1、-. z.呼吸困難診斷評估與處理的專家共識呼吸困難（dyspnea）是一種常見的臨床表現。國外文獻報道，9%13%社區成人有輕至中度的呼吸困難癥狀，40歲者中15%18%、70歲者中25%37%有呼吸困難癥狀。美國每年因呼吸困難急診就診達300萬400萬人次。研究顯示，呼吸困難為心肺疾病住院和死亡的原因之一，在*些疾病中與5年生存率密切相關，而且與心臟疾病死亡關系更明顯。呼吸困難的病因涉及呼吸、循環、消化、神經、血液、精神等多個系統，進行鑒別診斷需要系統和科學的臨床思維方法，因其在臨床診治中常發生誤診，故提高呼吸困難診斷與處理水平十分重要。1999年和2012年美國胸科協會（ATS）發表了關于

2、呼吸困難的專家共識。目前我國在呼吸困難診斷與處理方面的研究尚有不足，尤其對呼吸困難的定義、語言表述及評估和診斷流程等方面尚無統一認識。因此，中國醫師協會醫師分會組織有關專家，參照ATS相關文件及近年發表的有關呼吸困難的重要文獻，經認真討論撰寫了本共識，希望在呼吸困難的定義、描述、評估及處理等方面進一步統一認識，提高呼吸困難診斷與處理水平。、呼吸困難的定義目前我國通用的教科書中對呼吸困難的定義為呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸費力，嚴重時可出現口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，并可有呼吸頻率、深度與節律的改變。2012年ATS呼吸困難共識

3、中的定義為呼吸困難是*種包括不同強度、不同性質的呼吸不適感的主觀體驗。ATS的定義是狹義呼吸困難的定義，僅將呼吸困難作為患者主訴，從而將呼吸困難定義為患者的一種主觀感受。我國的呼吸困難定義則為廣義呼吸困難的定義，既包括了患者主觀癥狀感受，也包括了患者的客觀體征表現。但我國呼吸困難的定義未指出患者主觀感受與客觀感受間的關系，易使人誤解為呼吸困難必須同時伴有客觀呼吸費力的表現。本共識認為，呼吸困難的界定是深入研究呼吸困難的基礎。呼吸困難既可以是患者表述的一種癥狀，又可以作為醫生判斷病情的依據。雖然呼吸困難是一種患者的主觀感受，但醫生還應關注呼吸困難的客觀表現，因此對廣義呼吸困難的定義，不僅應含有患

4、者主觀感受及體征描述（如端坐呼吸，發紺等），還應包括對患者主觀感受之外的附加客觀表現的描述（如呼吸費力等）。因此本共識將呼吸困難定義為：呼吸困難指患者的*種不同強度、不同性質的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費力及窒息等呼吸不適感的主觀體驗，伴或不伴呼吸費力表現，如口呼吸、鼻翼扇動、呼吸肌輔助參與呼吸運動等，也可伴有呼吸頻率、深度與節律的改變，患者的精神狀況、生活環境、文化水平、心理因素及疾病性質等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。對呼吸困難性質的分類有多種，按病程分為急性呼吸困難與慢性呼吸困難；急性呼吸困難是指病程3周以的呼吸困難，慢性呼吸困難是指持續3周以上的呼吸困難。按病因可分為肺源性呼吸困難、

5、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難和神經精神性呼吸困難，其中肺源性呼吸困難又分為呼氣性、吸氣性和混合性呼吸困難。二、呼吸困難的病理機制和常見病因呼吸困難的病理機制尚未完全闡明。可能與呼吸系統的機械負荷增加、神經肌肉功能下降、呼吸驅動異常增加、呼吸反射異常及精神異常等綜合因素有關。目前認為，呼吸肌力減退在呼吸困難的感受中并非必要因素，CO2反射化學感受器刺激增加可誘發呼吸困難，肺部的迷走神經C纖維參與呼吸困難感受的產生過程。腦成像研究證實，呼吸困難的感受與大腦邊緣系統尤其與大腦島區有關。呼吸困難具體的病理機制為：來自外周的化學/迷走神經C纖維感受器的傳人信號經大腦邊緣系統和感覺運動皮

6、質區的感覺中樞處理，呼吸肌肉的神經沖動增加。但這種神經沖動由于呼吸肌力減退、麻痹或機械負荷增加而變為通氣異常感受信號。這種異常的通氣感受信號由肺部迷走神經受體及呼吸肌的機械感受器傳入大腦感覺運動皮質，最終產生呼吸困難感受。呼吸困難的*些性質可能與特定的病理機制相關，如勞力性（work/effort）呼吸困難可能與氣流受限、呼吸肌力減退有關；胸部發緊感（tightness）可能與支氣管收縮、氣道感受器刺激增加有關；空氣渴求感/吸氣不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）可能與呼吸驅動增加有關。但應強調的是，呼吸困難的感受可能僅與個人的感受經驗有關，并與患者的

