珠海市某某人民醫院ZhuhaiPeoplesHospital麻醉性鎮痛藥物的處方點評4/1/2024醫療機構或藥房擅自降低處方量品規不全不能滿足臨床門診癌痛專用病歷未能統一管理注射劑使用量過大，個別醫生仍使用杜冷丁醫生層面沒有全面評估疼痛/沒有規范滴定/沒有堅持按時給藥/沒有使用足夠劑量/隨意換藥(沒有足夠的信心將一種阿片類制劑使用到底）/兩種長效強阿片類藥物或多種鎮痛藥物同時使用/非甾體類消炎藥、鹽酸布桂嗪或復合制劑應用時間過長、劑量過大、使用率高藥師層面臨床藥師缺乏對癌痛用藥的指導/缺乏對癌痛用藥的分析/對不合格處方監督、點評不夠嚴格癌痛規范化治療中存在的問題品種品規規格嗎啡嗎啡片5mg/片嗎啡片10mg/片嗎啡片30mg/片嗎啡滴劑20ml：10ml嗎啡針10mg/支嗎啡緩釋片10mg/片嗎啡緩釋片30mg/片阿片阿片片50mg可待因可待因片15mg/片羥考酮羥考酮緩釋片10mg/片羥考酮緩釋片20mg/片羥考酮緩釋片40mg/片羥考酮注射液10mg/支芬太尼芬太尼透皮貼劑4.2(2.5)mg/貼芬太尼透皮貼劑8.4(5)mg/貼哌替啶哌替啶針(度冷丁)100mg/支布桂嗪布桂嗪片(強痛定)30mg/片布桂嗪針(強痛定)100mg/支美沙酮美沙酮片10mg/片麻醉性鎮痛藥物麻醉性鎮痛藥物用藥頻度分析癌痛患者鎮痛藥物處方分析癌痛患者人均DDD趨勢圖控緩釋制劑人均DDD趨勢圖嗎啡即釋片人均DDD趨勢圖癌痛治療藥物專項點評:鹽酸哌替定注射液麻醉性鎮痛藥物的處方點評內容楊作英,2012～2013年麻醉藥品和第一類精神藥品臨床應用分析,北方藥學2014年第11卷第5期用藥頻度排序癌痛治療選用的藥物不合理鎮痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產生“飄”的感覺，易產生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，甲哌替啶在體內半衰期長，約13-18小時，其毒性反應為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓哌替啶用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應?。?！長期使用對人危害嚴重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產品管理嚴格，嚴防流弊7癌痛不宜選用哌替啶NCCN成人癌痛指南：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛；長期用緩釋藥物治療癌痛,比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，更安全(長期用藥無肝、腎等器官毒性作用),睡眠質量改善更明顯慢性疼痛首選控緩釋阿片類藥物人均DDD應上升趨勢阿片類控緩釋制劑人均DDD趨勢圖藥品配備標準(1)醫院按照WHO止痛原則,提供至少3個品種以上的阿片類止痛藥物，規格、劑型配套齊全癌痛藥物治療個體化用藥（嗎啡滴定）疼痛治療爆發疼速效嗎啡芬太尼貼劑羥考酮控釋片嗎啡控釋片嗎啡注射液短效制劑長效制劑速效嗎啡是癌痛個體化給藥與治療爆發疼必不可少的藥物緩釋制劑多品規的配備（低、中、高劑量），在滿足準確選擇單次給藥量的同時，總服藥數量也趨于合理貼劑是消化道功能障礙患者治療癌痛必不可少的藥物丁丙諾啡貼劑如何理解癌痛藥物品規羥考酮控釋片治療癌癥爆發痛芬太尼貼劑不宜首選NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間緩慢起效不易調整劑量給藥次數，使用方便，即可隨時中斷給藥便秘遠低于其他阿片類止痛藥物，特別適合于進食困難、嚴重嘔吐或者便秘的患者用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應作為首選;其他不作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當的阿片類藥物，至少一周或更長時間2024/4/1NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發痛的治療，根據“三三標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量配角搶戲變主角即釋嗎啡-不推薦長期使用劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無鎮痛作用，發揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進行此代謝，可待因無法發揮作用；對于這類人群應避免使用可待因。2024/4/1內容來源:2013版NCCNNCCN對于曲馬多和可待因的態度15機制：對乙酰氨基酚被肝臟的細胞色素P450氧化酶代謝的代謝產物N-乙酰對本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴重的肝細胞壞死Garrson等報道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危險度為未服用患者的2.3倍。大劑量對乙酰氨基酚長期應用可導致嚴重的肝毒性，肝壞死尤為常見美國急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對乙酰氨基酚中毒有關傅德興等中國全科醫學200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰對本醌亞氨基P450肝毒性對乙酰氨基酚的肝損害對于有腎臟、消化道(上消化道手術、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應當慎用NSAIDs藥物新增NSAIDs類藥物可能增加化療引起的不良反應(特別是抗血管生成藥物)考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量(《中國藥典》規定，服用該藥日劑量不得超過2g/日，連續服用不得超過10天。尤其，有飲酒習慣的患者，服用對乙酰氨基酚會導致其肝損傷風險增加)2013年NCCN成人癌癥疼痛治療指南電子紅處方的獲益：1、簡化了開紅處方的程序2、減少了醫生的工作量3、降低了紅處方的錯誤率3、藥劑科審核更便捷關于印發廣東省第二批癌痛規范化治療示范病房名單的通知粵衛辦〔2014〕12號推進醫療機構開發使用麻醉藥品和第一類精神藥品機打處方處方書寫規范性

-廣東省衛計委電子紅處方的推進分類門（急）普通病人門（急）癌癥疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑一次常量3日常量麻，精一緩、控釋制劑7日常量15天量麻、精一其他劑型3日常量7日二類精神藥品7天量阿片類制劑無封頂效應；只要耐受并控制癌痛，可無限增加劑量兩種以上阿片類制劑可開具同一張處方短效制劑與長效制劑可在同一張處方，如速效嗎啡與硫酸嗎啡控釋片兩種長效阿片類制劑不可在同一張處方，如硫酸嗎啡控釋片與枸櫞酸芬太尼透皮貼劑處方適宜性--處方限量2024/4/1不合格處方

-兩個長效強阿片類藥物聯合使用這是不規范用藥：沒有任何一個權威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現問題，易引起醫療糾紛這樣做沒有必要：可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實現疼痛的控制合用長效阿片類藥物是有害的:作用機制相似，藥理作用疊加，不良反應發生的種類有可能會增加，機率會增大，容易過量，劑量不容易掌控。一旦過量，出現不良反應，醫生難以處理熟練掌握個體化給藥方案癌痛治療藥學全程監護:動態分析使用量監控，尤其是“速釋嗎啡””哌替定”用量匯總全院的麻醉性鎮痛藥物和非甾體類藥品DDDs各類藥品DDDs趨勢圖各科室各類藥品DDDs趨勢圖規范化用藥監控:抽取病歷/合理性點評/查找問題/干預不規范用藥20臨床藥師積極參與臨床癌痛診療序號入院日期患者姓名科室床號醫生診斷出院日期癌痛患者登記表登記藥師：癌痛患者藥學監護記錄科室：醫生：No:入院時間：

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