1、女性盆底功能障礙性疾病防治與展望 主講內容盆底功能障礙性疾病的發病情況盆底功能障礙性疾病的種類防治策略盆底康復治療技術和評價全國婦女盆底功能障礙防治中心項目的意義項目開展的模式PFD是影響人類生活質量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )糞失禁（fecal incontinence, FI）性功能障礙（sexual dysfunction） 子宮脫垂的發病情況1979-1997年間，在美國已實施200,000

2、 例子宮脫垂修復手術1患病風險比率為1:10 2婦女80歲時，盆底重建手術及抗尿失禁手術機率11%；需重復2次手術占29%、需重復3次手術14% 2在美國用于盆腔器官脫垂(POP)手術的治療費用已超過十億美金31 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-112 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-673 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51壓力性尿失禁（SUI）流行病學調查國外大樣本SUI流行病學調查顯示 12.5婦女患有 SUI 6

3、0 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達 26.7國內大樣本流行病學調查顯示（福建、武漢）SUI 發病率分別為 9.116.3%和 18.5老年婦女 SUI 發病率高達 29 恥骨宮頸筋膜 直腸陰道筋膜 盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖 肛提肌 骨盆髖肌 盆底筋膜組織 髖骨、恥骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉 坐骨支Ischial ramus坐骨結節 Ischial tuberosity坐骨棘Ischial spine坐骨恥骨支(Ischiopubic ramus)閉孔(Obturator foramen)截石位觀 髂尾肌 (Iliococcygeus)恥尾肌 (Pubococcygeus)恥骨直腸肌 (

4、Puborectalis)上面觀 肛提肌 (Levator ani muscles ) -恥骨陰道肌 (pubiovaginus)-恥骨直腸肌 (Puborectalis )-恥骨尾骨肌 ( Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)- 閉孔內肌Obturator internus梨狀肌 (Piriformis) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉 (muscles of pelvic) 盆筋膜腱弓(白線) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 肛提肌腱弓 (Arcu

5、s tendineus levator ani) 恥骨宮頸筋膜(pubocervical fascia)盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經長期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽） 虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨 ； 實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續受壓中，而逐漸松弛。 -正常體位重力軸向 -妊娠體位重力軸向 妊娠盆底動力學改變婦科手術引起的盆底損傷子宮切除術后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂產

6、后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產后3個月存在尿失禁34.3%一項研究發現：初產后沒有尿失禁者，產后5年SUI產病率19%；初產后3個月內有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%產后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復到產前的水平。 Nielsen34%婦女產后6周不能主動有效收縮盆底。 Fischer W,B 盆底神經的損傷會陰神經引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機制的影響尿道關閉壓力降低有效尿道長度縮短肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999體重指數增加每5個單位

7、，尿失禁的危險性增加60%在尿失禁危險因素中，肥胖因素是危險性最高的因素盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出Grade IV陰道前壁脫垂（膀胱膨出）直腸膨出陰道穹隆膨出壓力性尿失禁的評估 尿失禁病史 尿墊試驗 既往病史 體檢 排尿日記 膀胱尿道造影 尿動力學檢查排尿日記 測定參數：總排尿量，排尿次數，平均排尿量，晝夜排尿分布，尿失禁次數和排尿前或尿失禁前的伴隨癥狀。 對尿失禁類型有初步了解 可進一步檢查提供參考：如膀胱的生理容量尿墊試驗 方案：1小時，1小時，2小時，12小時，24小時，48小時 IC

8、S推薦1小時方案, 大于1克為陽性 1. 試驗開始前飲水500毫升2. 散步和爬梯30分鐘3. 下蹲起立10次，跑步1分鐘，彎腰10次，洗手1分鐘 24小時方案（日常活動）重復性與癥狀相關性最佳，大于4克為陽性 有急迫性尿失禁時明顯影響尿墊試驗評估壓力性尿失禁的可靠性護墊試驗評價 護墊重量 評價50g 大量棉簽試驗 應力狀態時棉簽角度變化超過30度，表明有尿道下移。完全性膀胱測壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測壓容積完全性膀胱測壓的參數充盈期膀胱穩定性穩定膀胱不穩定膀胱或反射亢進（統稱膀胱過度活動癥）儲尿功能評估VLPP的參考值范圍VLPP90 cmH2O

9、: 尿道功能正常VLPP90 cmH2O: 尿道功能處于正常與異常的交界區，或合并尿道移動性過高壓力性尿失禁分度 輕度：尿失禁發生在咳嗽和打噴嚏時，至少 每周發作2次 中度：尿失禁發生在快步行走等日常活動時 重度：在站立位時即發生尿失禁Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with pe

