1、東莞市生育保險待遇申請表（可以直接使用，可編輯 實用優秀文檔，歡迎下載）東莞市生育保險待遇申請表基本 情況姓名身份證號碼年齡聯系性別參保單位/村 （居）委會名稱生育/計劃生育時間年 月日未就業配偶 就醫登記確 認配偶姓名：配偶身份證號：配偶性別：預產期：年 月日就醫確認醫院：生育 保險 待遇類別生育 醫療 費補 貝占產前檢查分娩住院妊娠并發癥、合并癥生育 產假 津貼順產 剖,呂產難產生育嬰兒數個計劃 生育 醫療 費用 補貼流產（懷孕未滿4個月）口流產（懷孕滿4個月）取出宮內節育器口放置宮內節育器（含0埋植術）施行輸卵管結扎口施行輸精管結扎施行輸卵管或輸精管復通手術計劃 生育 手術 休假 津貼流

2、產（懷孕未滿4個月）口流產（懷孕滿4個月）取出宮內節育器口放置宮內節育器施行輸卵管結扎口施行輸精管結扎施行輸卵管或輸精管復通手術用人 單位 墊付 情況本單位已按規定墊付參保職工（身份證號：）的本次口生育產假津貼/ 口計劃生育手術休假津貼。月日業務流水號填表日期:銀行 匯款 賬戶 信息待遇項目銀行賬號開戶銀行名稱開戶人姓名參保人社?？ń鹑谫~戶.待遇項目填寫編號，可單選或復選，復選如+，則表示和的待遇費用匯入同一賬號。生育醫療費用補貼；生育津貼；計劃生育醫療費用補貼；計劃生育津貼。.銀行賬號勾選“參保人社?？ń鹑谫~戶”的，不需要填寫“銀行賬號”、“開戶銀行名稱”、“開戶銀行名稱”。本人（單位）保證

3、以上填寫的內容真實，若與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任。請在確認的信息項目前的“口”里打勾后簽名（蓋章）?？谖淳蜆I配偶就醫登記確認口生育保險待遇申請項目用人單位墊付情況生育保險待遇銀行匯款賬戶信息參保人確認簽名：參保單位/村（居）委會確認：（協）年月日年月日說明：1.以上所有填寫的信息均需參保人簽名確認。2.職工辦理領取生育產假津貼、計劃生育醫療費補貼或計劃生育手術休假津貼的，需由參保單 位蠱章確認。.城鄉居民及靈活就業人員領取計劃生育醫療費補貼或計劃生育津貼的，需由村（居） 委會蓋章確認。.辦理未就業配偶就醫登記或領取生育醫療費用補貼不需要參保單位/村（居）委會蓋章確認。.生育醫療費用補

4、貼、計劃生育醫療費用補貼及城鄉居民生育津貼原則上匯入本人銀行賬戶資 料，特殊情況可匯入監護人或單位銀行賬戶資料。.職工生育津貼及職工計劃生育津貼原則上匯入參保單位銀行賬戶（須由參保人及參保單位確認）o特殊情況可匯入參保職工銀行賬戶。.銀行匯款賬戶信息中的“開戶銀行名稱”欄，需詳細填寫至支行一級或以下。如“中 國銀行XX分行XX支彳T XX分理處”。. 本表可通過東莞市社會保障局網站下載，也可到就近社保經辦機構索取。廣州市失業保險待遇申請表個 人 填 寫 部 分姓名身份證件號個人社保編號聯系性別戶籍地省（級）市（級）區（縣級） 鎮（街級）（所屬村居）失業登記日期年月日就業創業證編號支付銀行名稱賬

5、戶名稱支付賬號支付方式在本市按月享受口轉回戶籍地口一次性領取本人承諾：是否參加補充醫療保險口是口否1、后求職要求；2、已按規定辦理省內外地失業保險關系轉移手續或未曾在省內外地參加失業保險；3、在本市申領失業待遇的同時在本市或異地未有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待遇、重復領取失業待遇等不符合領取失業待遇的情況；4、按月領取失業金期間，如本人在本市或異地有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待遇等不符合繼續按月領取失業金的情況， 本人應及時告知社會保險經辦 機構，并停止領取失業金；本人授權：本人同意授權廣州市社會保險經辦機構向稅務部門獲取本人領取失業待 遇期間的工資薪金所得個人所得稅申報、

