1、大連“93”“K”輪與“L23626”輪碰撞事故調(diào)查報(bào)告一、事故簡(jiǎn)況2019年9月3日約2121時(shí)，馬耳他籍油輪“K”輪由錦州駛往日本過程中，在大連旅順蛇島西北約9海里附近水域，（390246.56N/1204800.96E。）與正在進(jìn)行拖網(wǎng)作業(yè)的漁船“L23626”輪發(fā)生碰撞。事故造成“L23626”輪沉沒，1名船員失蹤，“K”輪船首輕微剮蹭，未造成水域污染，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元人民幣，事故等級(jí)為一般等級(jí)。二、專業(yè)術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)AIS: Automatic Identification System 自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)VTS: Vessel Traffic Services 船舶交通管理系統(tǒng)V

2、HF: Very High Frequency 甚高頻（無(wú)線電話）VDR:Voyage Date Recorder 航行數(shù)據(jù)記錄儀DOC: Document of Compliance 公司符合證明SMC: Safety Management Certificate 船舶安全管理證書PSC:Port State Control 港口國(guó)監(jiān)控ARPA:Automatic Radar Plotting Aid 自動(dòng)雷達(dá)標(biāo)繪儀ECDIS:Electronic Chart Display And Information System 電子海圖顯示與信息系統(tǒng)三、事故調(diào)查取證情況本起事故由大連海事局調(diào)查。大

3、連海事局依據(jù)海上交通安全法海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開了全面調(diào)查。查明了事故的經(jīng)過和原因，判明了事故責(zé)任。（一）船舶資料1.“K”輪。船名：K 國(guó)籍：馬耳他船籍港：瓦萊塔 船舶種類：油輪總長(zhǎng)：182.50米 型寬：32.20米型深：18.40米 呼號(hào)：9*總噸：28465 凈噸：14322主機(jī)功率：8580KW 設(shè)計(jì)最大航速：14.8節(jié)主機(jī)型號(hào)：MITSUI-B&W 6S50MC船舶所有人：A S.A船舶經(jīng)營(yíng)人：E PTE LTD2.“L23626”。船名：L23626 船籍港：丹東船體材料：鋼質(zhì) 船舶種類：捕撈船長(zhǎng)：29.47米 船寬：6米型深：2.7

4、0米 功率：330KW總噸：125 凈噸：41登記所有人：楊某軍實(shí)際所有人：吳某強(qiáng)（二）船舶狀況1.“K”輪。（1）登記/檢驗(yàn)情況。該輪持有馬耳他海事機(jī)構(gòu)簽發(fā)的船舶登記證書；該輪持有NK簽發(fā)的SMC證書，有效日期至2024年1月27日。事故航次，該輪登記及檢驗(yàn)證書齊全有效。（2）上一次安全檢查情況。該輪于2018年9月28日在菲律賓進(jìn)行了PSC檢查，無(wú)缺陷。（3）設(shè)備工作情況。該輪裝有雷達(dá)(2部)、ARPA、ECDIS和AIS等航行設(shè)備，事發(fā)時(shí)，工作狀況正常。2.“L23626”輪。（1）登記/檢驗(yàn)情況。該輪登記所有人為楊某軍。該輪持有中華人民共和國(guó)漁業(yè)船舶檢驗(yàn)局（丹東）簽發(fā)的漁業(yè)船舶安全證書

5、，簽發(fā)日期為2018年4月16日，有效期至2022年3月20日，最近一次檢驗(yàn)于2019年4月21日在大連灣進(jìn)行，事發(fā)時(shí)，該證書處于有效期內(nèi)。自2012年起，該輪先后經(jīng)過3次買賣，均簽訂了漁船買賣合同，未辦理船舶過戶手續(xù)，吳某強(qiáng)于2018年12月17日購(gòu)得該輪，是該輪事發(fā)時(shí)實(shí)際所有人。（2）設(shè)備工作情況。該輪裝有雷達(dá)、AIS、VHF等航行設(shè)備，事發(fā)時(shí)，工作狀況正常。（三）人員情況調(diào)查1.“K”輪。事故航次，該輪實(shí)際配員23人，滿足最低安全配員要求。船長(zhǎng):K R，1980年1月出生，印度籍，2019年5月24日上該輪任船長(zhǎng)，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在房間休息。三副：K S,1989年9月出生，印

6、度籍，2019年8月23日上該輪任三副，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在駕駛臺(tái)值班。值班水手：K M IS,1987年2月出生，印度籍，2019年6月8日上該輪任值班水手，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在駕駛臺(tái)值班。2.“L23626”輪。該輪共載有船員10人，其中船長(zhǎng)、船副各1人，輪機(jī)長(zhǎng)1人，其余7人為漁工，滿足最低安全配員要求。船長(zhǎng)：李某忠，1973年4月出生，中國(guó)籍，2019年9月1日上該輪任船長(zhǎng)，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在駕駛臺(tái)操縱船舶。船副：王某國(guó)，1978年11月出生，中國(guó)籍，2019年9月1日上該輪任船副，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在船艙休息。輪機(jī)長(zhǎng)：盛某俊，1970年11月出生，中國(guó)

