1、心理診斷心理咨詢師（一級）魏廣東2009年6月 南京心理咨詢師一級教材心 理 診 斷案例：心理醫生參與消化科會診：三成腸胃病是“心病” 反復拉肚子，持續便秘，總是感到腸胃不舒服，但是吃藥也沒有好的效果，此時你就要考慮看看心理醫生了。記者從南京市鼓樓醫院了解到，該院在每天消化科的會診中已經加入了心理醫生，專家表示，30%以上的腸胃病其實是“心病”。 28歲的中學老師張慧，因持續性的腹瀉到醫院就診。每天上午，她總是會覺得肚子痛，有時候在騎自行車上班的路上，要停下來幾次找廁所。每當給學生上課時，張慧都會擔心自己會肚子痛，經常因此走神。而由于經常服用一些止瀉藥，張慧的腸胃功能已經有些紊亂，這讓她每天更

2、加焦慮。46歲的劉女士每兩個月就要固定到醫院做一次胃鏡，胃鏡室的醫生都已經認識她了。但是查來查去，劉女士也只是一些淺表性的胃炎，但是她就是總感到腸胃不舒服，有時候甚至感到痛得難以入睡。醫生詢問后得知，劉女士的母親前年因為食道癌去世，從此之后，她就出現渾身不適的癥狀。而同樣，因為老伴患上結腸癌過世后，80歲的許大爺也經常感到肚子痛，人也日漸消瘦，子女們很擔心，帶著他四處做檢查，可是也沒有發現有什么問題。 心理咨詢師一級教材心 理 診 斷南京市醫學心理科楊海龍醫生告訴記者，他經常參與消化科的會診，很多消化系統的疑難雜癥其實都有情緒的因素。心理因素對消化系統的影響也十分大,如焦慮、抑郁都會讓消化系統

3、出現不良反應。這些患者都有以下共同的特點，就是，首先他們忽視了心理因素對胃腸功能的影響，其次，一般來說，此類患者對自己的病情很關注，無時不刻不在關注著自己的病情。第三，就診的大醫院在三家以上，反復做各項檢查，查不出來什么器質性的病變。第四，他們在情緒上都存在著焦慮、抑郁的情緒，還會有頭疼、頭昏、胸悶、心慌等癥狀。第五，就是近期發生的事情對他們的情緒有很大的影響，比如親人去世、離婚等變故。第六，就是病程長，通常病程都在半年以上，但是專科的對癥治療效果并不明顯。楊海龍醫生說，在臨床中，他們發現，30%的胃腸功能問題和情緒有關。一些患有久治不愈胃腸疾病的患者，可以參照以上的“標準”，看看是不是自己心

4、理上出現了問題。建議年底工作壓力大的人群也要重視自身的情緒變化，如果情況嚴重，建議到醫院就診。 心理咨詢師一級教材心 理 診 斷什么是會診？ 邀請其他心理咨詢師、醫師共同做出診斷，以及心理咨詢師參與到醫療等診斷，就是會診。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷第一節 會 診一、會診的形式1.心理咨詢師間的會診 由于心理咨詢師個人背景不一致，在心理咨詢專業成長過程中的理論取向也不一致，在咨詢過程中，會出現咨詢師的風格與來訪者問題不適合的情況，這可能導致咨詢僵局，邀請不同理論取向的心理咨詢師會診有利于打破僵局。理論流派之多；咨詢師之間相輕的現狀；心理學必然走向最后的整合。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷

5、2.醫師的會診 心理咨詢師理論依據是心理學，但是心理學很多是建立在假設基礎上的，沒法實證，所以應根據來訪者的情況，引入生物學取向的醫師從另外一個角度從新進行審視；同事心理學和醫學的交融，能在問題解決過程體現現代醫學模式，是心理咨詢能夠生物心理社會進行充分的融合。心理咨詢首先就要排除身體因素，比如重大疾病。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷3.心理咨詢師在醫學領域的會診心理咨詢師在醫學領域的會診是一項尚未開展的業務。醫學領域也需要輔之以心理咨詢，因此，應該引入心理咨詢師進行會診，這是一個未來發展的課題。4.心理咨詢師涉及相關學科的會診在心理咨詢過程中，如果涉及健康心理學、精神病學、神經心理學等學科

6、時也可以申請會診。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷5.會診需要注意的事項（1）被邀請的專科醫師應具有該專科醫師的執業資格證書。（2）會診后留下會診醫師的意見記錄，并在專科醫師指導下按會診意見處理。（3）會診前應得來訪者的理解和同意。（4）如需要服用藥物、轉診或住院，應由專科醫師處理，心理咨詢師不得開處方。（如抑郁癥）（5）應選擇具有專科服務條件和設施的醫療機構的專科醫師進行會診。當前的會診，實際上就是轉診心理咨詢師一級教材心 理 診 斷二、會診涉及的相關學科1.健康心理學（1）健康心理學簡介健康心理學是運用心理學知識和技術探討和解決有關保持或促進人類健康、預防和治療軀體疾病的心理學分支。 20

