1、 上消化道出血急診科 第1頁，共42頁。教學目標01掌握上消化道出血的定義及出血量的評估03掌握上消化道出血的臨床表現02熟悉上消化道出血的病因熟悉上血的診斷治療要點05掌握上血病人的護理診斷和護理措施熟悉三腔二囊管的使用方法及注意事項0604第2頁，共42頁。 一、上消化道出血 定義： 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。 常表現為嘔血和便血。 上消化道出血食管、胃、肝、膽、胰腺、十二指腸第3頁，共42頁。上消化道出血下消化道出血第4頁，共42頁。上消化道大量出血大量出血：數小時內出血超過1000ml或 循環血量的20%臨

2、床表現：嘔血、黑便、 急性失血性周圍循環衰竭。第5頁，共42頁。 出血量的估計 糞便隱血（）出血量510ml/日黑糞出血量50100ml/日嘔血胃內積血250300ml/次全身癥狀出血量400500ml周圍循環衰竭出血量1000ml第6頁，共42頁。二、上消化道出血的病因1. 上消化道疾病：消化性潰瘍2. 門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂3.急性糜爛出血性胃炎4.胃癌5.上消化道鄰近器官或組織的疾病6. 全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關胃粘膜損傷第7頁，共42頁。三、臨床表現嘔血與黑便失血性周圍循環衰竭發熱氮質血癥急性失血性貧血第8頁，共42頁。1. 嘔血與黑便為上

3、消化道出血的特征性表現臨床表現一般：幽門以上：嘔血和黑便以下：僅有黑便出血量少時僅黑便大量出血時血液反流引起惡心、嘔吐而嘔血嘔血與黑便的顏色、性質與出血量和速度有關嘔血：鮮紅色、血塊：出血量大且速度快咖啡色：血液在胃內停留時間長黑便：柏油樣便：出血量較小暗紅色或鮮紅色：出血量大而快？第9頁，共42頁。2. 失血性周圍循環衰竭組織缺血的表現：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、暈厥。失血性休克早期表現：脈搏細速，脈壓減小，血壓短暫升高后迅速下降。嚴重失血時表現為休克：煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、口唇發紺、呼吸急促、血壓下降、尿少等。第10頁，共42頁。3. 發熱：24h內出現，3-4天，原腎功能正

4、常：考慮繼續出血或再出血；如無出血證據，考慮急性腎衰竭5. 急性失血性貧血血象變化3-4h 后血液稀釋改變： Hb、RBC24h 網織紅細胞數2-5h2-3d WBC數第11頁，共42頁。與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾患病史或有嘔血史多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心中、下腹不適或下墜，欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可有血塊第12頁，共42頁。胃鏡檢查：病因診斷的首選出血后2448h內行急診內鏡檢查，可直視出血部位并同時鏡下止血治療

5、。實驗室及其他檢查第13頁，共42頁。實驗室及其他檢查 Lab：血常規、血尿素氮、肝功能等動態觀察出血情況及治療效果。X線鋇劑造影：用于不宜或不愿胃鏡檢查者。在出血停止后且病情穩定數天后進行。其他：放射性核素掃描、選擇性動脈造影、吞線試驗等第14頁，共42頁。四、上消化道出血的診斷治療要點第15頁，共42頁。1. 上消化道出血診斷的確立 1）嘔血、黑便 2）失血性周圍循環衰竭表現 3）嘔吐物或黑便或糞便隱血試驗強陽性 4）Hb、RBC確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，部分是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他部位病變。（一）診 斷 要 點第16頁，共42頁。（一）