7、籍，2019年9月1日上該輪任輪機(jī)長(zhǎng)，持有有效的適任證書，事發(fā)時(shí)在船艙休息。漁工：謝某泉，1970年9月出生，中國(guó)籍，在此次事故中失蹤。（四）環(huán)境因素調(diào)查1.天氣海況情況。根據(jù)大連市大連市專業(yè)氣象臺(tái)預(yù)報(bào)，9月3日夜間，渤海海域偏南風(fēng)5至6級(jí)，轉(zhuǎn)東北風(fēng)5至6級(jí)，中浪。船員陳述事發(fā)時(shí)天氣晴好，能見度良好，風(fēng)力約5至6級(jí)。經(jīng)綜合判斷認(rèn)定，事發(fā)時(shí)，能見度良好，風(fēng)力5至6級(jí)，中浪。 2.事故水域通航情況。事發(fā)水域位于，大連旅順蛇島西南約9海里左右，是自老鐵山水道往返錦州、營(yíng)口、葫蘆島的習(xí)慣航線。事發(fā)時(shí)正值漁汛期，有大量漁船在事發(fā)水域進(jìn)行捕撈作業(yè)。（五）管理因素調(diào)查1.“K”輪。該輪經(jīng)營(yíng)人為E PTE L

8、TD，是一家注冊(cè)在新加坡的管理公司，持有NK船級(jí)社簽發(fā)的DOC證書，有效期至2024年1月27日。該公司體系文件要求值班駕駛員在航經(jīng)交通密集水域，特別是從事捕魚的船舶集中的水域時(shí)立即通知船長(zhǎng)。2.“L23626”輪。該輪實(shí)際所有人為吳某強(qiáng)，其2018年12月17日自王某剛處購(gòu)得“L23625”及“L23626”兩艘漁船。上述兩艘漁船為姊妹船，日常進(jìn)行對(duì)拖作業(yè)。吳某強(qiáng)負(fù)責(zé)船舶補(bǔ)給及漁貨買賣，船舶海上航行捕撈計(jì)劃由船長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（六）電子證據(jù)提取情況事發(fā)后，調(diào)查人員提取了“K”輪VDR數(shù)據(jù)，查看了事發(fā)水域的AIS回放軌跡、與事故漁船進(jìn)行對(duì)拖作業(yè)的“L23625”輪電子海圖的航行軌跡。四、重要事故要素認(rèn)

9、定1.事發(fā)時(shí)船舶狀態(tài)。事發(fā)時(shí)，“L23626”輪與其姊妹船“L23625”輪正在進(jìn)行對(duì)拖作業(yè)，屬于從事捕魚的船舶?！癒”輪正常航行，屬于在航機(jī)動(dòng)船舶。2.事故時(shí)間位置認(rèn)定。根據(jù)當(dāng)事人陳述及“K”輪VDR數(shù)據(jù)回放，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2019年9月3日2121時(shí)，碰撞位置為390246.56N/1204800.96E。五、事故經(jīng)過1.“K”輪。2019年9月3日約0900時(shí)，該輪載35000噸汽油自錦州港駛往日本。9月3日1800時(shí)，三副上駕駛臺(tái)接班，檢查船舶航行狀況正常，兩部雷達(dá)量程分別為12海里及6海里，航跡向220，航速12.7節(jié)，自動(dòng)舵。2100時(shí)，該輪船位390659.64N/12051

10、57.42E，航跡向205.7，航速13節(jié)，自動(dòng)舵。此時(shí)該輪雷達(dá)屏幕可觀測(cè)到前方有大量回波，最近距離約2海里。2110時(shí)，該輪船位390451.96N/1205025.86E，航跡向213.3，航速13節(jié)，自動(dòng)舵，三副目視觀測(cè)到“L23626”輪，位于其左舷，距離約2海里，未通過雷達(dá)核實(shí)距離方位，判斷對(duì)方為沒有速度的漁船。2118時(shí)，該輪船位390322.86N/1204923.22E，航跡向205.0，航速13.3節(jié)，自動(dòng)舵。2120時(shí)，三副目測(cè)“L23626”輪有速度，自左舷駛來，判斷其過船頭，有碰撞危險(xiǎn)，未通過雷達(dá)核實(shí)距離方位。此時(shí)航跡向210，航速13節(jié)，自動(dòng)舵。2121時(shí)，三副轉(zhuǎn)手動(dòng)

11、舵，左舵20避讓“L23626”輪，隨即碰撞發(fā)生，三副去駕駛臺(tái)右側(cè)核實(shí)情況，確認(rèn)事故發(fā)生。2124時(shí)，三副將事故情況通知船長(zhǎng)。2126時(shí)，船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)。2208時(shí)，該輪掉頭駛回事發(fā)水域進(jìn)行搜救。圖1:2100時(shí)“K”輪雷達(dá)截圖圖2:2110時(shí)“K”輪雷達(dá)截圖2.“L23626”輪。2019年9月1日，該輪自大連灣漁港駛出進(jìn)行捕撈作業(yè)。2019年9月3日2110時(shí)，該輪與“L23625”輪在事故附近水域進(jìn)行對(duì)拖作業(yè)，航向240，航速約3節(jié)，船長(zhǎng)目視觀測(cè)到位于其右舷后方的“K”輪，未持續(xù)觀測(cè)，未通過雷達(dá)核實(shí)距離方位。2121時(shí)，該輪航向240，航速約3節(jié)，觀測(cè)“K”輪自其右舷駛來并正在轉(zhuǎn)向，隨后事

