1、鎮痛、鎮靜治療方案- 在 ICU 中的應用目錄： 臨床意義 鎮靜治療 鎮痛治療廣州醫學院第一附屬醫院（一） 臨床意義廣州醫學院第一附屬醫院目的： 重癥監護時，在極度緊張的情況下，鎮痛和鎮靜的目的是為了消除疼痛和不安情緒，使病人感到舒適和減少與疼痛有關的合并癥的發生。廣州醫學院第一附屬醫院目的： 解除焦慮和恐懼 治療急性精神錯亂 保護自主神經系統 完成床邊診斷與治療 使機械通氣容易進行廣州醫學院第一附屬醫院適應癥：患者不合作廣州醫學院第一附屬醫院適應癥：患者不合作情緒緊張致過度通氣、反射亢進如高血壓、心動過速和出汗廣州醫學院第一附屬醫院適應癥：患者不合作情緒緊張致過度通氣、反射亢進機械通氣時呼吸

2、機與患者之間不協調廣州醫學院第一附屬醫院在肺損傷的狗實驗中發現：(BIPAP+自主呼吸) Vs (控制通氣) 1. 肺內血液分流組織: 173% 2. VA/Q正常組織灌注: 153%0.3 0.3 L/min 4. 氣輸送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分鐘通氣量不變Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108廣州醫學院第一附屬醫院 機械通氣時即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部氣體交換和機體循環。 氧輸送能力改善正是通氣治療最基本的目標。結論：廣州醫學院第一附屬醫院Rathgeber的596例回顧性研究發現

3、： BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比較，BIPAP的咪達唑侖和哌替啶的總耗量最少。 Intensive Care Med 1994廣州醫學院第一附屬醫院 應盡量避免采用深度鎮靜或甚至采用神經肌肉松弛藥使患者不出現“對抗呼吸機”的現象。 適度的鎮痛-鎮靜下，鼓勵患者自主呼吸，比傳統的控制通氣方式更易于和更適合于患者需求。 機械通氣期間鎮痛-鎮靜的新觀念：J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995廣州醫學院第一附屬醫院適應癥： 患者不合作 情緒緊張致過度通氣、反射亢進 機械通氣時呼吸機與患者之間不協調 執行各種創傷性或非創傷性

4、治療措施廣州醫學院第一附屬醫院淺麻醉患者吸痰后： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min廣州醫學院第一附屬醫院注意： 妨礙意識清醒和抑制呼吸運動 咳嗽無力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃腸活動功能減弱 心血管系統受多方面影響 注意晝夜的生活規律廣州醫學院第一附屬醫院危重病患者的睡眠紊亂睡眠缺失缺乏連續性睡眠的類型和深度晝夜節律消失廣州醫學院第一附屬醫院ICU患者平均睡眠時間: 1hr 51min / 24hr睡眠不足焦慮對疼痛的敏感性增加活動過度攻擊性幻覺ICU綜合征Aurell et al. BMJ 1985; 290: 10

5、2932.廣州醫學院第一附屬醫院睡眠連續性喪失覺醒(arousal)短暫的清醒: EEG頻率改變持續超過3秒清醒(awakening)長時間的清醒: EEG頻率改變持續超過15秒ICU患者的嚴重睡眠中斷每小時22 54次1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-92.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Slee

6、p in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-183.Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-

7、15廣州醫學院第一附屬醫院造成睡眠中斷的原因ICU內的噪音噪音強度50 75 dB (70-75%：可喚醒，BIS=45-55%：睡眠BIS35%：深度鎮靜廣州醫學院第一附屬醫院鎮靜藥物的選擇適當選擇和應用鎮靜藥物對于ICU患者的舒適和安全性非常重要危重病患者藥動學和藥效學的顯著差異要求鎮靜和鎮痛的個體化治療Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66廣州醫學院第一附屬醫院理想的鎮靜藥：快速起效對呼吸和循環功能影響輕微不影響其他的藥物的生物降解消除方式不依賴于肝、腎和肺功能消除半衰期短，且代謝產物無生物活性無藥物蓄積作用容易調整劑量以達到不同水平

