1、胎盤早剝的護(hù)理12022/8/2 定 義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快。國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.462.1%，圍生兒死亡率為200350。22022/8/23 病 因血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。機(jī)械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷；子宮內(nèi)壓驟減。子宮靜脈壓突然升高42022/8/2 類型及病理胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血液很快凝固，臨床可無癥狀；如剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫。52022/8/2類型及病理顯性剝離：胎盤

2、后血腫使胎盤剝離面不斷擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出，表現(xiàn)為顯性出血或外出血。62022/8/2類型及病理隱性剝離：如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內(nèi)出血。72022/8/2類型及病理混合性：當(dāng)內(nèi)出血過多時，血液可沖開胎盤邊緣與胎膜，向?qū)m頸外流出，形成混合性出血。82022/8/2并 發(fā) 癥彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡92022/8/2臨床表現(xiàn)妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為二型：輕型以外出血為主，胎盤剝離面積不超

3、過1/3，多見于分娩期；重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積超過1/3，多見于重度妊娠期高血壓疾病。102022/8/2臨 床 表 現(xiàn)（癥狀）陰道流血腹痛貧血輕型量較多，色暗紅輕度或無腹痛不顯著重型無或少量流血及血性羊水持續(xù)性，程度與胎盤后積血成正比嚴(yán)重可休克112022/8/2臨床表現(xiàn)（體征）子宮宮縮胎兒輕型與孕周相符，子宮軟可有間歇胎位清楚；胎心多正常，出血量多可有變化重型比孕周大，板樣硬有壓痛偶見，多處于高張狀態(tài)胎位不清，出現(xiàn)窘迫或死亡122022/8/2輔助檢查超聲檢查：B超顯示胎盤與子宮之間有液性暗區(qū)，同時觀察胎兒宮內(nèi)情況。化驗檢查：了解貧血程度與凝血功能。132022/8/2

4、對母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC率均升高胎兒：缺氧新生兒：窒息率、早產(chǎn)率、死亡率升高142022/8/2處理原則糾正休克 患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)時，應(yīng)積極補充血容量，及時輸入新鮮血液，盡快改善患者狀況。及時終止妊娠 一旦確診胎盤早剝，必須及時終止妊娠。其方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。152022/8/2處理 原則：一旦確診，及時終止妊娠。一、糾正休克：應(yīng)積極補充血容量，糾正休克，盡量輸新鮮血。162022/8/2 護(hù)理評估病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。結(jié)合有無妊高征、高血壓、外傷等

5、進(jìn)行全面評估。身心狀況：除進(jìn)行陰道流血量、色評估外，應(yīng)重點評估腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況。輔助檢查：B超、實驗室檢查心理社會評估172022/8/2護(hù)理診斷及合作性問題 預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥：出血性休克、DIC、腎衰恐懼：與大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)孕婦出血性休克癥狀得到控制孕婦自述恐懼感減輕182022/8/2護(hù)理措施糾正休克，改善患者一般情況。密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。一旦確診，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期護(hù)理。（飲食、休息、衛(wèi)生）192022/8/2預(yù)防 一、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,積極預(yù) 防治療妊娠期高血壓病及妊娠合并癥。二、妊娠期避免腹部外傷,行外倒轉(zhuǎn)時動

6、作要輕柔,羊膜腔穿刺應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。三、正確處理羊水過多或雙胎分娩，避免宮內(nèi)壓力突然驟降。四、鼓勵孕婦適當(dāng)活動,避免長時間仰臥。202022/8/2二、及時終止妊娠：1、經(jīng)陰道分娩 以外出血為主，度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，短時內(nèi)能結(jié)束分娩者。方法：人工破膜扎腹帶，必要時 靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。 觀察：BP、R、P，宮底高度，宮縮 情況及胎心變化。212022/8/22、剖宮產(chǎn)： 指征重型胎盤早剝，在短時間內(nèi)不能 結(jié)束分娩者； 輕型胎盤早剝但胎兒窘迫； 重型胎盤早剝胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化 不能立即分娩者； 破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者。222022/8/2三、并發(fā)癥處理1、防止產(chǎn)后出血：分娩

7、后應(yīng)及時用宮縮劑如催產(chǎn)素，按摩子宮，若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，或出血不凝,凝血塊較軟，應(yīng)考慮為凝血功能障礙。可快速輸入新鮮血或凝血因子,同時行子宮次切除術(shù)232022/8/22、預(yù)防腎功能衰竭 少尿：30mlh補充血容量。 無尿：17mlh用甘露醇250ml快 速靜滴或速尿40mg靜推。 腎功能衰竭：如短期內(nèi)尿量不增而BUN Cr(腎功能）,K進(jìn)行性升高，CO2-CP下降，提示腎功衰竭。出現(xiàn)尿毒癥，行血液透析,搶救孕婦生命。 242022/8/23、凝血功能障礙的處理 1)抗凝治療：主張早期高凝期應(yīng)用肝素。2)補充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，輸纖維蛋白36g，每4g可提高纖維蛋白原1gL，有條件輸血小板懸液，與其他凝血因子新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，