1、學習要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分類方法 2、熟悉呼吸衰竭的發病機制和病理生理改變 3、掌握呼吸衰竭的血氣分析分類標準4、掌握呼吸衰竭的臨床表現和處理原則 2021/7/27 星期二1一、定義（Definition）各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致于在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改和臨床表現的綜合征各種原因通氣、換氣低氧血癥高碳酸血癥病生理改變臨床表現靜息客觀指標：海平面大氣壓下、靜息狀態、呼吸空 氣的條件下，PaO250mmHg排除心內解剖分流和原發心排量降低2021/7/27 星期二2二、病因（patho

2、geny）（一）氣道阻塞性疾病(Airway obstruction) 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物 如COPD、重癥哮喘 通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2（二）肺組織病變(Parenchyma) 累及肺泡和（或）肺間質的病變 如肺炎、重癥肺結核、肺氣腫、肺水腫等 肺泡減少、有效彌散面積、V/Q 失調 PaO2或/和 PaCO22021/7/27 星期二3二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病(Vascular disease) 如肺血管栓塞、肺血管炎等 V/Q失調、肺動靜脈樣分流 PaO2（四）胸廓與胸膜病變(Chest Wall & Pleural ) 如氣胸、胸

3、腔積液、胸膜肥厚粘連、外傷 肺擴張受限，通氣減少 PaO2（五）神經肌肉疾病(Neuromuscular disease) 腦血管病變、腦炎、顱腦外傷、重癥肌無力等 呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足 PaO2 PaCO22021/7/27 星期二4三、分類按動脈血氣按發病急緩按發病機制PaO260mmHg肺換氣障礙（ V/Q失調、肺動靜脈樣分流 、彌散障礙）如嚴重肺部感染、間質肺病、肺栓塞PaO250mmHg肺泡通氣不足，或伴有換氣障礙如COPD型：型：急性：慢性：突發因素如嚴重肺疾患、創傷、氣道阻塞，短時間引起呼衰，機體不能很快代償，可危及生命慢性病如COPD、間質病，較長時間發展為呼衰

4、，機體逐漸適應代償臨床常見慢性呼衰急性加重2021/7/27 星期二5三、分類按發病機制其一通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭泵衰竭：神經系統、神經肌肉接頭、 呼吸肌、胸廓其二肺衰竭：肺組織、氣道、肺血管病2021/7/27 星期二6四、發病機制低氧血癥（ Hypoxemia ）高碳酸血癥（Hypercapnia）各種病因5種機制（一）肺通氣不足（hypoventilation）（二）彌散障礙（diffusion abnormality）（三）肺通氣/血流比例失調（ventilation perfusion mismatch）（四）肺內動靜脈解剖分流增加（五）氧耗量增加2021/7/27 星期二7四

5、、發病機制（一）肺通氣不足（hypoventilation）靜息狀態有效肺泡通氣量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA PaCO2與VA成反比通氣不足，常產生型呼衰2021/7/27 星期二8四、發病機制（二）彌散障礙（diffusion abnormality） 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數血液與肺泡接觸的時間CO2彌散速度為O2的21倍彌散障礙，常產生I型呼衰2021/7/27 星期二9四、發病機制（三） 通氣/血流比例（V/Q）失調：（Ventilationperfusion mismatch）正常V/Q=0.8V/Q失調兩種形式：

6、部分肺泡通氣不足 V/Q 未氧合血進入肺靜脈 肺動靜脈分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、肺不張、肺水腫肺栓塞V/Q失調，常產生I型呼衰 部分肺泡血流不足 V/Q 肺泡通氣不能充分利用 死腔樣通氣( dead space-like ventilation)2021/7/27 星期二10四、發病機制（四）肺內動-靜脈解剖分流增加肺動脈內的靜脈血未經充分氧合而直接注入肺靜脈，可導致PaO2降低，甚至出現嚴重的低氧血癥，這是V/Q失調的一種特殊形式。提高吸氧濃度并不能有效提高動脈血氧分壓肺動-靜脈瘺常產生I型呼衰2021/7/27 星期二11（五）氧耗量增加四、發病機制 缺氧 加重發熱寒顫 抽搐 呼吸

7、困難機體耗氧量2021/7/27 星期二12五、病理生理低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響 1、對中樞神經系統的影響 肺性腦病(pulmonary encephalopathy) 2、對循環系統的影響 3、對呼吸系統的影響 4、對腎功能的影響 5、對消化系統的影響 6、對酸堿平衡和電解質的影響2021/7/27 星期二13(一)對中樞神經系統的影響PaO2急性缺O2 ：45min 不可逆腦損害逐漸缺氧：輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定 向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數分鐘腦細胞 不可逆損傷五、病理生理PaO2Pa

8、CO2對機體影響2021/7/27 星期二14五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響輕度:皮質下層刺激，興奮皮質 頭痛、頭暈、煩躁不安、精神錯亂CO2繼續上升：皮質下層抑制，中樞神經麻醉 嗜睡、昏迷、呼吸抑制PaCO2(一)對中樞神經系統的影響肺性腦病（pulmonary encephalopathy）：由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉2021/7/27 星期二15五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響(一)對中樞神經系統的影響PaO2 PaCO2腦血管擴張、血流量重：腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧加重2021/7/27 星期二16五、病理生理PaO2PaCO2對