7、精神狀況及所處環境有密切聯系，同時也與患者的表述方式有關，可能是社會、文化心理及各種環境因素的綜合作用結果。依據病理機制，呼吸困難的常見病因有：（1）通氣機械功能障礙：1.腹部或胸部巨大腫塊；2.支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎；3.氣管腫瘤；4.肺間質纖維化；5.脊柱后凸及側彎；6.淋巴管性腫瘤；7.肥胖；8.中樞及外周氣流受限；9.胸膜肥厚；10.胸壁及膈肌擴展受限或膈肌麻痹；11.肺擴受限；12.胸壁燒傷后焦痂形成；13.氣管或喉頭水腫或狹窄。（2）呼吸泵功能減退：重度過度充氣；神經肌肉疾病；肥胖；胸腔積液；氣胸；脊髓灰質炎。（3）呼吸驅動增加：心輸出量減少；有效Hb減少，如中毒等；低氧血癥

8、；腎臟疾病；肺呼吸感受器興奮增加。（4）無效通氣：肺毛細血管毀損；肺大血管阻塞。（5）心理異常因素：焦慮；軀體化障礙；抑郁；詐病。三、呼吸困難性質的語言表述呼吸困難應該主要依靠患者的自我描述進行判定。患者對呼吸困難的描述可能對呼吸困難的病因診斷有一定的提示。但呼吸困難的具體表述患者間存在差異，常見的表述呼吸困難的英文用語有urge to breathe（急促呼吸感）、unsatisfied inspiration（吸氣不滿意）、like breath hold（似呼吸抑制感）、feeling of suffocation（室息感）、starved for air（空氣不足感）、need for

9、 more air（空氣缺乏感）、hunger for air（空氣渴求感）、breath does not go in all the way（氣息不順暢感）、breaths felt too small（氣息量變小）、cannot get enoug hair（空氣不夠感）等。尚缺少對中文描述呼吸困難常用語的研究。中文對呼吸困難表述的常用詞語有胸悶、喘息、氣短、氣促、氣急、憋氣、氣不夠用、胸部緊縮感、呼吸費力、呼吸壓迫感、窒息感等。而患者對呼吸困難的語言描述具有文化、地域及語種的差異。對呼吸困難癥狀的表述應有具體容，以便于醫生與患者溝通。如患者表示胸悶，在問診中應注意患者的具體容是什么，是

10、感覺吸氣不足，還是氣不夠用等等。對呼吸困難的具體描述可能對病因有更明確的提示作用。對呼吸困難性質的描述可能更利于對其病因的鑒別診斷，如勞力性（work/effort）、胸部發緊感（tightness）、空氣渴求感/吸氣不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）等癥狀的描述，這也是呼吸困難鑒別診斷中應該深入研究的重要方面。并非所有的呼吸困難均與勞力性相關，患者講述呼吸困難為勞力性，常提示有心肺疾病，最常見于心功能不全、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影響呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活動而表現得非常明顯。有胸部發緊感的呼吸困難，常為支氣管收縮時的感受。一些研究顯示

11、，胸部發緊感是早期哮喘的主要癥狀隨著氣道狹窄加重，患者常伴隨勞力性呼吸困難和空氣渴求感/吸氣不足感。胸部發緊感多與刺激氣道感受器相關，即胸部發緊感是來自肺部對刺激感覺傳人，并非是一種與勞力相關的感受。空氣渴求感/吸氣不足感是-種感覺空氣不足（不夠用），常常也有患者表述為空氣饑餓感、吸氣不滿意或是一種令人不適的急促呼吸感。這種呼吸困難表示患者肺通氣與呼吸驅動不匹配，通過增加呼吸驅動而誘發出來。患者吸氣相不適感多于呼氣相，但僅有很少數患者主動用此類語言來描述其呼吸困難，患者的這種呼吸困難描述多由醫生提示或問診而獲得，研究顯示，具有空氣渴求感/吸氣不足感的呼吸困難并無疾病特異性。四、呼吸困難的評估方

12、法嚴重程度的評估是呼吸困難評估中的難點。不同疾病的呼吸困難評估方法也多有不同，目前尚無通用的呼吸困難的評估方法。呼吸困難的評估包括臨床感知情況評估、呼吸困難感受嚴重程度評估及呼吸困難癥狀的影響和負擔等三方面。呼吸困難的嚴重程度與導致呼吸困難疾病的嚴重程度常不一致，呼吸困難嚴重程度評估不能代替不同疾病的嚴重程度的評估。對急性呼吸困難主要進行臨床感受評估和嚴重程度評估，主要通過病史、臨床表現與體征及癥狀問卷等方法；對急性呼吸困難者應首先評估其生命體征是否平穩，癥狀是否進行性加重，迅速判斷氣道、呼吸和循環情況，以便進一步臨床處理；對慢性呼吸困難，應側重于呼吸困難癥狀的影響和負擔，以便進行長期治療與管

