1、醫院等級評審醫療一組條款的迎評準備工作中山大學附屬第六醫院郭學峰2016年9月3日條款構成檢查方法學迎評準備工作第一章至第六章各章節的條款分布核心條款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必須做好。且若未達到C的要求，一票否決帶有標志總條款（636款）：基本條款類別A級B級C級甲等20%60%90%核心條款類別A級B級C級甲等20%70%100%條款基本模式解構【C】要求【B】符合C，并且【A】符合B，并且2.4.3 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。有沒有：醫院是否有相關制度或規范？知不知：醫務人員知曉程度？做沒做：醫務人員在日常醫療過程中是否

2、貫徹執行？2.4.3 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。管不管：職能部門是否在醫療過程中履行監管改不改：科室是否有改進2.4.3 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。好不好：經過科室和職能部門共同努力，改進效果是否明顯，用數據證實。絕大部分評審條款基本是這一過程：CBA有沒有知不知做不做管不管改不改好不好醫療一組的評審條款分布章條款核心條款（）醫療一組檢查條款醫療一組核心條款（）第一章 堅持醫院公益性3342 (6%)第二章 醫院服務3858 (21%)3 (60%)第三章 患者安全264第四章 醫療

3、質量安全管理與持續改進3792792 (24%)12 (44%)第五章 護理管理與質量持續改進532第六章 醫院管理1076合計63648102 (16%)15 (31%)涉及到的章節第一章 堅持醫院公益性（2條） 節數量具體款項一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求11.1.2.1三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務11.3.4.1節數量具體款項三、急診綠色通道管理42.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1（） 2.3.2.2（）四、住院、轉診、轉科服務流程管理 12.4.2.1六、患者的合法權益 32.6.1.1（） 2.6.2.1

4、2.6.3.1第二章 醫院服務（8條，其中3條（）節數量具體款項二、醫療質量管理與持續改進 64.2.2.1、 4.2.2.2 、4.2.2.3、 4.2.3.1 4.2.4.1 、4.2.4.3三、醫療技術管理 7除4.3.4.1外的全部款項（其中4.3.5.1（）、4.3.5.2（）五、住院診療管理與持續改進 164.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4（）、4.5.7.5（）六、手術治療管理與

5、持續改進 94.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2八、急診管理與持續改進16全部條款（4.8.4.3（）九、重癥醫學科管理與持續改進7除4.9.4.1外的全部款項（其中：4.9.1.1.1（）、4.9.1.1.2（）、4.9.2.1（）十二、康復治療管理與持續改進10全部條款十九、輸血管理與持續改進21全部條款（4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.4（）第四章 醫療質量安全管理與持續改進（92條，其中12條（） 醫療一組的檢查條款可歸納為以下模塊：

6、醫療一組急診管理重點病種管理依法執業風險管理醫療技術授權管理手術管理重癥醫學管理康復醫學管理輸血管理醫療一組檢查的重點科室有條款的科室臨床科室急診科、重癥醫學科、康復醫學科、手術科室、非手術科室等醫技科室輸血科職能科室醫務科、質管科、人事科、科教科隨機抽查科室國家或省臨床重點專科、門診關注的指標模塊具體指標住院死亡類指標重點疾病患者住院死亡率重點手術患者住院死亡率重返類指標患者出院當天再住院率患者出院2-31天內再住院率手術患者重返手術室發生率負性事件類指標擇期手術患者手術后并發癥發生率平均住院日重點疾病平均住院日重點手術平均住院日急診管理接受急診診療總例數與死亡例數進入急診搶救室總人數與死亡

7、例數急診分診與急診就診患者例數之比急診高?；颊撸?大病種）在綠色通道停留時間急診高?；颊呤兆≡罕壤龑痹\創傷患者實施“嚴重程度評估”例數模塊具體指標重癥管理重癥醫學床位占醫院總床位的比例醫床比、護床比轉入轉出患者與標準的符合率抗菌藥物合理使用率疾病嚴重程度評估率抗菌藥物臨床應用相關指標非預期的24/48小時重返重癥醫學科率呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染率重癥患者預期死亡率與實際死亡率重癥患者壓瘡發生率各類導管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數輸血管理輸血科人員配置與床位數或與年輸血量比例輸血前檢測率輸血治療知情同意書簽署率成分輸血率自體輸血

