1、關于暈厥是指各種原因導致的突然短暫的意識喪失第一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 暈厥(syncope)是指各種原因導致的突然、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現。典型的暈厥發作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發作之前出現頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅癥狀，此期稱為前驅期。發作之后出現疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期。因此，暈厥的整個過程可能持續數分鐘或更長。暈厥通常不會產生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復。暈厥應與癲癇發作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。

2、 意識喪失 = 暈厥第二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 1.神經介導性暈厥綜合征 血管迷走性暈厥 頸動脈竇性暈厥 咳嗽性暈厥及其相關的疾病 胃腸道、盆腔、排尿相關性暈厥 2.直立體位、自主神經異常及藥物誘導的暈厥 將暈厥病因按臨床發病頻率的高低排列如下：暈厥病因的分類 特發性體位性暈厥 Shy-Drager綜合征（又稱多系統萎縮） 糖尿病性神經病變 藥物誘導的體位性暈厥3原發性心律失常 病態竇房結綜合征（包括慢-快綜合征） 房室傳導系統疾病 陣發性室上性心動過速及室性心動過速 心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常第三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 5 腦血管、精神病及

3、神經病性暈厥 血管盜血綜合征 癲癇發作 驚嚇 歇斯底里 6 類似暈厥的各種情況 過度換氣 低血糖 低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細胞瘤） 低氧血癥 4. 器質性心血管和心肺疾病 心臟瓣膜病(如主動脈瓣狹窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 鎖骨下動脈盜血綜合征 心包病變和心包填塞 肺栓塞 肺動脈高壓 法樂氏四聯癥第四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥導致意識喪失的病因分類第五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 發病率及發病頻率暈厥是各年齡層的常見病(發病頻率)-18歲前有15%-17-26歲的軍人有25%-17-46歲的飛行員有20%-40-59歲的男性在10年間有

4、16%-40-59歲的女性在10年間有19%-70歲以上的老人在10年間有23% 在年齡70歲的人群中平均發病率=6%每年第六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 預后預后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內) The Framingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24% 3-4% 器質性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因預后(II)已證實預后良好的有:-年輕(=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心電圖異常(NSSTTC除外) 一年內心律失常或死亡的幾率-無任何危險因素: 4-7%-或=3個危險因素: 58-80%

5、 確認心源性暈厥的重要性在目前多數的心律失常及心臟病皆可有效救治治療 第八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥流行病學與醫學經濟學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 流 行 病 學在美國每年有500,000新發病人 5170,000病人在一年內反復發作 670,000 有非經常性不明原因的復發性暈厥1-4病因明了: 53% to 62%非常發不明原因: 38% to 47% 1-41 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189

6、.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.第十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥病人的生活質量評價不安/憂慮嚴重影響日常生活限制駕駛影

7、響就業1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.第十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月心內大內科神內Entry Points1 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file急診病人會看幾次醫生？花多少錢？10.2次 醫院拜訪/年13.2個不同的專科醫生家庭及全科醫生第十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月病史女，82歲一年內三次暈厥發作并發: 前臂骨折與面部擦傷病史與體查無異常檢查

8、結果: 全部陰性ECG心超傾斜床試驗頸動脈竇按摩電生理神經科檢查耳鼻喉檢查Medtronic data on file第十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月不明原因暈厥：我們能做什么？假設性診斷與治療可以考慮經驗性起搏器植入, 但很可能無效病人難以接受NHS 不得不繼續負擔有暈厥導致的外傷的治療費用及各種重復性的檢查Medtronic data on file第十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月History and Physical$160ECG$168Echocardiogram$592Tilt Table Test$391Carotid Sinus Massage$

9、50EP Study$3,663Neurological Evaluation$125Ear-nose-and-throat Evaluation$100Total diagnostic costs$5,249Diagnostic tests to determine cause of syncopeEstimatedCostFractured forearm facility cost $111Physician costs$260Facial laceration facility cost$111Physician costs$147Total trauma-related costs$

10、631Total costs of syncopal episodes $ 5,880EstimatedCost “Trauma related visit” for episode of care caused by syncopal eventMedtronic data on file暈厥：有錢能有健康嗎？第十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥癥狀診斷學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的病理生理第十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月正常人的腦血流量需達到5060毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當

11、于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導致循環血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導致意識喪失。正常情況下機體存在著一套動態的調節機制，但是當其中的任何一個機制失代償就會最終導致暈厥的發生1. 腦血管管徑根據血壓而變動的自動調節機制。2. 腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環血管的擴張作用。3. 外周動脈通過動脈壁反饋回路調節心率，心收縮力和外周體循環阻力以保證腦血供。4. 腎臟與神經內分泌系統對循環血容量的調節作用。第十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的癥狀診斷診斷要點 3個重