12、故發(fā)生，約2分鐘后船舶沉沒。六、人員搜救情況事故發(fā)生后，有9名落水船員被附近漁船救起，其中L23625輪救起5人，遼大甘漁25042救起4人，隨后傷員全部轉(zhuǎn)移至L23625輪后該輪駛往羊頭洼港將傷員送上岸接受治療。大連市海上搜救中心于2019年9月3日2158時(shí)接吳先生報(bào)警，稱“L23626”輪被外輪撞沉，造成1人失蹤請(qǐng)求救援。大連市海上搜救中心先后累計(jì)協(xié)調(diào)專業(yè)救助船3艘次，海警船艇4艘次，拖輪2艘次，過往船舶80余艘次，飛機(jī)1架次，對(duì)事發(fā)水域及附近水域進(jìn)行了大范圍水面搜尋。累計(jì)搜尋時(shí)長(zhǎng)80余小時(shí)，未發(fā)現(xiàn)失蹤人員。七、事故損失事故造成“K”輪船首輕微剮蹭，經(jīng)船級(jí)社檢驗(yàn)無(wú)需修復(fù)。“L23626”

13、輪沉沒，1人失蹤。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元人民幣。八、事故原因（一）直接原因1.“K”輪作為讓路船，在漁船較多的通航密集水域，未使用安全航速，未保持正規(guī)瞭望，未及時(shí)判斷存在碰撞危險(xiǎn)，未及早避讓正在從事捕魚作業(yè)的船舶是本起的事故的直接原因之一。2.“L23626”輪作為直航船，未保持正規(guī)瞭望，未及時(shí)判斷存在碰撞危險(xiǎn)，在憑一船行動(dòng)已不能避免碰撞時(shí)未采取最有助于避碰的行動(dòng)也是本起事故的另一直接原因。（二）間接原因1.“K”輪當(dāng)班駕駛員未遵守公司體系文件要求，航行至交通密集且有大量漁船正在作業(yè)的水域，未通知船長(zhǎng)上駕駛臺(tái)，是本起事故的間接原因之一。2.事故發(fā)生于漁汛期，事發(fā)水域有大量漁船正在進(jìn)行捕撈

14、作業(yè)，避讓難度較大，“K”輪當(dāng)班駕駛員在條件允許的情況下，未提早改變航線，避開漁船密集水域，也是本起事故的間接原因。3.“L23626”輪船長(zhǎng)對(duì)碰撞危險(xiǎn)缺少足夠判斷，未及早與來船進(jìn)行有效溝通，未采取相應(yīng)避讓措施，也是本起事故的間接原因。九、責(zé)任認(rèn)定（一）不安全行為分析1.“K”輪當(dāng)班駕駛員未能保持正規(guī)瞭望，未及早發(fā)現(xiàn)事故漁船，未使用適合當(dāng)時(shí)情況的雷達(dá)量程，未對(duì)事故漁船進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)，違法了1972國(guó)際海上避碰規(guī)則第五條之規(guī)定。2.“K”輪當(dāng)班駕駛員在通航密集區(qū)內(nèi)，未能考慮當(dāng)時(shí)通航密度情況采用安全航速，未能對(duì)局面和碰撞危險(xiǎn)作出充分估計(jì)，在通航密集水域采用自動(dòng)舵航行，直至碰撞發(fā)生前未采取減速措施，未

15、細(xì)心核查避讓有效性，違反了1972國(guó)際海上避碰規(guī)則第六條、第七條之規(guī)定。3.“K”輪作為讓路船，當(dāng)班駕駛員未能及早的采取行動(dòng)，寬裕的讓清他船，違反了1972國(guó)際海上避碰規(guī)則第十六條之規(guī)定。4.事發(fā)時(shí)處于漁汛期，事故水域有大量漁船正在作業(yè)，“K”輪未及時(shí)調(diào)整船舶航線，避開漁船密集水域，不符合良好船藝要求。5.“L23626”當(dāng)班駕駛員未能保持正規(guī)瞭望，未能使用適合當(dāng)時(shí)情況的手段對(duì)來船進(jìn)行持續(xù)觀測(cè)，未能對(duì)局面和碰撞危險(xiǎn)作出充分估計(jì)，違法了1972國(guó)際海上避碰規(guī)則第五條、第七條之規(guī)定。6.“L23626”輪作為直航船，當(dāng)班駕駛員在憑一船行動(dòng)已不能避免碰撞時(shí)未采取最有助于避碰的行動(dòng)，違反了1972國(guó)際海上避碰規(guī)則第十七條之規(guī)定。（二）責(zé)