1、積極推行門診統籌與住院統籌相銜接提高新農合基金的利用效率1內容一、簡介二、主要做法三、取得的效果四、幾點體會2一、簡介前郭爾羅斯蒙古族自治縣（簡稱前郭縣），位于吉林省西北部，松嫩平原的南部。幅員面積6980平方公里，轄8個鎮、14個鄉、16個農林牧漁場、235個行政村。總人口57.6萬人,其中農業人口42萬人,占總人口數的74%。2006年1月1日啟動新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)以來，進展順利，運行平穩，參合農民廣泛受益，參合率也逐年上升。 32011年全縣有38.8萬農民參合，參合率達到99.58%。在啟動之初，我縣就按照省里的意見，選擇了門診統籌與住院統籌結合補償模式，并逐步實現了門

2、診統籌與住院統籌低比例起付段的有效銜接，提高了新農合基金的利用效率，提高了參合農民的受益水平和受益面，深受參合農民和基層醫療機構的普遍認可。現將我縣的主要做法及成效簡要總結如下：4二、主要做法（一）結合實際，選擇門診統籌與住院統籌相結合的補償模式。前郭縣是農業人口比例較大的民族自治縣，農民的人均收入水平相對較低，并且醫療消費能力較弱。為擴大參合農民的受益面，調動廣大農民參合的積極性，我們借鑒先行試點的鄰近縣（市）開展門診統籌的成功經驗，經征求省里意見，縣政府研究決定選擇了 “門診統籌+住院統籌”的補償模式。 5五年來，我縣始終沒有設立家庭門診個人賬戶，一直延續了這一補償模式，并在實踐中不斷探索

3、與完善，現已按照省里的指導意見，實現了門診統籌與住院統籌低比例起付段的有效銜接。（二）精心測算，科學合理設計門診統籌與住院統籌補償方案。為設計科學合理的補償方案，按照我們省里的意見，對全縣農村的經濟發展狀況、醫療消費、疾病發生率、門診就診率、住院率、次均門診費用、次均住院費用和各級醫療機構的服務能力等基礎信息進行全方位的基線調查。6根據調查結果，進行科學的測算，制定了2006年新農合補償方案。2006年，我縣每人每年籌資標準為45元，將新農合基金的18%用于門診統籌，門診醫藥費用按照30%的比例報銷，封頂線為每人每年60元；基金的82%用于住院統籌，住院統籌采取分段累加的形式報銷補償，報銷補償

4、的封頂線為2萬元。后續幾年，我們也根據籌資水平的增加，不斷調整新農合補償方案，在實踐中，摸索實踐了門診統籌與住院統籌低比例報銷起付段相銜接的門診統籌與住院統籌相結合的新農合補償方案。7即從2009年開始，我省就規范統一了住院統籌方案和門診統籌補償方案的指導意見，要求各縣門診統籌報銷比例要與住院統籌的低比例報銷起付段的報銷比例相一致或不低于住院統籌低比例起付段的報銷比例，報銷補償封頂線由各縣根據基金的使用情況自行確定。 2010年，我縣的籌資標準提到每人每年150元。我們將基金的30%用于門診統籌，門診統籌報銷比例提高到35%，高于住院統籌低比例起付段5個百分點，封頂線提高到每人每年110元；8

5、同時，將20種發病率較高的慢性病納入了特殊慢病門診補償范圍，慢性病的醫藥費用按就診醫療機構的住院補償比例進行補償，補償封頂線為每人每年3000元、5000元、1萬元、3萬元、4萬元（根據不同疾病的治療期和醫藥消費成本確定）；住院統籌按照不同醫療機構級別，分別設定低比例報銷起付段，鄉鎮級、縣級、縣以上定點醫療機構的低比例起付段分別為0300、0400、0500元，低比例起付段內的醫藥費按照30%報銷，起付段以上部分醫藥費用分別按照70%、60%、45%的比例報銷醫藥費用，住院補償年度累加封頂線為4萬元。這一補償方案的實施，最大限度地提高了新農合基金的利用效率。 9（三）簡化手續，最大限度的方便參

6、合農民就診、報銷。為方便參合農民就診、報銷，我縣在縣域內無論是門診統籌還是住院統籌，全部做到了“在哪看病、在哪報銷，當次結算，當次報銷”。普通門診補償和住院補償采取在哪級定點醫療機構看病就在哪個級別定點醫療機構先行墊付補償，縣合管辦按期與定點醫療機機構進行結算；慢病門診補償采取每半年補償一次，全年累加計算的辦法進行補償。 10即每年的6月120日和12月120日，由縣新型農村合作醫療管理辦公室逐一核實并審核后將補償款撥付到參合患者開立的存折里。另外，我縣與20多家省市級定點醫療機構簽訂即時結算報銷服務協議，參合農民患者在縣域外省市級定點醫療機構就診住院，也基本享受到了限時結報的待遇，最大限度方