8、的鎮靜沒有快速抗藥或戒斷現象費用較低廣州醫學院第一附屬醫院目前多種藥物應用方案一些藥物可達到理想效果需要評估各種藥物的危險/益處需要考慮藥物相互作用費用廣州醫學院第一附屬醫院多器官功能衰竭神經肌肉阻滯延長多神經病綜合征肌病精確控制鎮靜和鎮痛能夠減少神經肌肉阻滯藥物的使用廣州醫學院第一附屬醫院咪達唑侖和丙泊酚在歐洲的應用咪達唑侖丙泊酚廣州醫學院第一附屬醫院德國應用鎮靜劑的情況調查丙泊酚咪達唑侖廣州醫學院第一附屬醫院持續鎮靜是機械通氣時間延長的危險因素變量持續靜脈鎮靜(n = 93)非持續靜脈鎮靜(n = 149)P值機械通氣時間, h148 (121, 175)78.7 (68.9, 88.6)

9、 0.001ICU住院時間, d9.6 (8.4, 10.9)7.2 (6.6, 7.7)0.007總住院時間, d19.4 (16.7, 22.1)13,8 (12.8, 14.9) 24 h)367123丙泊酚( 24 h)1011460丙泊酚( 24 h)144146NMBs1721182Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306廣州醫學院第一附屬醫院小結鎮靜治療是解決危重病患者睡眠障礙及譫妄的重要手段鎮靜治療的效果需要客觀評價指標鎮靜藥物的選擇鎮靜藥物的應用需要有明確的方案廣州醫學院第一附屬醫院鎮靜藥：單劑量、連續輸注、TCI鎮痛藥

10、：單劑量、連續輸注、TCI、PCA用藥方式（靜脈）：Bolus Infusion廣州醫學院第一附屬醫院靶控輸注（麻醉）（Target controlled infusion, TCI)靶控輸注鎮靜（Target controlled infusion for sedation, TCIS) 在輸注靜脈麻醉藥時，以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，通過調節目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當的麻醉深度，以滿足臨床麻醉的一種給藥方法。廣州醫學院第一附屬醫院TCI 是一種輸注系統，容許麻醉醫生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度 通過調整靶濃度來控制麻醉的深淺廣州醫學院第一附屬醫院TCI

11、的優點實踐方面使用方便操作簡單能持續顯示所計算的血藥濃度對中斷輸注有補償作用避免了對輸注速率的復雜計算廣州醫學院第一附屬醫院TCI的優點理論方面鎮靜的控制鎮靜深度的良好控制改善了對循環，呼吸功能的影響 誘導期的反應可作為預設鎮靜維持的參考，比手控更精確 廣州醫學院第一附屬醫院單通道雙通道廣州醫學院第一附屬醫院Consult Directions for Use for details of display and operation調節鍵計算濃度的趨勢圖效應部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態計算的血藥濃度靶血藥濃度預計的清醒時間 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板顯示廣州醫學院第一

12、附屬醫院05010012000510152025303546802時間( minutes )輸注速率(ml/h)血藥濃度(g/ml)計算的血藥濃度(泵自動計算并顯示靶血藥濃度麻醉醫生設置43215廣州醫學院第一附屬醫院TCI的意義微處理器控制輸注泵改變了按mg/kg/h計算劑量的概念麻醉醫生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度( 靶濃度 g/ml )廣州醫學院第一附屬醫院TCI 與 MCI 的區別mg kg-1 h-1g/ml將血藥濃度與麻醉深度聯系起來Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infusion, MCI丙泊酚靶

13、控輸注技術用于臨床鎮靜60 s 靜注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和腦的藥物濃度Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min Gepts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11012345670369輸注速率（mg kg-1 h -1 )血藥濃度平均值（g/ml）調整輸注速率可獲得相應麻醉深度Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236不同速度輸注 Propofol中心室代表血或血漿；第二室代表高灌注組織；第三室代表低灌注組織丙泊酚藥代學參數V1（中