10、rmission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-Q評估指示點及范圍參照點解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3+3BaAa點以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠處-3+TVLC子宮頸外口最遠處；子宮切除者則相當于陰道殘端最遠處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿 （子宮切除術無宮頸者，D點無法測量，D點用于鑒別宮頸延長的程度

11、）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3+3BpAp點以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠處-3+TVLgh尿道外口到陰唇后聯合中點的距離無限定值pb陰唇后聯合到肛門開口中點的距離無限定值tvl當C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度無限定值注：1.除tvl外，各指標要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0 POP-Q分度標準POP-Q 具 體 標 準分度 解剖描述 定位描述0無脫垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在3cm處，C點或D點位置在 tvl（tvl2）cm處。范圍大于0級，脫垂的最遠端在處女膜緣內側，距處女膜緣1cm脫垂的最遠端定位于1cm脫垂的最遠端在處女膜緣內側

12、或外側，距處女膜緣1 cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于+1cm（tvl2）cm全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于（陰道全長2）cm6-point & 3-distance (length / high) patient POP-Q 9 gridanterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Poste

13、rior fornix D 女性盆底功能障礙的防治策略加強宣教及生活方式干預重視妊娠期和分娩期對盆底損傷的預防盡量減少醫源性的盆底組織損傷普及和推廣產后康復治療重視子宮切除術后盆底康復治療盆底功能康復技術盆底肌肉訓練（kegel訓練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓練低頻電刺激膀胱訓練（行為治療）家庭功能康復器第一屆國際尿失禁咨詢委員會ICI建議的SUI診療原則盆底康復(pelvic floor rehabilitation， PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預防和治療壓力性尿失禁。優點：并發癥少風險小尤其適合老年患者大部分患者可減輕癥狀盆底肌肉訓練（kegel訓練

14、）1948年由Arnold Kegel 首次提出有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統的非手術治療方法 實際操作盆底肌肉訓練（kegel訓練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善 Elia G，Berghmans A，1993盆底肌肉訓練方法（kegel訓練）做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果盆底肌肉訓練（kegel訓練）目的：加強盆底肌肉 改善尿道、肛門括約

15、肌的功能適應癥： 輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術前術后的輔助治療 改善性生活質量 產后盆底康復無副作用及并發癥盆底肌纖維類型類纖維：強直收縮，長而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%類纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞a類纖維和b類纖維：淺層肌盆底肌肌力下降的臨床表現盆底深層肌纖維類肌力的表現：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續漏尿類肌力的表現：咳嗽、大笑、運動、運動等動作時的漏尿盆底淺層肌纖維類肌力表現為陰道口松弛、性功能障礙、反復泌尿感染、尿急、尿頻Mechanical, Electrical and physiological

16、 Properties of Muscle Fibres肌肉纖維的機械的，肌電生理學的特征類纖維 類纖維a 類纖維b 特征 緊張性纖維 緊張相位性纖維a 相位纖維b 疲勞度 + + 收縮力 2g10g50g收縮時間 100ms50ms30ms神經傳導速度 6080m/s 80100m/s 90130m/s 最小頻率 8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時頻率 33Hz40Hz80Hz毛細血管 + + +需氧性 + + +厭氧性 + + 去極化時間 320740us 160320us 20160us 盆底肌肉肌力分級一類纖維：用口令叫病人收縮陰道，以收縮持續時間和連續完成次數來分級。IC級：手指感覺不

17、到肌肉收縮動作，但不能區分完全無收縮力還是病人不懂收縮。1 級：能感覺到肌肉輕微收縮（蠕動），但不能持續。2 級：能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續兩秒。并能完成兩次。3 級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達到三秒。能完成三次。4 級：肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達四秒。能完成四次5 級：肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達五秒或以上。完成五次以上盆底肌康復訓練的要點學習識別并有意識地控制盆底肌肉掌握正確的方法（避免腹肌收縮）根據盆底肌損傷情況（肌纖維受損的程度和類型）進行有針對性、個體化的訓練循序漸進、適時適量、持之有恒盆底肌肉訓練（kegel訓練）正確的訓練方法如何進行正

18、確的盆底訓練手法訓練排尿時中止尿流的方法輔助器具生物反饋和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌生物反饋治療采用模擬的聲音或視覺信號反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態患者或醫生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓練方法有效率60-70%1類纖維生物反饋2類纖維生物反饋生物反饋治療陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測儀電刺激作用（Electrostimulation）喚醒本體感受器肌肉被動鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮痛促進局部血液循環 肌纖維刺激參數Fibres I : 833 Hz, larg.imp.320740s, R=T, 10-15 mn 1類常用：20Hz, larg.imp.500s, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 2050 Hz, larg.imp.160320s, R=2T,10 mn IIa類常用：50Hz, larg.imp.200s, R=T, 10 mn Fibres IIb : 4080 Hz, larg.imp.20160s, R=3T,