7、實際70年代末興起于美國，并首先受到預防醫學的重視。一些聲稱自己有軀體不適但又無軀體疾病的人和具有某些情感障礙的人，如焦慮、苦惱等問題在接受心理學家的治療和處理后，大多可獲得有益的幫助，同時使醫藥費減少。 心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（2）健康心理的標準1）心理活動的穩定性。2）心理活動與環境的協調性3）心理活動的內部協調性。心理正常與心理異常的區分-病與非病三原則1）主客觀世界統一性原則 比如，產生幻覺、產生妄想2）心理活動內在協調性原則 認知，情感，和意志行為三者之間的不協調。比如，連續很長時間不睡覺，不僅不會感到不舒服，反而亢奮多話，這是精神病人躁狂癥狀的表現。3）人格相對穩定性原則

8、 18歲以后，基本形成的穩定而持久的態度和性格特征，若出現判若兩人情況，就說明違反了人格的相對穩定性原則。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）心理健康水平的評估1）適應力 能否對變動著的環境保持良好的適應，是判斷心理健康水平的重要標志。2）耐受力 對精神刺激或壓力的承受力或抵抗力統稱為耐受力。（蘇東坡）3）控制力 指自我控制和調節的能力。4）意識力 一般以注意力水平為客觀指標，臨床上則多以清晰度為指標。注意力不易集中往往是某種嚴重精神疾病的先兆。5）社交力6）康復力 指在蒙受精神打擊和刺激后心理創傷的復原能力。7）愉悅力 指愉快勝于痛苦的道德感。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（4）健康心理

9、學的工作第一，如何建立和保持正常世界觀和態度；第二，如何保持心理健康；第三，如何維護家庭和睦；第四，如何學習和保持健康的生活方式；第五，如何積極的應對慢性疾病；第六，如何維護健康的人際關系。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷2.精神病學（1）對精神癥狀的理解。 什么是精神癥狀？ 在精神病學中，精神活動的某些方面出現異常，如感覺、知覺異常，思維內容荒謬離奇，或情感低下，意志增強或減低等等即稱為精神癥狀。由于精神活動的錯綜復雜性，精神癥狀的表現也是多種多樣的。精神癥狀是精神活動的病理現象。根據這些病理現象的不同表現，在精神病學中，又分出各種精神疾病，如精神分裂癥、情感性精神障礙等。 心理咨詢師要學會

10、從生物學角度理解來訪者問題，一旦出現精神癥狀，立即請精神科醫生會診。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（2）對精神病的理解。 精神疾病尤其發展規律，當患者的精神癥狀達到診斷標準的時候，必須診斷為某種精神疾病；沒有達到標準，還處于早期或者前驅期時，有可能會在某種特殊環境或者特殊身體狀態表現出來問題。因此，一旦出現精神癥狀，診療過程中最好邀請精神科醫生參加，以使患者獲得最好的診療。 前驅期是精神病最早期的形式,它的進一步發展又會出現精神病性癥狀。可以這樣理解,精神病前驅期首先出現非特異性變化, 繼之出現明顯的偏離, 是一個更易罹患精神病的綜合征,也就是一個易感精神病障礙的高危精神狀態或精神病的先兆期

11、。如果此時不給予干預, 個體將最終不可避免心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）“心”與“身”的關系。 身心之間互相影響，因此，在治療中應該身、心并重。我丈夫患胃潰瘍已有七年了，每次工作緊張時，他的病也跟著加重，并且常會導致胃出血。最近，丈夫升了職，工作壓力大了，他成天撲在工作上，朝思暮想希望開創新的局面，可是他的提議卻被上司否決了。表面上他不在意，可是我清楚，其實他是郁悶在心里罷了。前天，他的胃再一次大出血，醫生建議做手術，并且向我問了他最近的情緒狀態，于是告訴我說丈夫的病是心身疾病，不適應長時間在緊張的情緒下生活。 隨著科學技術的不斷發展以及社會的進步，醫學由原來的“生物醫學模式”向“生物

12、-心理-社會模式”轉變，心理和社會因素對健康和疾病的影響漸漸得到重視。所謂心身疾病，就是指那些心理-社會因素在疾病的發生和發展中起主導作用的軀體疾病。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷3.神經心理學（1）神經心理學概述 神經心理學是研究和說明人的心理活動與大腦關系的心理學重要分支，也是心理學與神經學的交叉學科。 神經心理學把腦當作心理活動的物質本體，綜合研究二者的關系。理論上對闡明“心理是腦的功能”具有關鍵性的意義；在實踐中，可以為神經科學的臨床診斷和治療提供方法和依據。 習慣上把1861年法國外科醫生布羅卡發現左腦額下回病變，并發現其能引起運動性失語癥作為神經心理學的歷史起點。自那時起，神經心