7、便參合農民就診報銷。目前，我縣各級定點醫療機構均利用省新農合信息管理平臺，實現了微機網絡化為參合農民患者審核報銷，大大提高了工作效率和管理水平。11（四）強化監管，控制醫藥費用的不合理增長，保護參合農民的根本利益。醫藥費用的不合增長是制約新農合健康發展的關鍵環節。多年來，我縣把定點醫療機構監督管理做為新農合管理工作的重中之重，采取綜合措施，強化定點醫療機構監管，控制醫藥費用的不合理增長。12一是建立健全各項規章制度。我縣圍繞基金安全運行和定點醫療機構管理制定了一系列的規章制度，如新農合管理制度、定點醫療機構管理制度、用藥管理制度、目錄外藥品診療、大型儀器檢查審批告知制度新農合舉報、投訴查處制度

8、等，使新農合工作有章可循，有據可依，有效規范了新農合定點醫療機構的服務行為。 13二是建立長效的監管機構，規范定點醫療機構服務行為。為把新農合定點醫療機構的規范管理和費用控制工作落到實處，我縣每年都組織開展定點醫療機構規范化管理評比活動，制定定點醫療機構規范化管理的監測評價指標體系和考核辦法，完善醫療費用分析、評估和通報制度，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及新農合制度執行情況等，納入定點醫療機構考核范圍，定期組織專業人員對定點醫療機構醫療服務行為進行評審，考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。14同時，我們定期不定期組織專門人員對定點醫療機構進行的監督檢查，有效控制了不合理用藥、不合理檢查、不

9、合理收費等情況的發生，維護了廣大參合農民的合法權益。15三、取得的主要效果經過五年來的探索，逐步完善了門診統籌與住院統籌相結合的運行機制，體現了新農合制度的互助共濟特征，實行以大病為主、小病兼顧的新農合政策。最大限度提高了基金使用效率，擴大了參合農民的受益面，使參合農民真正地受益，農民有病早治、無病早防的健康意識在門診統籌與住院統籌相結合補償模式的積極引導下不斷提高。16（一）吸引了廣大農民積極參合。參合農民人數由2006年的335351人增至2011年的388394人，參合率由2006年82%增至2009年的99.58%。（二）擴大參合農民受益面。普通門診受益人次由2006年的96816人次

10、增加到2010年的132704人次，慢性病門診受益人次由437人次增加到5743人次。普通門診次均補償率由22%提高到時29%。住院受益人次由2006年度的8110人次增加到2010年度的18372次，次均補償率由37.8%提高到43.4%。17（三）正確引導了參合農民合理就醫。取消起付線，實行門診統籌與住院統籌低比例報銷起付段的有效銜接，合理調控病人就診流向，縣、鄉門診報銷比例高于低比例報銷起付段，病人能夠在門診就診的疾病就不在選擇了住院治療，有效控制了“門診轉住院”現象的發生，住院率一直處于一種平穩運行狀態，并明顯低于全國平均水平。182008、2009、2010年全縣的住院率分別為3.2

11、7%、4.25%、3.24%。診統籌與住院統籌結合補償模式的實行，有效促進農民自主選擇了合理診療項目，減少不必要的醫療支出，在一定程度上遏制了小病大治的醫療浪費現象，提高了新農合基金的利用效率。 19（四）參合農民得到真正實惠。普通門診次均補償額由2006年度12元增加到2010年度37元；慢性病門診次均補額由491元增加到1187元；住院次均補償額由871.44元提高到2318.11元。門診統籌與住院統籌相結合補償模式使參合農民看病就受益，在一定程度上緩解了農民患者因病致貧、因病返貧的問題，實現了新農合制度的設計初衷。20（五）自主調整家庭支出結構。實行門診統籌與住院統籌結合補償模式，改變了

12、農民過去“小病拖、大病扛”的舊觀念，新的“有病趁輕早醫治，少支少付多支多擔”的觀念正在形成，在家庭經濟支出中合理地安排醫療消費成本，使農民有計劃的調整家庭支出結構，對拉動農村經濟起到了極大的促進作用。21四、幾點體會（一）農村衛生服務體系建設投入需進一步加大。要建設好鄉鎮衛生院、村衛生室，讓農民有地方看病，花小錢看病，得到較高比例補償。22（二）農村衛生人才短缺，服務能力亟待提高。讓農民在家門口看病，在家門口報銷，是門診統籌補償模式向村級延伸的必然趨勢。村衛生室人員素質參差不齊，醫療服務能力不足，具備執業醫師資質人員比例不高，設備短缺，不能滿足就醫需求，要加大農村衛生人才引進與培養力度，讓農民有醫生看病，能看好病。23（三）