術(shù)時(shí)間： 手術(shù)名稱： 現(xiàn)存疾病心血管系統(tǒng)疾病：高血壓 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能不全 先天性心臟病心臟瓣膜病 感染性心內(nèi)膜炎 心包炎 肥厚性心肌病 限制性心肌病縮窄性心肌病 心律失常 其他： 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺疾病 哮喘 支氣管擴(kuò)張 肺血栓形成 肺結(jié)核 肺纖維

3、化 呼吸衰竭 肺源性心臟病 睡眠呼吸暫停綜合征 其他： 消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流 胃炎 消化性潰瘍 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎 潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病 慢性腹瀉 便秘 脂肪肝 肝硬化 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 慢性膽囊炎 其他： 泌尿系統(tǒng)疾病：腎病綜合征 慢性腎小球腎炎 泌尿系結(jié)石 慢性腎功能不全 前列腺增生 慢性腎盂腎炎 其他： 血液系統(tǒng)疾病： HYPERLINK /s?q=%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80&ie=utf-8&src=wenda_link h 貧血 再生障礙性貧血 溶血性貧血 地中海貧血 白血病 霍奇金淋巴瘤 脾功能異常 腹型過(guò)敏性紫癜 血友

4、病 過(guò)敏性紫癜性腎炎 特發(fā)性血小板減少性紫癜 血栓性血小板減少性紫癜 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癡呆 腦卒中 腦血管病后遺癥癲癇帕金森氏病 脊髓損傷 截癱 蛛網(wǎng)膜下腔出血 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 腦萎縮 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 其他： 內(nèi)分泌系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病：糖尿病高脂血癥痛風(fēng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺機(jī)能減退 庫(kù)欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 其他： 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病：骨折全身性骨性關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松 頸椎病 腰椎間盤突出股骨頭缺血性壞死 其他： 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡 強(qiáng)直性脊柱炎 干燥綜合征 血管炎 HYPERLINK /s?q=%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%8

5、0%A7%E7%A1%AC%E5%8C%96%E7%97%85&ie=utf-8&src=wenda_link h 系統(tǒng)性硬化病 其他： 其他疾病：白內(nèi)障青光眼惡性腫瘤 雙眼失明 單眼失明 聽(tīng)力減退 其他： 精神疾病無(wú) 有（注：只填寫(xiě)精神專科診斷的精神疾病，若有，請(qǐng)勾選）精神分裂癥偏執(zhí)型精神障礙雙相情感障礙分裂情感性精神障礙嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯癲癇所致精神障礙抑郁癥強(qiáng)迫癥腦器質(zhì)性精神障礙其他： 表A.4 Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目獨(dú)立（2）部分獨(dú)立（1）（需要幫助）依賴（0）選項(xiàng)進(jìn)食獨(dú)立，無(wú)需幫助部分獨(dú)立，自己能吃，但需輔助不能獨(dú)立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼洗澡獨(dú)立，無(wú)須幫助，自己能進(jìn)

6、出浴室（淋浴、盆浴），獨(dú)立洗澡部分獨(dú)立，需幫助洗一部分（背部或腿）不能獨(dú)立完成，不能洗澡、或大部分需幫助洗大小便控制獨(dú)立，自己能夠完全控制部分獨(dú)立，偶爾失控不能自控，失控， 需幫助處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）穿衣獨(dú)立，無(wú)須幫助，能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好部分獨(dú)立，能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶不能獨(dú)立完成，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分用廁獨(dú)立，無(wú)須幫助，能獨(dú)立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）不能獨(dú)立完成，需要幫助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆不能獨(dú)立完成，不能用廁床椅轉(zhuǎn)移獨(dú)立，無(wú)須幫助，自己能下床，坐上及離開(kāi)椅、凳（可用手杖或助步器）不能獨(dú)立完成，需幫助上、下床椅不能獨(dú)立完成臥床不起注 1：進(jìn)食、洗澡、大小便控制為 a 類，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為 b 類。 注 2：A 級(jí)：a 類b 類所有項(xiàng)目均獨(dú)立；B 級(jí)：a 類 1 項(xiàng)或 b 類 1-2 項(xiàng)依賴；C 級(jí)：a 類 b 類各 1 項(xiàng)或 b 類 3 項(xiàng)依賴；D 級(jí)：a 類 2 項(xiàng)或 a 類 1 項(xiàng) b 類 2 項(xiàng)依賴；E 級(jí)：a 類 3項(xiàng)依賴或 a 類 2 項(xiàng) b 類 1