8、率輸血申請單審核率大量用血報批審核率血液的出入庫記錄完整率血液有效期內使用率職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果反饋率輸血相容性檢測報告內容完整率條款構成檢查方法學迎評準備工作評審現場檢查方法文字資料（醫院文件、工作制度、病案等）各級各類人員進行訪談，驗證管理科學性考察醫務人員對技能操作的熟悉程度從個案追蹤到系統發現問題文檔查閱（看）人員訪談（問）現場抽查（考）追蹤調查（追）統計學分析（量）用數據發現問題文檔查閱（看）真實性：內容真實可靠，杜絕作假可操作性：醫務人員能按照規章制度貫徹執行連貫性：根據實際情況定期修訂、更新完整性：資料完善，無缺漏醫院文件工作制度診療規范、操作指南應急預案會議

9、紀要病案死亡病歷高費用病歷危重患者病歷重大手術病歷住院時間超30天病歷非計劃再次手術病歷人員訪談（問）詢問對象：醫院領導：院長、分管院長職能部門負責人及相關工作人員科主任各級醫、護、技人員病人、家屬現場訪談問題模式科室管理如何進行授權管理？急診搶救用血的程序，輸血相關制度，多少血需要誰申請、誰簽字、誰審批科室管理過程中從哪里獲得信息？分析數據會使用哪些管理工具？如何體現改進？員工管理知道如何報不良事件嗎？有報過嗎？有什么鼓勵形式？知道如何匯報重大手術嗎？接受過哪些技術培訓？患者權益詢問患者這次主要因為什么住院？平時有哪些病？需要服哪些藥？詢問患者是否知道主管醫師姓名？什么時間做手術？是否簽署知

10、情同意書？用高值耗材的患者是否知道其他治療選擇（如：治療方法或其他類別的耗材）？現場抽考（考）醫院制度、崗位職責、專業理論、操作規程實地操作（除顫儀、呼吸機）、CPR演練追蹤方法學（追）追蹤方法學（Tracer Methodology, TM）是通過跟蹤病人就醫過程或跟蹤醫院某一系統運行軌跡，感受醫院服務品質，評價醫院管理系統是否健全、配套、周密或疏漏以及執行力，考核醫院整體服務能力的醫院評價方法。系統追蹤：以個案為基礎，集中考察醫院的某個具體功能或環節個案追蹤：是觀察單個病人的整個診療過程，評價各個工作環節及銜接是否規范合理，包括從資料數據使用、患者移動過程到對院內感染的控制等。 多種途徑找

11、出切入口從自評報告找切入口住院患者管理從病案信息（重點病種找切入口）從醫療糾紛找切入口醫療糾紛管理從人員訪談、文檔資料、不良事件找切入口追蹤模式案例一 ：追蹤目標：科室合理用血管理追蹤路線外科科室輸血科醫務科外科科室訪談醫護人員對醫院輸血管理制度知曉情況輸血知識培訓情況；查看資料并提問醫師對輸血適應癥掌握及用血權限科室是否開展對醫師合理用血情況進行評價，是否與個人業績及用血權限掛鉤查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應報告及處置等輸血科輸血知識培訓情況輸血科醫師受否參與臨床科室會診定期對臨床科室合理用血情況進行評價；臨床用血質量監控定期分析

12、臨床用血趨勢血液儲存及預警；大量用血審批流程；緊急用血預案輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫師是否具備相應資質；是否有輸血指證輸血不良反應如何處置醫務科各種人員資質及授權管理對輸血科及臨床科室督導檢查監管記錄輸血管理委員會緊急搶救配合性輸血制度評審條款：4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.1

13、9.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等關注點：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應報告及處置等案例二 ：患者，女性，77歲，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背紅腫明顯，右足第1、2、3、4、5足趾干性壞疽，伴異味，經保守治療無好轉。行大腿截斷術，術后轉入ICU作進一步治療。追蹤路線ICU手術科室醫務科/質管科重癥醫學科詢問重癥醫學科收治范圍、轉入和轉出標準及轉出流程外科科室查看入院后是否行入院評估；手術知情同意書是否提供替代方案；知情同意書由患者家屬簽字，是否提供授權委托書查看該手術根據醫院規定是否為重大手術、是否已