12、點問題是否為暈厥？有無心臟病？病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點暈厥時的處境暈厥前期暈厥時（目擊）暈厥末期背景第十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后) 及事件(害怕、劇痛、頸部轉動) 暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 視力模糊第二十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下) 膚色(蒼白、發紺、躁熱) 失神期長短 呼吸狀態 抽搐及持續時間 抽搐發生時與跌倒的關系

13、咬舌 暈厥末期惡心、嘔吐 流汗、感覺冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁 第二十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月背景猝死的家族史、先天性心律失常 心臟病史 神經科病史(巴金森氏病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物) 反覆發生暈厥的歷史 第二十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月神經精神性暈厥的常見表現有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長時間站立或在擁擠、溫暖處所 頭部轉動，頸動脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領口太緊) 快速站立的分秒之內 合并眩暈、口齒不清、復視 上臂運動時 發作后神智混淆時間大于5分鐘

14、常有身體不適的抱怨，無器質性心臟病 第二十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月Test/ProcedureYield(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7History and Physical (including carotid sinus massage)49-85% 1, 2ECG2-11% 2Electrophysiology Study without SHD*11% 3Electrophysiology Study with SHD49% 3Tilt Table Test (without SHD)11-87% 4,

15、 5Ambulatory ECG Monitors:Holter2% 7External Loop Recorder(2-3 weeks duration)20% 7Insertable Loop Recorder(up to 14 months duration)65-88% 6, 7Neurological (Head CT Scan, Carotid Doppler)0-4% 4,5,8,9,10*Structural Heart Disease MRI not studied1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 19

16、91.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.暈

17、厥檢查效果評價第二十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥物理診斷學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第二十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月第二十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈 厥的診 斷流程第二十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月不規范的診斷流程：漏診的元兇？ 美國衛生與醫療管理局針對1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權威調查，得出了一組觸目驚心的數字。228，832個暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進一

18、步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結論：不規范的檢查流程和漠視指南的行為在美國是普遍存在的而且是導致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實處。第二十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 來自英國鄧迪大學醫學院的調查揭露了相似的問題。100個診斷暈厥的病人中，40%的有器質性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。一共只有75%的病人做過ECG。筆者的初步計數漏掉了18至26個本應該住院接受心臟檢查的病人。不規范的診斷流程：漏診的元兇？第二十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月心電圖記錄常規12導心電圖因記錄時間太短而難以發現

19、特異的病因，但心室預激或QT間期延長等發現能對診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對心電圖進行連續動態監測。通常情況下，運動試驗對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數情況下，運動試驗可檢測到心率依賴性房室阻滯、勞力相關性快速性心律失常或運動相關的神經介導性暈厥。信號平均心電圖（SAECG）不能對暈厥的病因提供直接的證據，但其陰性結果有助于除外缺血性心臟病患者發作室性快速性心律失常的可能性。 第三十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月心臟影像學技術 超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但可以發現暈厥患者是否患有器質性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主

20、動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對暈厥的原因提供有價值的線索。也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統進行評估可能發現暈厥原因。其它的影像技術，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應癥。 第三十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月臨床電生理檢查有充分的證據表明，電生理檢查對有器質性心臟病基礎的患者的暈厥原因很可能有診斷價值。例如Camm和lau發現，該檢查在器質性心臟病患者的陽性率為71%，明顯高于非器質性心臟病患者的36%。Fujimura等對已明確診斷由緩慢性心律失常導致暈厥的21例患者的電生理檢查結果進行了總結

21、，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。另外，在暈厥病人中誘發出折返性室上性心動過速或室性心動過速也很有意義，因為上述心律失常很少是無害的旁觀者。第三十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月直立傾斜試驗直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報道的未用藥物誘發的傾斜試驗中，傾斜時間為45分，傾斜度為60度，35例正常對照者沒有一例出現暈厥，特異性為100%。關于誘發藥物對傾斜試驗的特異性的潛在影響，Natale等報道，應用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時傾斜試

22、驗的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發藥物的情況下傾斜試驗的特異性為90%左右。在有誘發藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應用。 第三十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月體位改變導致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環系統回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經對血管系統的調節功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降。傾斜床試驗陽性表現及分型Type 1 混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續時間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type 2 心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續

23、10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗時心率增加小于10%特別型2：試驗開始至暈厥發生前心率持續高于130次。60-80 degrees病人在靜息狀態下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監護下45分鐘。第三十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月直立傾斜試驗+臨床電生理檢查 傾斜試驗結合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。Sre等對連續86例不明原因的暈厥病人進行電生理檢查或直立傾斜試驗，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發出持續性單形性室性心

