1、e7d195523061f1c0c2b73831c94a3edc981f60e396d3e182073EE1468018468A7F192AE5E5CD515B6C3125F8AF6E4EE646174E8CF0B46FD19828DCE8CDA3B3A044A74F0E769C5FA8CB87AB6FC303C8BA3785FAC64AF54247E51136B3DBB68F8CFB579307727F9FD4CC7584AFFA37F2C28C8860A9031C8F0248DACD9A2FE558C0BE8D46C0598EB88E93D4539680676F44516089166AF9

2、6B85護理不良事件分析您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后粘貼NURSING ADVERSE EVENTS卡通風通用模板宣講人:XXX 時間:XXX.X.X病例介紹on a projector or computer01治療原則on a projector or computer02護理診斷on a projector or computer03健康指導on a projector or computer04CONTENT 目錄第一部分PART ONE

3、病例介紹The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.護理不良事件概述何謂護理不良事件？ 是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件概述護理不良事件分級0級事件在執行前被制止級事件發生并已執行，但未造成傷害。級輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨 床觀察及輕微處理。級中

4、度傷害，部分生命體征有改變，需進一 步臨床觀察及簡單處理。級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡（香港醫管局）輸入標題護理不良事件概述原因分析：護士簡化流程案例分析2000年2月16日13點，高知紅十字醫院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在17日1點10分，護士發現患者呼吸、心跳停止，究其原因發現輸液管與靜脈留置管分離、脫節，大量血液從靜脈留置管流出，醫護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。80%90%30%70%70%護理不良事件概述案例分析2000年3月2日20點，一位

5、患腦神經系統疾患的17歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡原因分析：工作態度不嚴謹第二部分PART TWO治療原則The user can demonstrate on

6、a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.護理不良事件概述2000年4月9日8點45分東海大學醫學部附屬醫院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例分析護理不良事件概述紫外線的開關安裝的位置不合適。護士巡視不到位護士的安全意識不強案例分析22:00一患兒以發燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點

7、護士巡視病房，發現紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發生了不同程度的不良反應，多次到醫院要求賠償。分析原因：98k40k24k35k護理不良事件概述72%添加文本單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字案例分析一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因1、護士未按操作規程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫生，及時處理，應考慮患者病情

8、異常。點擊輸入標題護理不良事件概述案例介紹患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因1、護士未做好三查七對。2、護士未執行操作流程。輸液流程醫生下長期醫囑 主班護士轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫囑 護士抄寫巡視卡和輸液貼 治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 護士更換液體，每瓶要簽名注明時間 液體滴完，查看巡視卡，拔針。單擊添加文本標題二、技術因素主要由于護理人員技術水平低、經驗不足或協作能力不強等原因對患者安全構成威脅。1、專業知識

9、缺乏：（對專科用藥作用、副作用、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規程2、技術不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護理記錄存在問題主要指由于護理人員素質或數量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（搶救時）2、工作態度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認真3、人員配置不足,護士壓力負荷過重一、人員因素不良事件發生的因素第三部分PART THREE護理診斷The user can demonstrate on a projector or computer.or pr

10、esentation and make it film to be used in a wider field.護理不良事件原因分析三、醫源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當等方面原因給患者造成不安全感或不安全結果四、服務滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發生護患糾紛）01STEP02STEP03STEP04STEP護理不良事件原因分析查對制度不嚴 藥品管理混亂 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 執行醫囑不嚴格未嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 護士消極倦怠心理預防護理不良事件措施一嚴格執行護理三查七對制

11、度。(三查八對)2.嚴格執行護理分級制度密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。3. 加強各種藥品管理注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。輸入標題單擊添加文本標題7. 定期檢查科室的用電、用氧情況做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全。8.嚴格執行護理不良

12、事件報告制度護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。6. 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。5. 各項護理措施實施到位健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。點此替換文本點此替換文本點此替換文本點此替換文本第四部分PART FOUR健康指導The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field.你在護理工作中發生了不良事件

13、怎么辦積極采取補救或搶救措施 妥善保管有關記錄、標本、及相關的藥品、器械 當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經過、 原因、后果及本人對不良事件的認識和建議 發生護理不良事件當事人立即報告值班醫師、護士長、主任 01020403你在護理工作中發生了不良事件怎么辦通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發生類似錯誤。出現不良事件能夠得到及時有效的處理。當事人積極主動上報，事件起因、經過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發生的根本原因。主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質量檢查中被發現后，給予懲罰。為管理者提供醫療安全管理的真實依據。你在護理工作

14、中發生了不良事件怎么辦給藥差錯的現狀在國內，調查發現，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。有的護士認為發生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發現給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。你在護理工作中發生了不良事件怎么辦鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，是為了減少不良事件的發生率發生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫院發展息息相關。增加病人痛苦，增加病人費用，影響醫院效率，影響醫院信譽e7d195523061f1c0c2b73831c94a

15、3edc981f60e396d3e182073EE1468018468A7F192AE5E5CD515B6C3125F8AF6E4EE646174E8CF0B46FD19828DCE8CDA3B3A044A74F0E769C5FA8CB87AB6FC303C8BA3785FAC64AF54247E51136B3DBB68F8CFB579307727F9FD4CC7584AFFA37F2C28C8860A9031C8F0248DACD9A2FE558C0BE8D46C0598EB88E93D4539680676F44516089166AF96B85謝謝大家您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后粘貼卡通風通用模板NURSING ADVERSE EVENTS宣講人:XXX 時間:XXX.X.X感謝您的下載，本PPT內容均可自由替換和編輯。Thank you for downloading, the PPT content can be freely replaced and edited.本PPT經過精心編排，使用者可根據實際情況需要自由替換和編輯，再次感謝您