6、繳納情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔相應法律責任。申請人（授權人）簽名：年 _月_日單 位 填 寫 部 分單位名稱單位社保編號停保日期停保當月失業人員是否有繳納社會保險費口是 口否停保原因（在右側所選 序號上圓圈，不得涂改）1、勞動合同終止（合同期滿、用人單位破產或解散等）2、解除勞動合同（非自愿）3 、解除勞動合同（自愿）4、協商解除勞動合同（非自愿）5、協商解除勞動合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿） 7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內容（單位填寫部分）均屬實，否則，我單位愿 意承擔相應法律責任。單位經辦人簽

7、名：_ （單位公章）社會保險經辦部門蓋章日期:備注1、該表格填寫一式兩份，在廣州市社會保險經辦機構申請辦理失業保險待遇業務時使用；2、有效身份證件包括居民身份證、社會保障（市民）卡、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證、外國人護照等；3、支付銀行賬戶必須是失業人員本人已激活金融功能的社會保障（市民）卡，或在廣州開設的活期類銀行結算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名），可待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農業銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發銀行、平安銀行（深發展）、招商銀行、興業銀行、上海浦東發展銀行、廣州銀行、農村

8、商業銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲蓄銀行；4、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；5、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動爭議可提供裁決書或判決書的情況，無需單位蓋章（單位填寫部分可由個人代填）；6、個人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業人員只能選擇“在本市按月享受”，省內非廣州市戶籍失業人員或 2014年7月1日前失業的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享受”或“轉回戶籍地” ，2014年7月1日時處于參保狀態、其后失業的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受”、“轉回戶籍地”或“一次性領取”，以上各類人員中屬于 2014年7月1日前失業的原農民合同制職工

9、只能選擇“一次性領取”；7、2014年7月1日時是否處于參保狀態的認定：以2021年7月是否有繳納社會保險費作為判定標準，有繳費的，才可被認定為 2014年7月1日時處于參保狀態，未繳費的，視為2014年7月1日前已失業；8、選擇“轉回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時辦理失業保險待遇轉移手續（詳情查閱失業保險轉移宣傳單張），辦結后再向戶籍地社會保險經辦機構提出申請；9、失業人員在領取失業待遇期間應當繳納的基本醫療保險費由失業保險基金支付，個人不 繳納基本醫療費；但可選擇參加補充醫療保險，其參保繳費標準按上年度本市單位職工月平均工資的0.5%繳納，所需資金從發放的個人失業保險金中扣繳

10、；10、申請辦理失業保險待遇業務所需提供的其他資料見失業保險待遇宣傳單張，可通過我市各區社會保險經辦機構前臺獲取，或登錄廣州市社會保險基金管理中心網站（）獲取。廣州市社會保險基金管理中心2021年10月版本廣州市失業保險待遇申請表（樣表）個 人 填 寫 部 分姓名陳*身份證件號430*個人社保編號io*聯系137*性別男戶籍地廣東?。墸┴翁幨校墸┰教d區（縣級）*鎮（街級）* （所屬村居）失業登記日期20*年*月*日就業創業證編號40*支付銀行名稱工商銀行廣州*支行賬戶名稱陳*支付賬號360*支付方式V在本市按月享受口轉回戶籍地口一次性領取本人承諾：是否參加補充醫療保險口是口否1、后求職要求

11、；2、已按規定辦理省內外地失業保險關系轉移手續或未曾在省內外地參加失業保險；3、在本市申領失業待遇的同時在本市或異地未有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待遇、重復領取失業待遇等不符合領取失業待遇的情況；4、按月領取失業金期間，如本人在本市或異地有重新就業、參加社會保險、按月享受養老待遇等不符合繼續按月領取失業金的情況,本人應及時告知社會保險經辦機構，并停止領取失業金；本人授權：本人同意授權廣州市社會保險經辦機構向稅務部門獲取本人領取失業待 遇期間的工資薪金所得個人所得稅申報、繳納情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔相應法律責任。申請人（授權人）簽名：陳*_20* 年*月*日單 位 填 寫 部

12、 分單位名稱廣州市*公司單位社保編號40*停保日期20F*月*日停保當月失業人員是否有繳納社會保險費是停保原因（在右側所選 序號上圓圈，不得涂改）1、勞動合同終止（合同期滿、用人單位破產或解散等）、解除勞動合同（非自愿） 3、解除勞動合同（自愿）4、協商解除勞動合同（非自愿）5、協商解除勞動合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿）7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內容（單位填寫部分）均屬實，否則，我單位愿 意承擔相應法律責任。單位經辦人簽名：_弓K* （單位公章）社會保險經辦部門蓋章日期：20*年*月*日備注1、該表格填

