1、鼻部手術知情同意書姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫生已告知我需要在_麻醉下進行 術。切口選擇： 我自愿選擇： 品牌的 鼻假體。手術潛在風險和對策 醫生告知我醫療美容手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1、有關手術的情況：1） 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫療水平所限，手術效果不一定能完全滿足我的要求“如手術效果欠佳需要進行修復的”我應與醫生配合酌情選擇修復時間，修復手術要交納基本手術費如全麻需交納全麻費用，修復手術的術前檢查需要自費；2） 我

2、理解我應嚴格遵醫囑治療，若出現異常反應，應及時到醫院就診，以便進一步處理；3） 我理解術后手術部位腫脹需一定的時間恢復，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4） 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫師；5） 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致；6） 我理解手術前后必須照相，相片將作為醫院的病歷資料，由醫院保存，醫院有權用于教學、學術交流，但不用做商業廣告使用，醫院負責保護我的隱私權。7) 我理解我應按照醫醫囑（包括口頭醫囑）按時復診。未按醫囑（包括口頭醫囑）要求執行，造成不良后果責任自

3、負。我理解手術是一種創傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫療方案可能發生的醫療意外及并發癥：1） 出血：傷口及創面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2） 感染：傷口可因手術部位，手術難度，個人體質特定原因而發生感染，需進行引流及相應治療。3） 瘢痕：術后可能會產生手術切口痕跡和手術部位瘢痕反應。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，如鼻假體，可能出現排異反應，“如因排異反應等需要取出假體或再次手術時”患者應與醫生配合，并自費交納一定費用。.5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任

4、何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀，極少情況下可能會出現較嚴重的反應。3、鼻部手術特殊風險：1） 創傷性：鼻中隔L形支撐骨折，嗅覺喪失，牙齦損傷，溢淚的可能；2） 氣道功能性體：內鼻閥功能障礙，外鼻閥功能障礙，鼻中隔穿孔，鼻中隔偏曲，鼻竇堵塞、粘連，鼻炎的可能；3） 美觀性：鼻背、鼻尖形態欠佳，瘢痕增生的可能；4） 假體：鼻假體移位或偏移，必要時需手術調整；5） 其他：接觸性皮炎，皮膚毛細血管擴張，局部皮膚變薄，術后假體輪廓感。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。 我理解我的操作需要多為醫生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名： 簽名日期： 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名： 與患者關系： 簽名日期： 年 月 日醫生陳述我已經告知患