1、PCI術后患者的運動康復第1頁，共31頁。目 錄第2頁，共31頁。隨著技術更新，PCI后心血管風險進一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率試驗入組后天數2015年發表，美國NHLBI大型PCI登記研究結果，3326名PCI患者隨訪2年第3頁，共31頁。PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發作比例治療后1年心絞痛發作比例N=2287，有明顯缺血證據的穩定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅

2、接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術后1年，仍有34%的患者發生心絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16第4頁，共31頁。CVD disease mortality trends for males and females (United States: 1979-2006). Source: NCHS and NHLBI. 心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風險的進一步降低還面臨許多挑戰第5頁，共31頁。血運重建后運動耐量普遍下降40%(中國人群數據)北醫三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支

3、血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50第6頁，共31頁。5 314 例老年人（65-92歲）, 隨訪20年（1986-2008）運動耐量是死亡率強預測因子每升高1MET,死亡風險下降12%第7頁，共31頁。運動耐量下降對患者生活的影響更廣泛、更深遠18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%

4、的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強度，體力活動受限的原因等Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3286329341%的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者活動時有疲勞感第8頁，共31頁。PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦: 運動康復心臟康復：推薦I類1.PCI術后應推薦患者進行醫學指導下的運動鍛煉，特別是在監測下鍛煉的中高危患者第9頁，共31頁。對運動風險的擔憂是患者缺乏運動的重要原因Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol

5、. 2015 Feb 16韓慧緣. 中國藥物與臨床. 2011;11(3):311-312運動？萬一心絞痛怎么辦？萬一心梗了呢？萬一支架掉了呢？近60%PCI術后患者嚴重缺乏運動1約84%PCI術后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀2第10頁，共31頁。心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環運動耐量降低運動減少心絞痛癥狀加重第11頁，共31頁。目 錄第12頁，共31頁。本研究統計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復比例的變化 1994 到 2008. Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352PCI術后運動康復已經越來越成為趨勢第13頁，

6、共31頁。Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352PCI術后運動康復患者預后顯著優于未康復患者 45 % 總死亡率 31 % 心血管病死亡率 27 % 死亡或心肌梗死Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心臟康復Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR第14頁，共31頁。運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者

7、，患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓練對支架內血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響第15頁，共31頁。運動訓練顯著提高穩定性心絞痛患者運動耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，經過介入或搭橋手術的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第16頁，共31頁。支架管腔丟失PCI術后9個月運動康復改善支架管腔丟失本

8、研究為隨機對照臨床試驗, 78名PCI急性心梗患者，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組。第17頁，共31頁。 運動康復的獲益機制運動搭橋-代償性側支循環建立心臟支循環是同一血管或不同血管之間細小的解剖上存在的微循環血管，直徑在20到350m之間，長度可以達到5cm。當原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側支循環的建立為冠脈血流的供應提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發生，甚至避免發生心肌梗死長期運動狀態下，與血管生成相關的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達明顯增加，這些因子促進內皮細胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細胞增殖等不同方面促進血管生成第18頁，共31頁。

9、運動康復改善內皮功能血小板抑制作用剪切應力氧氣+L-精氨酸單核細胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環化酶GTP-cGMP第19頁，共31頁。病例報道：支架植入后內皮功能障礙 Maekawa Circulation 2006;113:e850-1A：LAD植入3個藥物支架6個月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動脈內輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠端區域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞第20頁，共31頁。PCI術后高強度運動6月：減輕炎癥、改善內皮功能CRPFMDMunk P, Am Heart J 2009;158: 734-41第21頁，共31頁。目 錄第22頁，共31頁。

10、什么時候開始心臟康復? 一項有關運動訓練對心肌梗死后左心室重構影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓練對心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（EDV）第23頁，共31頁。運動強度最大攝氧量的50%-80%或低于無氧閾值最大心率的60%-80% 或目標心率法（不受受體阻滯劑影響）： ( Hrmax-靜息心率)* 0.60.8 + 靜息心率自我感覺勞累程度Borg計分表如何確定運動強度第24頁，共31頁。I期：針對住院患者的早期運動，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數月內）醫院內監護下運動，每次活動持續1-1.5小時III期-終生：居家或社區康復，無人監督或

11、遠程監護下進行PCI術后康復分期第25頁，共31頁。時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始 穩定患者：術后24h內不穩定患者：臥床時間宜延長，可37天待病情穩定后進行I期康復PCI術后患者康復程序過去8h內沒有新發或再發胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內沒有新發心律失常或心電圖改變心肌損傷標志物水平沒有進一步升高運動指導適應證：第26頁，共31頁。PCI術后患者康復程序I期康復運動第27頁，共31頁。時間窗：出院后1-6個月運動訓練內容：每周3-5次心電血壓監護下的中等強度運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續3090min，共3個月左右推薦運動康復次數為36次，不低于25次II期康復PCI術后患者康復程序第28頁，共31頁。冠狀動脈植入支架后進行運動康復是安全的3132 患者 , 5016 支架(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-運動小時) Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27