1、未手術(shush)宮頸癌調強放射治療的靶區勾畫 福建醫科大學附屬第二醫院放射治療科 幻燈片指導：陳建武主任 幻燈片演講(ynjing)：鄭建清 住院醫師 幻燈片制作：蘇菁菁 住院醫師 吳 敏 住院醫師 肖麗華 住院醫師共三十七頁Taylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. Taylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. RTOG勾畫(guhu)指南術后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2

2、008.RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010.日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010.美國 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010德國SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.美國KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010.瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.

3、 74, No. 1, pp. 304312, 2009.國外宮頸癌放療靶區勾畫(guhu)的主要研究成果共三十七頁病例(bngl)資料治療方案(fng n)：根治性同步放化療；放療技術：調強放射治療；化療方案：順鉑35-40mg/m2，每周1次，共5-6次。患者臨床特點：1、女，48歲，卡氏評分90分；2、宮頸腫物大小約332cm3，質硬，觸之易出血；3、陰道各壁上1/3受侵，各穹窿部已經受侵消失；4、左側宮旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宮頸癌，右側髂總，雙側髂內、髂外、閉孔等引流區多發廣泛淋巴結轉移；雙側腹股溝淋巴結腫大。主要診斷：宮頸鱗癌（FIGO 分期 IIB期）化療后共三十七頁宮頸

4、癌的GTV 包括：宮頸腫瘤原發灶、轉移的盆腔淋巴結。目前一般認為，在CT和MRI中，當淋巴結短徑 10mm，或成簇存在時，認為是盆腔轉移的淋巴結。GTV的精確勾畫重要基礎是影像技術。目前國際上比較(bjio)統一的意見是借助于盆腔CT和MRI的平掃+增強，進行MRI及CT的影像融合。這樣的目的是為了提高靶區勾畫的精確性。 GTV的勾畫(guhu)日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 共三十七頁GTV的勾畫(guhu)紅色區域(qy)表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的陰道GTV-t共三十七頁 CTV的勾畫內容，是目前宮頸癌靶區勾畫意見(y

5、jin)最不一致的地方。CTV的勾畫(guhu)共三十七頁對于(duy)沒有手術的宮頸癌，CTV包括：GTV、宮頸、宮體、宮旁、陰道、髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區。該觀點已經得到了多數學者的認同，但具體臟器的勾畫，意見不一。CTV的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁宮頸、宮體的勾畫(guhu)方法： 宮頸：整個宮頸； 宮體：整個宮體；CTV的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 全部勾畫的依據？宮

6、體宮頸共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點當陰道受侵時， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。受侵陰道(yndo)的最下層共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點當陰道受侵時， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 陰道的勾畫(guhu)勾畫要點陰道受侵時， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；陰道沒有受侵時，直接勾畫正常陰道3cm。陰道CTV的下界(xi ji)（距離腫瘤下緣3cm）共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)邊

7、界解剖結構上界乙狀結腸跨過子宮及輸卵管處下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后緣；如果子宮前傾明顯，這也可以成為宮旁前界后界宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣內側界緊挨子宮、宮頸及陰道外側界骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等注：若宮底韌帶受累需將整個宮骶韌帶全部包括在內，此時直腸系膜淋巴結即直腸周淋巴結都應勾畫在內，FIGO IIIb以上及廣泛淋巴轉移患者也應將直腸周淋巴結都應勾畫在內。宮旁靶區常跟髂淋巴結區尤其是閉孔區相重疊。日本(r bn)Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁/髂外血管后緣內側界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等直腸系膜淋巴結即直腸

8、周淋巴結后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣代表髂外血管區共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)下界(xi ji)：泌尿生殖膈上界：乙狀結腸跨過子宮及輸卵管處或緊挨子宮的腸袢出現（闊韌帶頂端）共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 宮旁組織的勾畫(guhu)前界：膀胱后壁/髂外血管(xugun)后緣內側界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣直腸周淋巴引流區共三十七頁CTV的勾畫 盆腔淋巴(ln b)引流區的勾畫盆腔的淋巴引流區主要包括髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區。盆腔淋巴結的勾畫(guhu)方法：根據血管走行確定法 共

9、三十七頁(1)髂總淋巴引流區勾畫的區域：均勻外擴7mm，后根據需要(xyo)調整。邊界解剖結構上界腹主動脈分叉下緣水平下界髂總動脈分叉下緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內側界血管內側7mm外側界在血管外側7mm，直到腰大肌CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區的勾畫過多過少腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平紅色代表L4-5間隙下7mmRTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區的勾畫髂總淋巴引流區下界：髂總動脈分叉(fn ch)下緣水平髂總淋巴引流區上界：腹主動脈分

10、叉下緣水平共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂總淋巴引流區的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm外側界：血管外側7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前共三十七頁CTV的勾畫 髂總淋巴(ln b)引流區的勾畫前界：血管(xugun)前7mm常規野后界RTOG沒有考慮該區域外側界：血管外側7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 共三十七頁腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平代表股骨頭股骨頭上緣水平髂外淋巴引流區(2)髂外淋巴引流區勾畫(guhu)的區域：均勻外擴7mm，根據需要調整。邊

