1、 特殊創(chuàng)傷的急救 多發(fā)傷第1頁，共61頁。內(nèi)容概要定義臨床特點診斷治療第2頁，共61頁。多發(fā)傷定義 Multiple Injuries同一機械致傷因素作用下，機體同時或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。第3頁，共61頁。幾個容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。第4頁，共61頁。暴力高溫振動暴力多發(fā)傷復合傷區(qū)別多發(fā)傷 vs 復合傷第5頁，共61頁。第6頁，共61頁。第7頁，共61頁。第8頁，共61頁。第9頁，

2、共61頁。第10頁，共61頁。具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥第11頁，共61頁。內(nèi)容概要定義臨床特點診斷治療第12頁，共61頁。臨床特點損傷機制復雜傷情重，變化快 生理紊亂嚴重診斷困難，容易漏診誤

3、診 處理順序和原則的矛盾并發(fā)癥多第13頁，共61頁。多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2022/8/3214第14頁，共61頁。內(nèi)容概要定義臨床特點診斷治療第15頁，共61頁。 簡要詢問病史，了解傷情 1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷 2按照“CRASH PLAN”順序檢查 3必要的輔助檢查 4 多發(fā)傷的診斷第16頁，共61頁。CRASHPLANC=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神 經(jīng)）Crash plan 撞擊計劃第17頁

4、，共61頁。實驗室檢查血常規(guī)（反復查，動態(tài)變化）凝血功能（早期消耗性、稀釋性，后期DIC）血型和交叉配血動脈血氣分析（SPO2，乳酸）電解質(zhì)平衡（動態(tài)監(jiān)測）血生化（低白蛋白）第18頁，共61頁。特殊檢查 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單,可反復多次進行。（超聲定位，提高成功率）X線、B超（床旁攝片、床旁B超檢查）CT檢查DSA（大血管損傷）MRI檢查(脊髓)其他：內(nèi)鏡，腹腔鏡第19頁，共61頁。多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進行動態(tài)觀察。再次查體，再次復查，再次評估再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。第20頁，共61頁

5、。內(nèi)容概要定義臨床特點診斷治療第21頁，共61頁。多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復功能第二顧全解剖完整性第三 是先治致命性損傷，后治其他傷； 先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷第22頁，共61頁。多發(fā)傷救治現(xiàn)場急救生命支持多發(fā)傷的進一步處理多發(fā)傷的手術處理營養(yǎng)支持預防感染第23頁，共61頁。治療原則1、現(xiàn)場急救： 急救人員到達創(chuàng)傷現(xiàn)場后，首要的任務是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關鍵是開放氣道、心肺復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動。第24頁，共61頁。治療原則2、生命支持 ：(1)呼吸道管理：急救時應迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣

6、道通暢。 (2)心肺腦復蘇： 對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。第25頁，共61頁。六、治療原則(3)抗休克治療 ： 迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術,便于輸液和監(jiān)測。 迅速擴張血漿容量。 血管活性藥物的應用，糾正酸堿平衡等。第26頁，共61頁。液體復蘇液體復蘇的困惑晶體？膠體？早期？延遲？液體復蘇是抗休克救治的重點，也是爭議的焦點第27頁，共61頁。早期復蘇在未控制出血前,早期大量、快速補液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,可能導致更嚴重的失血和死亡率的增高過去50年幾個重要的復蘇策略均以維持創(chuàng)傷病人血壓, 直至出血制止為

7、出發(fā)點傳統(tǒng)上，主張在徹底控制大出血前, 快速、大量輸注液體, 盡可能將血壓恢復到正常水平第28頁，共61頁。早期復蘇的缺陷 血壓恢復、血液過度稀釋, 導致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放, 血管中已形成的血栓脫落導致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運送, 引起各組織器官氧供減少,擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境第29頁，共61頁。延遲（限制）復蘇其目的是尋求一個復蘇平衡點, 在此既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境近十余年提出的一種搶救創(chuàng)傷性休克新