14、心室容積） 228 ml kg-1K10 (中心室消除速率常數）0.119 min-1Keo (效應室消除速率常數）0.26 min-1室間分布速率常數 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1用丙泊酚 TCI 系統麻醉的 46 例病人血藥測定濃度和計算濃度高度直線相關 Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67麻醉維持期丙泊酚平均靶濃度 18 40 歲：4.30.7 g/ml 41 55 歲：4.20.6 g/ml 56 80 歲：3.50

15、.7 g/mlTCI 設定血藥濃度的個體差異 血藥濃度的調控 在群體藥代學設定血藥濃度的基礎上 根據個體患者的需要調控血藥濃度 血藥濃度設定的精確度 TCI 設定血藥濃度的系統誤差為 10% 臨床允許誤差為 30%血藥濃度與效應室（腦）濃度 血藥濃度不一定等于腦內藥物濃度 腦內藥物濃度相對滯后 腦內藥物濃度逐漸接近血藥濃度 根據臨床征象的相應腦內藥物濃度 調控血藥濃度以改變腦內藥物濃度 達到調控個體化4020018012080120240360480600 Propofol Etomidate Ketamine Midazolam ThiopentoneTime to 50% Drug dec

16、line (min )Duration of infusion ( min )Context-Sensitive half time持續輸注硫賁妥鈉后時-量相關半衰期明顯延長影響停藥后蘇醒時間丙泊酚靶控輸注技術行鎮靜處理 作 者 患 者 狀 態 CtNewson OAA/S 34 分 14g/ml陳建顏 OAA/S 3 分 g/mlOei-Lim 清醒鎮靜 1.6 g/ml 30%緊張，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 級 2 g/ml歐陽葆怡咪達唑侖與丙泊酚在ICU的應用兩藥在ICU最常用與“理想鎮靜”類似有關： 起效迅速、作用時間短 作用消失快、意識恢復快 易于控制 無活性代謝

17、產物 副作用少，如惡心、嘔吐等廣州醫學院第一附屬醫院（一）咪達唑侖的藥理特性順行性遺忘作用最好的鎮靜催眠藥廣州醫學院第一附屬醫院藥代動力學特征單次靜脈注射咪達唑侖后分布半衰期（t1/2）為，相當于安定的1/2消除半衰期(t1/2)為，約為安定的1/10廣州醫學院第一附屬醫院（2）主要藥理作用順行性遺忘作用抗焦慮鎮靜、催眠抗驚厥中樞性肌松作用廣州醫學院第一附屬醫院順行性遺忘作用的重要意義重癥治療中的創傷性經歷不僅通過急性應激反應直接威脅患者的健康，而且還會影響存活者以后的生活質量。順應性遺忘不僅減少病人的應激反應，加速康復，同時將提高患者長期的生活質量。 廣州醫學院第一附屬醫院 ICU鎮靜：負荷

18、量 0.1 0.2 mg/kg 維持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉輔助鎮靜： 0.04 0.06 mg/kg（3）力月西的劑量與用法廣州醫學院第一附屬醫院（4）副作用老年或呼吸功能不全者，尤其在靜脈注射時，注射過快或劑量過大時，可能會發生呼吸抑制或暫停，因此須有呼吸輔助設施，才能使用本藥。注射本品時，血壓會有輕度下降。廣州醫學院第一附屬醫院 （5）禁忌證對苯二氮卓類藥物過敏者妊娠早期者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴重抑郁狀態患者廣州醫學院第一附屬醫院（6）藥物過量與對策一般過量 從過度鎮靜到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或異常興奮。在大多數情況下，只需注意監測生命體征即可。