13、寫一式兩份，在廣州市社會保險經辦機構申請辦理失業保險待遇業務時使用；2、有效身份證件包括居民身份證、社會保障（市民）卡、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往大陸通行證、外國人護照等；3、支付銀行賬戶必須是失業人員本人已激活金融功能的社會保障（市民）卡，或在廣州開設的活期類銀行結算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名），可待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農業銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發銀行、平安銀行（深發展）、招商銀行、興業銀行、上海浦東發展銀行、廣州銀行、農村商業銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲蓄

14、銀行；4、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；5、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動爭議可提供裁決書或判決書的情況，無需單位蓋章（單位填寫部分可由個人代填）；6、個人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業人員只能選擇“在本市按月享受”，省內非廣州市戶籍失業人員或 2014年7月1日前失業的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享 受”或“轉回戶籍地” ，2014年7月1日時處于參保狀態、其后失業的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受”、“轉回戶籍地”或“一次性領取”，以上各類人員中屬于2014年7月1日前失業的原農民合同制職工只能選擇“一次性領取”；7、2014年7月1日時是否處于參保狀

15、態的認定：以 2021年7月是否有繳納社會保險費作 為判定標準，有繳費的，才可被認定為 2014年7月1日時處于參保狀態，未繳費的，視為 2014年7月1日前已失業；8、選擇“轉回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時辦理失業保險待遇轉移手續（詳情查閱失業保險轉移 宣傳單張），辦結后再向戶籍地社會保險經辦機構提出申請；9、失業人員在領取失業待遇期間應當繳納的基本醫療保險費由失業保險基金支付，個人不繳納基本醫療費；但可選擇參加補充醫療保險，其參保繳費標準按上年度本市單位職工月平均工資的0.5%繳納，所需資金從發放的個人失業保險金中扣繳；10、申請辦理失業保險待遇業務所需提供的其他資料見失業

16、保險待遇宣傳單張，可通過我市各區社會保險經辦機構前臺獲取，或登錄廣州市社會保險基金管理中心網站（）獲取。廣州市社會保險基金管理中心2021年10月版本工傷保險待遇申請表姓名性別社會保障 號單位名稱聯系 人聯系工傷部位工傷時間工傷認定 書編號認定申 請時間認定時 間工傷鑒定 結論編號鑒定時 間傷殘等 級護理 等級申請待遇項目（勾選）醫療費口發票張數，總金額元統籌地外就醫食宿費口一次性傷殘補助金口鑒定費口一次性工亡補助金口喪葬補金口一次性醫療補助金口輔助器具費口傷殘津貼口生活護理費口是否交通事故或第二方責任事故是口含口傷殘津貼及生活護理費待遇發放方式（選擇個人發放請 填寫詳細賬戶信息）單位口個人口

17、戶名開戶行結果發送方式（勾 選）號：（必填）短信發送口網上自助查詢口郵寄送達口（請填寫郵寄地址）所在單位意見（章）年 月 日經辦機構受理意見經辦人：年 月曰填表說明一、本表一式1份，由社保經辦機構留存。二、需附材料：（一）工傷醫療待遇1、醫療費發票原件1份；2、病歷、出院小結及住院費用明細匯總清單原件1份；3、涉及道路交通事故的工傷還需提供（非必要）；（1）交警部門出具的道路交通事故責任認定書復印件1份；（2）交警或司法部門出具的 交通事故損害賠償調解書 或者判決（調解書）復印件1份;涉及門診治療的需提供相關費用明細原件1份,有中藥發票的需提供相關中藥處方原件1份，有輔助器具費用的需提供輔助器

18、具費用發票原件1份（非必要）。涉及工傷康復的，需提供杭州市職工工傷康復申請表原件2份（非必要）。4、工傷認定書或在職老工傷確認表原件 1份（當事人無需提供，由經辦機構自行獲 取，無法獲取的，由申請人提供）。（二）傷殘一次性特遇1、鑒定費發票原件1份（不繳鑒定費白不需提供）（非必要）；2、工傷認定書原件 1份（當事人無需提供，由經辦機構自行獲取，無法獲取的，由中請人 提供）；3、勞動能力鑒定結論（包括傷線等級鑒定和護理等級鑒定 ）原件1份（當事人無需提供，由經 辦機構自行獲取，無法獲取的，由申請人提供）。（三）一次性醫療補助金1、一次性醫療補助金領取申請原件1份；2、工傷認定書或在職老工傷確認表原件 1份（當事人無需提供，由經辦機構自行獲 取，無法獲取的，由申請人提供）；3、勞動能力鑒定結論 原件1份（當事人無高提供，由經