13、理學一直沿著“臨床神經心理學”和“實驗神經心理學”這兩條道路不斷前進。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（2）不同腦區的功能大腦左半球：言語功能主要定位在左半球，該半球主要負責言語、閱讀、書寫、數學運算和邏輯推理等。大腦右半球：知覺物體的空間關系、情緒、欣賞音樂和藝術等則定位在大腦右半球。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）神經心理測驗及其用途 神經心理測驗是測量病人在腦病損時所引起心理變化的特點。了解不同性質、不同部位的病損以及不同病程時的心理變化以及仍保留的心理功能的情況。這些信息可為臨床神經病學家在臨床診斷、制定于預計劃和康復計劃方面提供有益依據。測驗本身是康復訓練作業，在某些心理測驗的

14、基礎上延伸內容，加以變式，可以使其成為康復治療的系統作業。1)一般性檢驗。對大腦技能狀態總的了解。智力量表、記憶量表2)判別有無大腦損傷的測驗。3)提供定位信息的測驗：定側測驗、額葉、顳葉、頂葉、顳葉、枕葉功能測驗 心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（4）神經心理學技術的臨床應用診斷性應用 定位與定性診斷。以大腦各種心理功能分析評定為主要目標的神經心理學技術是腦損傷的重要診斷工具之一。言語障礙診斷。失語癥、失讀癥、失寫癥、失認癥2) 治療性用用 魯利亞認為，可以采取三種方式促使大腦受損區域功能再實現。第一種方式，對那些由大腦兩半球共同負責的功能，由提高健康鬧區的功能代償；第二種方式，由調動受損功

15、能系統的正常基本結構單元功能代償；第三種方式，是有調動受損功能系統的正常高層結構功能重建，開發潛能。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷腦功能康復兩步：評估各種治療方式和康復影響因素；制定最優的康復程序。康復方案制定和實施的原則是：1）矯正患者消極的認知、動機和情緒，爭取家屬配合支持。2）從簡單基本行為到復雜高級行為，循序漸進的訓練。3）從最容易見效的地方入手，按神經功能、腦功能發育成熟的一般規律進行康復訓練。4）注意個體差異性，從改善日常生活質量到恢復患者職業能力，全面考慮主次先后的實施步驟。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷三、會診的程序1.高級心理咨詢師的會診定期會診以高級心理咨詢師小組督導形

16、式開展，可以是個案督導、案例報告、學術觀點交流等，目的是提供成長交流平臺、學習平臺。（1）會診時機的把握。當來訪者主動表示不滿意，或者咨詢陷入僵局，或者咨詢不能按照計劃進行時，應提出會診。一般來說，2周內或者2-4次出現上述情況，必須向管理部門或者上級心理咨詢師提出來。（2）來訪者協商。心理咨詢師應該明確想來訪者提出會診建議，說明會診目的，注意避免來訪者的不理解，或者讓他們感到被推脫或被拋棄，特別是那些有明顯移情傾向的來訪者。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）會診準備：1）會診協議，由來訪者與咨詢機構簽訂，說明會診目的、費用、時間地點等2）案例資料，案例摘要如一般情況、咨詢難點和提出會診的

17、目的和要求3）會診專家的確定，請一個或者一組4）會診室和會診時間預定心理咨詢師一級教材心 理 診 斷2.臨床醫師的會診（1）精神疾病早期，如出現認知（幻覺）、情感方面的異常，需要進行會診。會診要求：精神科醫師可以在藥物治療的同時進行恰當的心理治療。（2）中樞神經系統病變導致心理活動明顯改變。如腦炎、癲癇等可以心理異常癥狀作為首發癥狀，會診要求：神經科醫師按照醫囑進行下一步治療。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）嚴重軀體疾病影響腦的代謝和功能。如慢性支氣管炎、甲亢等疾病因為心理癥狀首次求助于心理咨詢機構，所以要首先除外身體疾病。會診要求：各科臨床醫師應立即提出，甚至提出立即轉診的建議。（4）

18、各種精神活性物質、理化因素、慢性傳染病對腦的損害。如毒品，其他理化因素如藥物刺激，性病等。一旦發現過去歷史、當前表現的蛛絲馬跡，應立即提出相應的科室進行臨床會診和軀體治療。例：某人腦瘤后產生關系望向；小孩子多動癥，排鉛；小孩子攻擊性，缺鋅。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷3.心理咨詢師在臨床醫療中的會診例：婦產科例的產前、產后抑郁（1）臨床心理會診領域1）住院期間一般心理支持治療2）重大診斷、治療或外科手術前的心理干預3）慢性疾病、殘疾的心理康復（2）臨床心理會診程序1）列出臨床心理會診目錄2）由臨床醫生提出心里會診要求3）初級和高級心理咨詢，分別針對一般臨床心理問題和疑難心理問題。4）多學科