13、理，主要通過綜合問卷或疾病特異性問卷等方法評估。臨床評估呼吸困難時，詳細詢問病史、患者癥狀感受并結合診斷性檢查是診斷呼吸困難的重要基礎，有助于確定大部分心臟疾病、肺部疾病和神經肌肉疾病患者的呼吸困難病因。一般而言，如果病因判斷正確和處理得當，呼吸困難會有所減輕，并可提高活動耐力。對不明原因的呼吸困難者，應行呼吸病學、心臟病學等專家多學科會診，有助于發現潛在的呼吸困難原因。對呼吸困難嚴重程度的評估常用一些測量工具，較常用的有：英國醫學研究協會的呼吸困難量表（mMRC）、Borg量表、可視Analog問卷（VAS）、WH0呼吸困難問卷、ATS呼吸困難評分、基線呼吸困難指數（BDI）、變化期呼吸困難

14、指數（TDI）等。評估呼吸困難癥狀的影響與負擔的常用測量工具有：慢性呼吸系統疾病呼吸困難因素問卷（CRQ）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、肺功能狀況評分（PFSS）、計算機自適應BDI/TOI、計算機自適應CRQ等。目前雖有很多呼吸困難嚴重程度的評估方法，但各種方法所得結果間可比性差，導致對療效的比較與評價十分困難。對特定疾病的呼吸困難評估具有特定的臨床意義，如目前對慢性阻塞性肺疾病的呼吸困難評估推薦用mMRC評估，mMRC與慢性阻塞性肺疾病預后有明確相關性。在處理原因暫未明確的急性呼吸困難時，應首先評估患者是否存在緊急癥狀及生命體征是否平穩，不同的疾病有不同的緊急癥狀表現，應予迅速判斷評估，尤

15、其應注意甄別隱匿和不典型的潛在致命性緊急癥狀。下述情況應視為患者癥狀緊急，應立即給予相應處理：心力衰竭患者靜息或輕微活動時即有呼吸困難等；冠心病患者出現急性胸痛、多汗、心動過速或心動過緩、出現高血壓或低血壓及暈厥等；肺栓塞患者靜息時即有呼吸困難、發熱、低氧血癥、心動過速及出現高血壓等；肺炎患者出現氧飽和度降低、感覺虛弱氣短、呼吸頻率過快（30次/min）、心動過速、血壓降低、高/中的肺炎嚴重度評分等；氣胸患者出現躁動不安；慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼氣峰流量（PEF）值占預計值百分比80%，出現三凹征、奇脈、寂靜肺等；急性胰腺炎、嚴重創傷如胸腹部外傷、截肢、巨大創面及骨折的呼吸困難患者，

16、出現呼吸頻率20次/min、進行性發紺、煩躁不安等。五、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經肌肉疾病。呼吸困難的鑒別診斷需要醫生綜合判斷能力。應首先區分急性、慢性和發作性呼吸困難，如急性呼吸困難可見于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困難可見于慢性阻塞性肺疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病急性加重；發作性呼吸困難可見于支氣管哮喘發作等；這關系到呼吸困難處理的輕重緩急。其次應區分兩類呼吸困難：一類為病因尚未明確的新發呼吸困難；另一類為已有心肺及神經系統等基礎疾病的呼吸困難加重。對前一類，鑒別診斷的目標為盡快明確潛在的疾病，而對后一類，鑒別診斷的目標為分淸是否為原有疾病的惡化及其引起惡

17、化的原因或是否合并新的疾病。許多疾病可以引起呼吸困難，如心血管疾病常見于各種原因所致的左心/右心功能不全、心臟填塞及心包縮窄、心肌病變等；肺部疾病常見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此應全面系統了解患者病情的基礎，并遵循系統、有序、快捷、準確的原則進行呼吸困難的鑒別診斷。所謂系統原則，即呼吸困難不僅涉及呼吸系統疾病，應擴大鑒別思路，包括肺外疾病，如心血管系統（心功能不全）、神經系統（神經病變）、運動系統（肌肉疾病）和血液系統疾病等。所謂有序原則，即在呼吸困難鑒別診斷中應注意疾病的輕重緩急，依照一定的原則順序進行，如先注意排除對生命威脅較大的急癥和重癥，如心臟疾病（急性心功能不