6、診 斷 要 點2.出血的病因診斷病史消化性潰瘍：消化性潰瘍病史及臨床表現。慢性、周期性、節律性上腹痛急性胃粘膜損傷：服藥史、嚴重創傷后應激。食管胃底靜脈曲張破裂出血：肝硬化門脈高壓的臨床表現。胃癌：年齡40歲，漸進性食欲減退、上腹部腫塊等腫瘤表現。第17頁，共42頁。（一）診 斷 要 點3. 鑒別診斷 鼻、咽喉、口腔出血 咯血 藥物、食物引起的黑糞： 動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。 下消化道出血直腸指檢可發現尚未排出的黑糞，有助早期診斷。第18頁，共42頁。（二）治療要點補充血容量止血第19頁，共42頁。（二）治療要點1：迅速補充血容量，糾正休克 立即配血，快速輸液，盡早輸血。 緊急輸血指

7、征：1. 血容量明顯不足頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、暈厥2. 失血性休克 Bp、心率，面色蒼白、口唇發紺、皮膚濕冷3. Hb 6 , 是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。常用藥物奧美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、第22頁，共42頁。2：止血（3）藥物止血血管加壓素（vasopressin）作用：使內臟血管收縮，減少門靜脈血流量。常用藥物：垂體后葉素（Hypophysin） 應同時使用硝酸甘油，減輕副作用。生長抑素（somatostatin）作用：明顯減少內臟血流量。代表藥物：施他寧、奧曲肽第23頁，共42頁。2.止血（4）內鏡直視止血在出血基本控制，病情穩定后進行。為重要止血方法

8、，或作預防性治療措施常用方法：1. 硬化劑局部靜脈內外注射無水乙醇、魚肝油酸鈉等2. 食管曲張靜脈套扎3. 組織粘合劑局部注射主要并發癥：局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄、感染第24頁，共42頁。五、上消化道大量出血的護理護理要點病情觀察大量嘔血：防止窒息大量出血：補充循環血容量三（四）腔二囊管的應用與護理心理護理第25頁，共42頁。主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足 與大量失血、血容量不足有關或 潛在并發癥：血容量不足2、有窒息的危險 與血塊吸入有關3、恐懼 與突然大量出血有關4、有受傷的危險 與三腔二囊管使用不當有關5、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關第26頁，共42頁。護理措施：基

9、本護理體位與休息治療護理飲食護理心理護理生活護理病情觀察1. 絕對臥床休息，無出血時保證休息；2. 平臥位下肢略抬高；3. 嘔吐時頭偏向一側；4. 及時清除呼吸道分泌物，及口腔內嘔吐物和血塊，防止窒息；5. 吸氧。立即開通兩條以上靜脈通路；準確、迅速遵醫囑輸液、輸血、用藥；輸液開始宜快，補足血容量后減慢，有條件的監測CVP肝病患者忌用嗎啡、巴比妥內鏡止血者做好配合護理1. 大出血時禁食；2. 出血量少無嘔吐，及出血停止后進食溫涼、易消化、無刺激的流質，逐漸過渡到正常飲食。1. 關注病人心理變化2. 關心、安慰病人3. 出血時陪伴病人，給與安全感4. 及時解釋病情和回答病人和家屬的疑問保持病室和

10、床單位清潔嘔吐后漱口排便后清洗肛周皮膚協助大小便病情穩定后協助和指導活動第27頁，共42頁。病情觀察監 測周圍循環的觀察出血量的估計繼續或再出血的判斷原發病的病情觀察VS（生命體征）精神和意識狀態皮膚和甲床色澤I/O，每小時尿量嘔吐物和糞便電解質和ABGHR、BP周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況血容量明顯不足的表現：由平臥坐位時，P1520mmHg、P10 次/分休克的表現如：肝硬化：并發感染、黃疸加重、肝性腦病消化性潰瘍：腹痛性質的改變等第28頁，共42頁。消化道大出血急救流程第29頁，共42頁。六、三腔二囊管三腔二囊管構造：二囊指前端有兩個氣囊一個圓形的尾氣囊，充氣后壓迫胃底；另一個圓柱形的食