8、理念,也可稱為限制性液體復蘇、低血壓性液體復蘇。目前主張機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時, 通過控制液體輸注使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi), 直到徹底止血。第30頁，共61頁。延遲復蘇的優(yōu)勢：限制性復蘇減少出血量, 減輕酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性復蘇避免了大量補液引起的凝血因子的稀釋，降低了進一步出血的可能 -Solomonov等。限制性復蘇可使細胞介導的免疫抑制快速恢復 -Knoferl 等。限制性復蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 -Bickell 等。第31頁，共61頁。延遲復蘇策略適

9、應癥：限制性液體復蘇強調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動性出血, 并盡快處理, 而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動性失血性休克，在強調(diào)早期止血的基礎上,止血前延遲復蘇可改善預后對于合并心腦血管病的老年人、鈍性損傷后需要長途運輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復蘇對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭議第32頁，共61頁。六、治療原則3、進一步處理：(1) 顱腦損傷的處理 ： 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導致病人死亡的首要因素關鍵要防止因顱內(nèi)高壓導致腦疝。如病人全身情況允許，應盡可能爭取行顱腦CT檢 查。昏迷病人應保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明

10、顯，應即刻行開顱血腫清除和/或減壓術。如 同時合并胸腹部損傷需手術治療，只要病人能耐受手術，可同時進行手術治療。 應注意抗休克和降顱壓的矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導致腦疝。第33頁，共61頁。六、治療原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時內(nèi)引流速度仍在每小時20Oml以上，應行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。第34頁，共61頁。六、治療原則(3)腹部損傷的處理： 關鍵是盡早明確有否剖腹探查指

11、征，爭取早期、快速手術。進腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應遺漏損傷器官。對腹膜后血腫的處理，應個體化決定是否切開后腹膜進行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應切開后腹膜探查處理。第35頁，共61頁。六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理： 應在患者生命體征穩(wěn)定后早期進行手術處理。對合并多臟器損傷的骨折進行保守治療非但不能降低風險，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和致殘率。第36頁，共61頁。六、治療原則隨著急診搶救、麻醉手術技術的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點：符合骨折后的愈合進程，縮短骨折愈合時間；明顯減少脂肪栓

12、塞的發(fā)生率；縮短多發(fā)傷病人呼吸機使用時間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應早期進行徹底手術治療，最好24小時內(nèi)手術固定。第37頁，共61頁。第38頁，共61頁。第39頁，共61頁。第40頁，共61頁。第41頁，共61頁。第42頁，共61頁。六、治療原則4、多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療 ： 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。 第43頁，共61頁。第44頁，共61頁。第45頁，共61頁。第46頁，共61頁。第47頁，共61頁。第48頁，共61頁。第49頁，共61頁。第50頁，共61頁。六、治療原則(1)嚴重顱腦外傷需

13、要緊急手術處理,伴有胸腹內(nèi)臟器損傷,可分組同時進行。(2)胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸及剖腹探查術。 (3)四肢開放性骨折需急診手術處理,但須在剖腹剖胸術結束時進行,閉合性骨折可擇期處理。多發(fā)傷搶救手術的原則是在充分復蘇的前提下,用最簡單的手術方式,最快的速度修補損傷的臟器,減輕傷員的負擔,降低手術危險性,挽救傷員生命。第51頁，共61頁。六、治療原則5、營養(yǎng)支持：(1)胃腸道營養(yǎng)： 胃腸道營養(yǎng)是補充營養(yǎng)的主要途徑。每日應供給能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素和微量元素。(2)全胃腸外營養(yǎng) 如病人伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要休息,不

14、能從消化道進食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。第52頁，共61頁。六、治療原則6、防止感染： 感染的防治是降低多發(fā)傷死亡率的一個重要環(huán)節(jié)。 徹底清創(chuàng) 預防院內(nèi)感染 合理應用抗菌藥物， 要根據(jù)培養(yǎng)結果及藥敏情況合理選擇針對性的抗生素。第53頁，共61頁。六、治療原則7、并發(fā)癥的治療： 多器官功能衰竭一旦發(fā)生,死亡率極高,關鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發(fā)生。第54頁，共61頁。損傷控制外科（DCS）2022/8/3255第55頁，共61頁。 特殊創(chuàng)傷的急救 擠壓綜合征第56頁，共61頁。擠壓綜合征 crush syndrome當四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征第57頁，共61頁。第58頁，共61頁