14、上報審批；截肢的標本是否送檢查看手術后并發癥的風險評估和術后醫療計劃醫務科/質管科查閱重大手術審批培訓、全員質量與安全教育培訓、醫療風險培訓、知情同意告知等資料驗證院科兩級是否執行醫療質量管理制度、質量安全管理制度是否全覆蓋評審條款：2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。關注點：病情評估、患者知情告知、術前知情告知、病歷書寫規范、重大手術審批、醫療風險管理、醫院質量安全等醫療信息統計學評價病案首頁分析對醫院近三年的病案首頁資料進行分析，從醫院

15、總體、重點疾病、重點手術等不同水平對醫院的醫療質量與效率進行評價住院死亡率指標重返類指標患者安全類指標住院日及住院費用指標住院總死亡率、新生兒患者住院死亡率、手術患者住院死亡率、手術患者圍手術期住院死亡率、重點疾病患者住院死亡率、重點手術患者住院死亡率及惡性腫瘤擇期手術住院死亡率住院死亡類指標患者出院當天、2-31天內再住院率及手術患者重返手術室發生率重返類指標住院患者壓瘡發生率、擇期手術患者肺部感染發生率、擇期手術患者肺栓塞發生率及擇期手術患者手術并發癥發生率患者安全類指標出院患者住院日（中位數）/住院費用（中位數）、重點疾病住院日（中位數）/住院費用（中位數）及重點手術住院日（中位數）/住

16、院費用（中位數）分析住院日及住院指標出院患者基本情況某醫院2011-2015年出院患者人次及手術患者出院人次出院患者死亡情況2015年患者住院死亡：562例2015年手術患者住院死亡：44例1.000.37手術患者圍手術期住院死亡情況年度手術患者出院人次圍手術期死亡人數圍手術期住院死亡率（%）2011年6038160.262012年6951180.262013年8064130.162014年10396170.162015年11643120.10.10重點疾病患者住院死亡情況腦梗塞2015年腦梗塞患者住院死亡29例2.00重點手術患者住院死亡情況0.40髖膝關節置換術2015年髖膝關節置換術患者

17、住院死亡2例重點手術患者住院死亡情況經皮冠狀動脈介入治療2015年經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡4例0.40擇期手術后并發癥發生率2015年擇期手術患者手術并發癥發生人數為37例0.10擇期手術后肺部感染發生率擇期手術后肺栓塞發生率0.200.05非計劃再住院率再住院率2015年當天再住院患者2689例 2015年2-31天內再住院患者為1942例0.403.20重返手術室發生率2.00條款構成檢查方法學迎評準備工作迎評準備工作建立機構動員部署階段梳理建章和優化階段學標貫標與培訓階段內部審核與自我評價（自評）階段迎評準備階段建立機構，動員部署領導重視，是成功的關鍵成立等級評審領導小組成立等級

18、評審辦公室各部門各科室成立“創三甲”工作小組各部門各科室設“創三甲”內審員成立等級評審辦公室定位：指揮部，負責醫院評審工作的整體推進、疑難問題協調、組織督導，指導臨床、醫技、行政等科室正確開展迎評工作成立等級評審領導小組成立等級評審辦公室各部門各科室成立“創三甲”工作小組各部門各科室設“創三甲”內審員召開動員大會，落實院科兩級責任與科室主任簽訂責任狀，明確科室主任是第一負責人號召全院所有職工參與“創三甲”活動，條款落實到人制定迎評工作實施方案設立督導督查組，一把手負責、班子成員分工負責梳理建章和優化階段完善規章制度崗位職責規章制度技術規范培訓記錄監測記錄管理記錄建立規范有序的文檔管理細化標準，明確責任印發細則，掌握標準細解條款，培訓學習逐項分解，明確每項條款的牽頭科室，和協辦科室。設科室聯絡員一名，協助科室主任負責支撐材料的準備。對核