11、界解剖結構上界髂總動脈分叉下緣水平下界股骨頭上緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內側界血管內側7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側界血管外側7mm，摳除到髂腰肌和髂肌CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區的勾畫(guhu)RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區的勾畫(guhu)髂外淋巴引流區上界：髂總動脈分叉下緣水平髂外淋巴引流(ynli)區下界：股骨頭上緣共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂外淋巴引流區的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm后

12、界：血管后7mm髂外淋巴引流區內側界：血管內側7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側界：血管外側7mm，摳除髂腰肌和髂肌共三十七頁(3) 髂內淋巴引流區：血管周圍外擴7mm，根據需要(xyo)調整。邊界解剖結構上界髂總動脈分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動/靜脈的上端前界后界上份后界：以骶骨翼為準；中下部分后界：梨狀肌前緣、或臀下動靜脈內側界外側界頭側水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關節外側界；中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內側緣；尾側水平：閉孔內肌或梨狀肌內側。CTV的勾畫 髂內淋巴(ln b)引流區的勾畫腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平髂內淋巴引流區子宮動脈RTOG勾畫指南未

13、手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內淋巴引流區的勾畫(guhu)髂內淋巴引流區上界：髂總動脈分叉下緣水平髂內淋巴(ln b)引流區下界：尾骨肌共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內淋巴引流區的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm上份后界：以骶骨翼為準髂內淋巴引流區（上份）外側界：頭側水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關節外側界內側界：血管內側7mm骶骨翼不同層面，外側界不同共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 髂內淋巴引流區的勾畫(guhu)前界：血管(xugun)前7mm后界：以骶骨翼為準外側

14、界：中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內側緣內側界：血管內側7mm骶骨翼髂內淋巴引流區（中份）不同層面，外側界不同共三十七頁CTV的勾畫 髂內淋巴(ln b)引流區的勾畫前界：血管(xugun)前7mm中下部分后界：梨狀肌前緣外側界：尾側水平：閉孔內肌或梨狀肌內側。內側界：血管內側7mm梨狀肌髂內淋巴引流區（下份）不同層面，外側界不同共三十七頁(4) 閉孔淋巴(ln b)引流區：該區勾畫邊界參照表格。邊界解剖結構上界骶髂關節的下緣(連接到髂內區域)下界閉孔上緣前界上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨后緣后界上、中部分：連接到髂內；下部分：閉孔內肌后緣內側界膀胱、子宮或腸外側界閉孔內肌，髂肌、髂腰肌

15、或髂骨CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區的勾畫(guhu)腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平閉孔淋巴結RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區的勾畫(guhu)閉孔淋巴(ln b)引流區上界閉孔淋巴引流區下界閉孔上緣骶髂關節下緣共三十七頁CTV的勾畫(guhu) 閉孔淋巴引流區的勾畫(guhu)前界：上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨(chg)后緣髂外后界：上、中部分：連接到髂內；下部分：閉孔內肌后緣閉孔內肌外側界：閉孔內肌，髂肌、髂腰肌或髂骨內側界：膀胱、子宮

16、或腸管髂內共三十七頁(5)骶前淋巴(ln b)引流區：邊界解剖結構上界腹主動脈分叉處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5骶骨前內側界沒有內側界（左右相連）外側界連接髂內或髂外區域下界梨狀肌上端CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區的勾畫腹主動脈分叉下緣水平髂總動脈分叉下緣水平骶前淋巴結RTOG勾畫指南未手術Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 共三十七頁CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區的勾畫骶前淋巴引流區上界：腹主動脈分叉(fn ch)處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉(fn ch)水平）骶前淋巴引流區

17、下界：梨狀肌上緣共三十七頁CTV的勾畫 骶前淋巴(ln b)引流區的勾畫后界：L5骶骨(dg)前前界：椎前10mm外側界：和髂內或髂外相連共三十七頁危及器官的勾畫： 1、膀胱、直腸、小腸 2、脊髓、雙腎 3、骨盆(gpn)骨（股骨頭、骨髓） 危及器官(qgun)的勾畫共三十七頁小腸(xiochng)的勾畫： 邊界解剖結構上界PTV上2個層面下界PTV下2個層面（當PTV下沒有小腸時，不勾畫）勾畫要點整個腹膜腔，除了淋巴結、肌肉組織、其他OAR危及(wij)器官的勾畫上界：PTV上兩個層面下界：PTV下兩個層面（當PTV下沒有小腸時，不勾畫）德國SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 PTV小腸直腸共三十七頁直腸(zhchng)的勾畫： 邊界解剖結構上界骶2-3間隙或移行為乙狀結腸處下界恥骨聯合的下緣或肛門口上3-4cm勾畫要點直腸按實質器官勾畫。危及器官(qgun)的勾畫上界：骶2-3間隙或者移行為乙狀結腸處下界：恥骨聯合的下緣或肛門口上3-4cm瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009 PTV小腸直腸共三十七頁內容摘要未手術宮頸癌調強放射治療的靶區勾畫。幻燈片制作：蘇菁菁 住院醫師。3、陰