24、動過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗陽性，有23例（26%）患者仍診斷不明。 Fitzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規電生理檢查異常，其中房室傳導疾病占109例（34%）、竇房結功能不全占68例（21%）、頸動脈竇綜合征占32例（10%）、持續性室性心動過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗，陽性者有53例（75%）。 第三十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月神經病學檢查傳統的神經病學檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發現。Kappor評價了

25、443例暈厥病人，腦電圖檢查只對2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發現。因此，特殊的神經病學檢查應僅限用于那些其它臨床表現提示有神經系統器質性疾病的患者。第三十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月Test/ProcedureYield(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7History and Physical (including carotid sinus massage)49-85% 1, 2ECG2-11% 2Electrophysiology Study without SHD*11% 3Ele

26、ctrophysiology Study with SHD49% 3Tilt Table Test (without SHD)11-87% 4, 5Ambulatory ECG Monitors:Holter2% 7External Loop Recorder 體外事件記錄器(2-3 weeks duration)20% 7Insertable Loop Recorder植入性事件記錄器(up to 14 months duration)65-88% 6, 7Neurological (Head CT Scan, Carotid Doppler)0-4% 4,5,8,9,10*Structur

27、al Heart Disease MRI not studied1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.9 Day

28、S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.暈厥診斷的金標準？第三十七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的住院標準向暈厥說不：美敦力與您攜手一起努力!第三十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月何時住院查因？懷疑或已有嚴重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常活動時暈厥體位性暈厥暈厥導致嚴重的外傷猝死的家族史無器質性心臟病者突發性心悸反復發作第三十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月何時住院治療？慢性心律失常導致的暈厥缺血性心臟病導致的暈

29、厥器質性心臟病或肺心病中風或器質性神經病心臟抑制型神經介導性暈厥當決定行起搏治療第四十張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的治療向暈厥說不：美敦力與您攜手一起努力!第四十一張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的治療原則主要目標：減少復發降低死亡率次要目標1. 防止暈厥復發所導致的意外和創傷(如交通意外, 骨折等)2. 提高生活質量第四十二張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月暈厥的起博治療 有大量證據（A/B級）表明，心臟抑制性頸動脈竇性暈厥, 病竇和獲得性房室阻滯適合安裝心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝ICD。由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考慮CRT或CR

30、TD治療。原則上具體參照ACC/AHA指南。第四十三張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月神經介導性暈厥的治療 神經介導性血管性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發因素。對于反復發作或癥狀嚴重的患者，可考慮起搏治療。對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實. 第四十四張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月血管迷走性暈厥的起搏治療評價 第四十五張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月 定 義 血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope)是一種神經反射性暈厥，系由多種因素觸發不同類型的神經反射，引起周圍血管擴張、低血壓與心動過緩所致的

31、自限性暈厥發作。其發生機制為突然的迷走神經神經活性增強引起心率顯著減慢、突然的交感神經活性降低或消失引起血管顯著擴張。典型的暈厥發作時表現為短暫的意識喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發作時，可表現為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。 第四十六張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月一般治療避免誘發因素藥物及物理治療效果差且難以持久 療法及藥物 缺點 鹽制劑擴張循環血容量 嘔吐，高血壓 傾斜床脫敏治療 難以控制，常需臨時起搏 塑料腳踝支撐架 穿戴不方便難持久 Beta受體阻抗劑 可能加重暈厥導致慢性心律失常 第四十

32、七張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月血管迷走性暈厥的起搏治療及評價 藥物治療無效且于暈厥發作(包括傾斜試驗誘發暈厥發作)時出現顯著心動過緩的患者，起搏治療可能使癥狀發作時的血壓下降更緩慢，當患者感到癥狀發作時，能夠采取適當的保護措施。ACC/AHA IIa級適應癥：心臟抑制性VVS反復發作大于5次/年或曾有暈厥導致的嚴重外傷及意外伴年齡大于40歲者。第四十八張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月血管迷走性暈厥的起搏治療機制 起搏器對于血管迷走性暈厥患者臨床獲益的機制至少為2個方面：(1)通過提供已設定好的最低限心率，起搏器能預防出現在多數血管迷走性暈厥患者中的嚴重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)如果發生心率突然降低，通過雙腔起搏器的頻率驟降反應功能能自動提供高頻率起搏。這種干預通過增加血管迷走性暈厥初始時的心排血量，可預防血管迷走性暈厥的發作。 第四十九張，PPT共五十五頁，創作于2022年6月血管迷走性暈厥的最佳起搏