19、聯絡會診形式，由心理咨詢師、臨床醫師、康復師共同組成。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷5）會診流程：四、會診的結果和報告會診結果內容包括：來訪者的一般情況、需要幫助的主要心理問題、心理問題評估、分析和診斷、心理咨詢和治療計劃。（見書上的表格）歷史采集心理評估制定咨詢方案實施必要時修正方案結束評定心理咨詢師一級教材心 理 診 斷第二節 疑難案例的分析一、案例分析要點及一般原則1.咨詢師要理解自己和來訪者例：精神分析中的移情、反移情；底片和瑕疵。林語堂的蘇東坡傳。（1）心理咨詢師的自我意識為什么進入這個行業，成為心理咨詢師的動機及其影響，是自我意識重要方面。要知道自己的創傷和問題，要承擔起自己創傷

20、的責任，而不是在心理咨詢過程中讓來訪者治療自己的創傷。（2）依戀在咨詢過程中的表現獨立是自我信任，依戀是對他人的信任。依戀類型：安全和信任型對自己和他人都是肯定態度；沉溺依賴型不相信和否定自己，但是肯定他人；排斥拒絕型相信自己，否定他人；恐懼不安全型對自己和他人均否定，不行人。咨詢師可以利用依戀關系了解彼此。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）價值觀的沖突心理咨詢師應有接納來自不同文化價值觀和生活方式來訪者的能力，同時要認識自己知識的有限性和寬容度不夠。（4）心理咨詢和來訪者文化多樣性問題。心理咨詢師應該做到，以個體化的方式來考慮文化的多樣性，同時應感覺到文化同化和文化壓迫對來訪者的影響。（

21、5）倫理問題。心理咨詢師應該促進和保護來訪者利益，在咨詢中明確來訪者利益優先，并且為來訪者保密。盡可能不在咨詢關系以外建立其他關系。在咨詢過程中，給予來訪者知情的權利，并在適當的時候對來訪者進行責任轉診。（6）心理咨詢師知識和經驗取向。每一個來訪者對于心理咨詢師來說都是一次全新的體驗，只有在咨詢過程中不斷融合心理、社會和醫學的知識，才可能避免被某種理論局限。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷2.對來訪者的理解（1）全面理解來訪者。應盡量按照來訪者的理解去建立發展的因果關系，避免一開始就套用某種理論；潛意識的的關系需要花時間去認識，但是這種認識有時可以幫助解決問題，有時可能會導致來訪者的抵制，破壞

22、咨詢關系，因此咨詢師要表現出智慧。用鼻子聞也很重要（2）分析來訪者的問題與個體關系。關于人格的形成，雖然有初步結論，但依然不清楚，因此在咨詢過程中，應該對人格和目前問題綜合考慮。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（3）分析來訪者問題與家庭.舉例：女孩不去上學的原因1）精神分析式的婚姻和家庭問題理論，主要關注代際關系和過去2）精神分析治療也對伴侶的共同需求或家庭成員共同潛意識的需要機遇特殊關注。原生家庭對現在家庭的影響3）現象學心理咨詢師關注婚姻和家庭中此地此時的感覺經驗，其工作重點在于提高伴侶交流技巧。4）行為學家注重婚姻的“給予”和“得到”。改變認知。5）系統理論，目前的問題是由目前而不是過去

23、的力量在作用的。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷（4）分析來訪者的生物學特征1）心理上存在某些疑惑，通過咨詢解惑即可2）心理問題使自己處于心理亞健康狀態，應用健康心理學的相關知識矯正即可3）心理問題是目前對環境或狀態的反應（未泛化）4）心理問題的產生與環境和狀態的聯系不密切（已泛化）5）出現精神癥狀，甚至是精神病性癥狀。（病）后兩者與來訪者的生物學病理變化密切相關，甚至生物變化是問題的主要原因，轉診是首選。心理咨詢師一級教材心 理 診 斷二、解釋疑難案例的相關知識什么是疑難案例？一是心理咨詢師對咨詢效果的評價，經過預定計劃的咨詢是否到達了目標，派生的問題是否得到了相應的解決，預定計劃和咨詢時間是否恰當。二是來訪者的評價，對自己預期的需求進行判斷，如果他們在計劃的咨詢療程完成后仍然感到心理問題沒有得到解決，可能就是疑難案例。注意治療者殺手類型的來訪者。反其道而行之。心理咨詢師