19、嚴重過量 昏迷，反射消失，呼吸循環抑制和窒息。需人工呼吸，循環支持，應用受體拮抗劑如氟馬西尼逆轉 廣州醫學院第一附屬醫院（二）丙泊酚的藥理特性 丙泊酚是一個起效快、作用短暫的靜脈麻醉藥。 1993年三月被FDA批準用于ICU機械通氣病人的鎮靜。廣州醫學院第一附屬醫院（1）丙泊酚的特性分子結構 2,6-二異丙基苯酚起效約 30秒分布迅速，半衰期 24分鐘消除快，半衰期 3060分鐘總體清除率 2 L/min肝臟代謝，腎臟排泄能通過胎盤廣州醫學院第一附屬醫院（2）主要藥理作用及對生理的影響鎮靜，無鎮痛非鎮靜的有益作用止吐 Antiemetic止癢 Antipruritic抗驚厥 Anticonvu

20、lsant抗焦慮 Anxiolytic支氣管舒張 Bronchodilation肌肉松弛 Muscle relaxation (破傷風病人)高劑量有嚴重的心血管抑制作用潛在的呼吸抑制和氣道反射抑制作用降低顱內壓、腦代謝缺乏解除迷走神經作用的活性廣州醫學院第一附屬醫院（3）丙泊酚的劑量和用法推薦： 0.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min )Higgins TL et al: 10100 g/kg/min ivDurbin CG 推薦: 用于迅速控制威脅生命的躁動的用法 1 mg/kg iv Bolus, 繼之 3 mg/kg/h iv廣州醫學院第一附屬醫院（4）丙泊酚的

21、副作用 短期應用 長期應用 注射疼痛興奮現象污染分娩緊張（Labor intensity）價格高脂蓄積免疫抑制綠色尿脫癮現象污染分娩緊張價格高 廣州醫學院第一附屬醫院（5）丙泊酚使用注意事項 準確掌握鎮靜劑量 Stephan H, et al : 高劑量（200gkg-1min-1）可引起冠狀動脈疾病的病人顯著的心血管抑制 Grounds RM, et al : 低劑量（13gkg-1min-1）在心臟術后可產生與咪達唑侖一樣的鎮靜 Higgins TL, et al : 在低劑量范圍對血流動力學無不良影響廣州醫學院第一附屬醫院丙泊酚使用注意事項不推薦作為ICU小兒的鎮靜藥用藥期間應保持呼吸道

22、通暢，備有人工通氣和供氧設備，最好用于氣管插管機械通氣的病人慎用于心臟、呼吸道、腎、肝損害的病人不用于低血壓、低血容量及血流動力學不穩定的病人妊娠及哺乳的病人不應使用 廣州醫學院第一附屬醫院丙泊酚使用注意事項禁用于已知對本藥過敏的病人用于癲癇病人有驚厥的危險乳劑易細菌生長，須嚴格無菌操作，單次輸注不超過12小時宜選擇較粗的靜脈作為輸注途徑廣州醫學院第一附屬醫院（三）咪達唑侖與丙泊酚的比較廣州醫學院第一附屬醫院咪達唑侖與丙泊酚作用強度的比較 作 用咪達唑侖丙泊酚遺忘催眠抗焦慮鎮痛止吐+- +-+ 廣州醫學院第一附屬醫院咪達唑侖和丙泊酚在ICU中的應用Intensive Care Med,1996

23、;17(2):1204-1213廣州醫學院第一附屬醫院ICU長期鎮靜作用的隨機比較Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263廣州醫學院第一附屬醫院Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56廣州醫學院第一附屬醫院廣州醫學院第一附屬醫院咪達唑侖優秀的順行性遺忘強效的鎮靜催眠更好的心血管穩定性高性能效價比廣州醫學院第一附屬醫院2001年指南（歐洲）ICU病人 短期鎮靜(24hr)：咪達唑侖、丙泊酚 長期鎮靜（24hr）：以咪達唑侖起效快、半衰期短、可控性好、鎮靜作用強、對心血管和呼吸系統影響小，更適于ICU病人鎮靜。 廣州醫學院第一附屬