18、全、心肌梗死及心包填塞等）、氣道異物、自發性氣胸、肺栓塞等，再進行其他慢性疾病的鑒別診斷。所謂快捷原則，即應盡快判斷是否為危及患者生命的急癥、重癥，以減少呼吸困難鑒別過程中存在的危險性。所謂準確原則，即應在系統檢査基礎上，力求準確判斷呼吸困難的性質和程度，盡早針對呼吸困難的病因進行有效治療。鑒別呼吸困難原因的步驟可依據呼吸困難的特征進行，包括起病方式、誘因、伴隨癥狀、體征，推測可能的病因，在此基礎上進行有針對性的檢査，根據檢查結果確定或除外*種疾病。如鑒別贏/慢性心功能不全，應在全面了解患者病史、體征等的基礎上，重點行超聲心動圖、腦鈉肽等檢査，著重注意排除肺栓塞、急性心肌梗死、心包填塞等疾病。

19、呼吸系統所致呼吸困難疾病中，首先應區分上/下氣道疾病，還應注意急癥情況，如自發性氣胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；此外還需注舍除外傳染性疾病，如活動性肺結核、重癥肺炎及肺部惡性腫瘤如肺泡癌等。呼吸困難的伴隨癥狀和體征也有助于病因的鑒別診斷。心功能不全呼吸困難者常有勞力性、夜間突發性呼吸困難、端坐呼吸等，體檢可見髙血壓、頸靜脈怒、心臟雜音、聽診可聞及第3心音或野期奔馬律、肺部啰音、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等；急性心肌梗死者常有放射性胸部壓迫感、出汗和氣短感，體檢可發現心律失常及心力衰竭表現；肺栓塞患者常有發熱、胸膜性胸痛、突發性氣短和暈厥，體檢聽診可聞及肺部哮鳴音、胸膜摩擦音及下肢腫脹等；

20、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者常伴有咳嗽、氣短或喘息，應用支氣管舒劑后呼吸困難可不同程度緩解等；肺炎患者常有發熱、咳嗽、咳痰和氣短，體檢可有體溫升高、聽診可聞及濕啰音等；氣胸患者常有突發胸膜性胸痛、氣短，吸氧不易緩解，體檢可發現患側呼吸音消失、叩診過清音或鼓音、頸靜脈怒和氣管移位等；精神性呼吸困難主要表現為呼吸淺快、常伴嘆息樣呼吸、口唇及手足麻木，體檢無陽性體征表現等。由于目前尚無統一有效的呼吸困難病因鑒別程序，對呼吸困難的鑒別診斷主要依靠患者的病史與體檢，正確運用、理解、判斷相關輔助檢査的臨床意義，對鑒別呼吸困難的原因亦十分重要。常見的普通檢査如血常規、動脈血氣分析或脈搏血氧飽和度、*線胸

21、片、心電圖、心臟超聲、肺功能等可以幫助縮小鑒別診斷圍，甚至可明確病因，如肺通氣功能和肺容積檢査可用于區分氣流阻塞性疾病，支氣管舒試驗有助于氣流可逆性診斷，測定彌散功能和脈搏血氧飽和度有助于發現間質性肺疾病和肺氣腫。心肺運動試驗可能有助于病因未明或復合病因的患者，并對判斷非呼吸系統疾病所致的活動能力下降十分重要，因為此類患者常伴隨呼吸困難。在初步診斷中，少數血液檢査有參考價值，如紅細胞壓積或Hb檢査有助于明確貧血所致呼吸困難；脈搏血氧飽和度監測及動脈血氣分析對重度、有心肺疾病的患者更有參考價值，但在患者呼吸困難病情穩定期的參考價值有限；D-二聚體檢査有助于快速鑒別肺血栓栓塞低度可能者，但對非血栓

22、性肺栓塞無鑒別意義。現有研究表明，對住院患者尤其是已住院數周的患者或年齡60歲的住院患者，D-二聚體的陰性預測值仍然較低。腦鈉肽或其氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的敏感性大大高于其特異性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困難，但并不推薦用于所有急性呼吸困難者。常規胸部*線檢查有助于發現氣胸、肺炎、胸腔積液、心臟疾病等。多種疾病可以同時存在，需除外器質性疾病后方可考慮精神性呼吸困難，合并有精神因素如焦慮、抑郁等可加重癥狀，可同時進行焦慮和抑郁狀態評估。六、呼吸困難的處理呼吸困難的處理通常分為一般性處理、緊急處理和對癥處理、病因處理或特殊處理等。由于引起呼吸困難的病因不同，很難有適用于所有呼吸困難的共同的處理模式。對任何原因引起的呼吸困難，最根本的處理措施為針對患者原發病的治療即病因治療，具體原則和措施多種教科書及共識中均有描述，此處不再贅述。吸氧對緩解呼吸困難尚有爭議，對靜息時或輕微活動即有呼吸困難者給予吸氧治療或許有益