11、管氣囊，充氣后壓迫食管下段。三腔是指管內有三道彼此分隔的官腔，一通尾氣囊，可由此處向食管氣囊注氣；另一通胃腔。胃氣囊食管氣囊第30頁，共42頁。三腔二囊管的適應癥：門脈高壓合并上消化道大出血（食管胃底靜脈出血）絕對禁忌癥：出血停止；近期胃、食管連接部手術史；近期因食道下段、胃底靜脈曲張接受硬化劑治療相對禁忌癥：嚴重心衰；嚴重呼衰；不能確定靜脈曲張破裂出血部位第31頁，共42頁。三腔二囊管的術中護理及注意事項1、治療碗內裝3/4鹽水，將胃囊、食道囊充氣默認為胃囊內注入200ml氣體，食道囊內注入120ml。放入治療碗內觀察有無漏氣。生理鹽水第32頁，共42頁。2、胃囊按壓力要求打氣，中心靜脈壓高

12、的患者需適當增加打氣量以增強壓力。充氣后測壓，胃囊壓力一般為（200ml-250ml）40-60mmHg。常規在撤走血壓計后再補5ml氣體，當胃氣囊充分膨脹后夾閉輕輕外拉，感覺有阻力時說明胃囊已壓迫胃底第33頁，共42頁。如果胃囊壓迫并重力牽引半小時后仍有嘔血，則需要使用食管囊充氣中心靜脈壓高的患者同樣需適當增加打氣量以增強壓力。充氣后測壓，食道囊壓力一般為（80ml-120ml）30-50mmHg。第34頁，共42頁。3、取一段繃帶牽拉于滑輪(固定于輸液架）上，輸液架與鼻尖的成45度角，并懸一約0.5Kg的1包500ml袋裝鹽水，注意懸空（注意高度），再將胃管與負壓瓶連接，鼻腔處三腔管下墊有

13、紗塊，以免長期壓迫致局部皮膚潰瘍?？噹Р荒芾p繞第35頁，共42頁。三腔二囊管置管后護理：間隔放氣：每間隔一段時間應放松食管氣囊及胃囊以緩解壓迫壓力，以防發生壓迫性潰瘍。具體如下：1、一般初始留置后第12小時放氣一次，繼而逐漸縮短放氣時間，后固定為每6小時放氣一次。放氣前需作評估，了解有無活動性出血、凝血功能情況，無異常時方可進行。放氣時應緩慢抽氣（過急抽氣易致胃食道粘膜撕脫傷），注意放氣時有無胃管內突然出血增多現象。若有出現需重新打漲氣囊。第36頁，共42頁。2、放氣流程：沿綁于三腔二囊管食道囊后端的注射器打入石蠟油20-30ml，放食道囊氣體（緩慢抽氣），觀察30分鐘，若出現嘔新鮮血現象，則

14、重新往食道囊充氣；若無明顯新出血表現，再放胃囊氣體，繼續觀察30分鐘。若此時出現新出血現象，則重新往胃囊充氣，暫不予食道囊充氣，繼續觀察。充放氣程序按新置管的流程進行。間隔時間如上。第37頁，共42頁。3、若置管12小時且放食道囊及胃囊氣體30分鐘后仍無明顯出血者，可向前送管2-3cm后固定管道，觀察24小時，無繼續出血者可考慮拔除三腔二囊管。放氣完畢后再次充氣需重新測壓、固定，維持原態以達止血目的。第38頁，共42頁。4、生命體征監測：嚴密觀察生命體征的變化，詳細記錄胃腸減壓引流液及嘔血的性、質及量，判斷出血進展情況。5、防治窒息：動態觀察導管置入深度，警惕發生導管脫出，若氣囊破裂，導管可上滑堵塞咽喉引起嚴重的呼吸困難，甚至窒息。一旦有上述情況發生，應立即應用剪刀剪斷兩個氣囊（氣囊迅速排氣）并拔除三腔二囊管，若超過3天仍不能止血，則應考慮手術治療。第39頁，共42頁。拔管流程1、拔管前評估：胃管內無血性胃內容抽出，無嘔血，糞便轉黃；12h內胃潛血、血常規血色素無明顯變化、凝血功能正常；血壓、心率等生命體征情況穩定。2、胃囊