9、機體影響（二）對循環系統的影響一定程度PaO2PaCO2：反射性心率加快、心肌收縮力加強、心排量增加；交感興奮，皮膚、腹腔臟器血管收縮；冠脈擴張嚴重PaO2PaCO2 ：直接抑制心血管中樞，血管擴張，血壓下降、心律失常急性嚴重缺氧：心室顫動，心臟驟停長期慢性缺氧：心肌纖維化，心肌硬化，肺心病2021/7/27 星期二17五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響（二）對呼吸系統的影響CO2潴留比缺氧影響大2021/7/27 星期二18PaO2間接作用 +PaO260mmhg頸A體、主A體 化感器 +呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞 呼吸淺慢、不規則直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，間接作用直接

10、作用嚴重缺氧，直接作用間接作用缺氧對呼吸的影響2021/7/27 星期二19PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞呼吸淺慢、不規則過高(PaCO280mmHg)輕度PaCO2升高對呼吸的影響2021/7/27 星期二20(四)對消化和泌尿系統的影響五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響 肝細胞受損 ALT 缺氧、酸中毒胃腸道粘膜充血、水腫、 糜爛、出血，甚至發生應激性潰瘍。 腎功能不全2021/7/27 星期二21（五）對酸堿平衡和電解質的影響五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒1.急性呼吸衰竭：急性PaCO2： pH,呼吸性酸中毒pH：HCO

11、3-/H2CO3 (腎: 1-3天， 肺: 數小時)缺氧嚴重：無氧代謝， pH，代謝性酸中毒電解質：因鈉泵功能障礙，內K+外移，高鉀血癥2021/7/27 星期二222.慢性呼吸衰竭：五、病理生理PaO2PaCO2對機體影響（五）對酸堿平衡和電解質的影響CO2潴留發展慢，腎代償減少排HCO3-，維持pH電解質: HCO3-與Cl-和相對恒定低氯血癥3.慢性呼衰惡化：CO2潴留加重，HCO3-已不能代償pH下降代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒失代償性呼酸合并代堿2021/7/27 星期二23原發疾病癥狀體征缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難和多臟器功能亂的表現：呼吸困難：發紺：精神神經癥狀血液循

12、環系統消化泌尿系統五、臨床表現clinical manifestation2021/7/27 星期二24五、臨床表現clinical manifestation（一）呼吸困難：表現為：呼吸節律、頻率、幅度的改變 呼吸輔助肌參與呼吸中樞性：潮式、間停呼吸慢阻肺：呼吸費力伴呼氣延長淺快（嚴重 時）淺慢、潮式（CO2麻醉）2021/7/27 星期二25（二）發紺（cyanosis）五、臨床表現clinical manifestation缺氧的典型癥狀SaO290%，(還原血紅蛋白50g/L 發紺)中央性發紺 由動脈血氧飽和度降低所致周圍性發紺 末梢循環障礙2021/7/27 星期二26（三）精神神經

13、癥狀五、臨床表現clinical manifestation急性缺氧：精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐 合并CO2潴留：嗜睡、淡漠、撲翼樣振顫慢性呼衰伴CO2潴留：隨PaCO2升高，表現興奮抑制興奮：失眠、煩躁、晝夜顛倒勿用鎮靜劑抑制（肺性腦病）：神志淡漠、肌肉振顫、嗜 睡、昏迷2021/7/27 星期二27（四）循環系統表現五、臨床表現clinical manifestation心動過速（多有）嚴重缺氧：心肌損害、心律失常、血壓下降、 心搏停止慢性呼衰CO2潴留：體表溫暖多汗，血壓增高， 心排量，脈搏洪大；搏動性頭痛2021/7/27 星期二28（五）消化和泌尿系統表現五、臨床表現clinical

14、 manifestationALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應激性潰瘍 消化出血2021/7/27 星期二29六、診斷 diagnosis血氣分析： 呼吸衰竭的確診 類型和程度 型呼衰 ：單純PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 特殊情況：吸氧后，PaO260mmHg，PaCO250mmHg 電解質，酸堿失衡的診斷 基礎疾病+臨床表現+血氣分析2021/7/27 星期二30六、治療 therapy治療原則： 加強呼吸支持：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和 改善通氣 病因和誘發因素的治療 加強一般支持治療：如糾正酸堿失衡電解質紊 亂、營養支持等 其他重要臟器功能的監測與支持2021/7/27 星期二31六、治療 therapy（一）保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴張劑糖皮質激素2021/7/27 星期二32（二）氧療六、治療 therapy1.吸氧濃度原則：使PaO260mmHg或SpO290%的 前提下，盡量減低吸氧濃度型呼衰：可吸較高濃度的氧，不引起CO2潴留型呼衰：如COPD，應低濃度吸氧為什么？2.吸氧裝置鼻導管或鼻塞：吸入氧濃度%=21+4氧流量L/min面罩2021/7/27 星期二33（三）增加通氣、改善CO2潴留六、治療 therapy1.呼吸興奮劑：如尼