24、醫院 藥物 單次靜注靜脈輸注 (mg/kg) (mg/kg/h)咪達唑侖丙泊酚 TCI 丙泊酚：2-4 g/ml廣州醫學院第一附屬醫院（三） 鎮痛 治療廣州醫學院第一附屬醫院 應盡可能采用局部-區域鎮痛 對于治療合作患者或需應用中樞性鎮痛治療患者，應優先采用患者自控鎮痛方式鎮痛：廣州醫學院第一附屬醫院局部-區域鎮痛： 局部麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉 臂叢麻醉等 廣州醫學院第一附屬醫院PCA（Patient-Controlled Analgesia)： 醫師調控 按需用藥 病人自控患者自控鎮痛方式（藥、程序和安全限量）（用藥時間）廣州醫學院第一附屬醫院PCA的發生、發展： 疼痛是機體主觀感覺和體

25、征 無統一的客觀指標 個體差異 藥物成癮性廣州醫學院第一附屬醫院PCA的發生、發展： 模式：病人疼痛，醫師注藥 方法：肌注、靜注或硬外 缺點：治療滯后 血藥濃度不穩定早期疼痛治療：廣州醫學院第一附屬醫院PCA的發生、發展：醫師選擇方式、配藥病人自控、按需注藥現階段：觀念更新設備改良經濟進步廣州醫學院第一附屬醫院PCA治療： 術后疼痛、癌痛、分 娩鎮痛和慢性疼痛 ICU患者的鎮痛治療廣州醫學院第一附屬醫院PCA用藥途徑：靜脈用硬外用皮下用霧化吸入其它廣州醫學院第一附屬醫院機械類泵電子類泵皮下埋藏霧化吸入其它按產品類型：廣州醫學院第一附屬醫院電子類泵廣州醫學院第一附屬醫院機械類泵廣州醫學院第一附屬

26、醫院012345毫升背景輸液追加量追加量追加量時間PCA注藥模式廣州醫學院第一附屬醫院嗎啡( Morphine)1)呼吸抑制程度與劑量相關2)釋放組胺和對平滑肌的直接作用而 引起支氣管收縮3)惡心、嘔吐、便秘和尿潴留PCA ml/h):嗎啡40 mg + 氯胺酮200 mg + 氟哌啶5 mg +腹可安50 mg + 生理鹽水 50 ml廣州醫學院第一附屬醫院芬太尼 (Fentanil) 鎮痛效價為嗎啡的100180倍，是哌替啶的5501000倍，依賴性較嗎啡小。注射后立即起效。持續時間約 30 min 。對心血管系統影響輕微。快速靜注可引起胸腹肌肉僵硬。廣州醫學院第一附屬醫院芬太尼 (Fen

27、tanil) 呈高度脂溶性，反復注射或大劑量注射后可在用藥后34h出現遲發性呼吸抑制。廣州醫學院第一附屬醫院PCA應用：術后鎮痛(0.8 ml/h) : 芬太尼0.6 mg + 氟哌啶10 mg + 生理鹽水 64 ml 80 ml 癌痛(0.5 ml/h) : 丁丙喏啡0.75 mg + 芬太尼0.2 mg +氟哌啶10 mg + 胃復安60 mg + 生理鹽水 50 ml廣州醫學院第一附屬醫院舒芬太尼 (Sufentanil) 肝代謝，效價強度比芬太尼大5 - 10 倍，作用時間為其兩倍。靜脈輸注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml廣州醫學院第一附屬醫院瑞芬太尼 (

28、Remifentanil) 經血液和組織中非特異性酯酶水解，不依賴肝、腎功能，消除半衰期310 min，效價強度比阿芬太尼大5 10 倍。靜脈輸注速率：0.050.15 g/kg/min廣州醫學院第一附屬醫院100200300400500255075100SufentanilAlfentanilFentanilTime to 50% Drug decline (min )Duration of infusion ( min )Remifentanil6000Context-Sensitive half time持續輸注芬太尼后時-量相關半衰期明顯延長影響停藥后蘇醒時間超前鎮痛負荷劑量藥物配伍藥物使用注意：廣州醫學院第一附屬醫院（四） 肌松藥物應用董慶龍1骨骼肌乙酰膽堿受體的上下調節:神經肌肉阻滯劑的效應國外醫學麻醉學與復蘇分冊 1994.06; 15(3): 146-1492