1、腸息肉腸息肉病結腸癌腸息肉、腸息肉病、結腸癌鄭樹 陳益定浙江大學附屬第二醫院 腸息肉（polyps）及腸息肉病（polyposis)定義： 是一類從粘膜表面突出到腸腔內的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數多于100個為息肉病。大腸息肉分類單 發多 發1.新生物性腺瘤 管狀 絨毛狀 管狀絨毛狀家族性（非家族性）多發性腺瘤病Gardner氏綜合癥Turcot氏綜合癥2.錯構瘤性幼年性息肉Peutz-Jehpers息肉幼年性息肉病Peutz-Jephers氏綜合癥3.炎癥性炎性息肉血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉假息肉病多發性血吸蟲卵性息肉良性淋巴樣息肉病4.化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病5

2、.其他粘膜肥大性贅生物腸息肉病（polyposis)圖2 管狀腺瘤（高倍鏡表現） 圖1 絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現，可見增生不良細胞）圖3 管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良部位： 任何部位，乙狀結腸、直腸多見， 大小不等， 有蒂或無蒂，2cm者約半數癌變。腸息肉癥狀：腸道剌激癥狀粘液血便誘發腸梗阻，或腸套疊治療：有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無蒂或1cm者，手術腸息肉腺瘤癌變有關的因素 1.腺瘤大小 ：一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機會顯著上升。 2.病理類型：管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤與無蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者

3、年齡、腺瘤部位、數目等。 結直腸腺瘤癌變的分子生物學基礎 結直腸腺瘤的臨床表現 便血 腸道刺激癥狀 腸套疊或伴腸梗阻 肛門口腫塊 其他 結直腸腺瘤的診斷 直腸指檢鋇劑灌腸X線檢查大便隱血試驗（RPHA- FOBT）纖維腸鏡內鏡染色及放大電子結腸鏡超聲內鏡激光誘導自體熒光技術（laser-induced autofluorescence , LIAF）螺旋CT的模擬內窺鏡技術 病理學檢查結直腸腺瘤的治療 一、手術方法圈套凝切法 一、手術方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術治療結直腸腺瘤的治療 息肉處理原則 (一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實為腺瘤者則切除息

4、肉并檢查近段結腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發現者則作結腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結腸排除同期息肉。息肉處理原則 (二)息肉摘除者三年復查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時間應提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內鏡摘除者，則行手術。在內鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結腸鏡內摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤性癌），根據摘除狀況進一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內浸潤，經內鏡摘除已可。如若未肯定完

5、整切除，有小淋巴管或血管浸潤，應施行外科手術。對有家族史者J-P 綜合癥、FAP及 HNPCC等要作為特殊篩檢對象進行隨診。結直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結直腸腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性視網膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏綜合癥 黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 綜合癥）Cronkhit Canada綜合癥 家族性結直腸腺瘤病先

6、天性視網膜色素上皮增生結直腸息肉腺瘤病息肉100顆者 色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）：家族史，青少年發病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素易發生腸梗阻家族性腸息肉病：5號染色體長臂，APC基因突變青年期發病，易癌變占大腸癌1%結 腸 癌發病率西方發達國家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20：1，美國年新發病例已超過155000例，占所有癌腫的15亞州、非州及拉丁美州的發病率相對較低我國在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發病率呈上升趨勢，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫中國結直腸癌發病有多少？1980年7.98萬1985

7、年9.12萬+14.2%2002年15.1萬+65.6%2005年17.2萬+13.9%*每年遞增4.2%（上海，1973-1993年）* 楊玲等. 中國衛生統計，2005；22（4）：218-231中國結直腸癌發病率也在上升年份200020022005發病率（1/10萬）男14.013.315.0女9.510.09.7合計23.523.324.7中國結直腸癌發病與死亡數200020022005發病（萬）14.515.117.2死亡（萬）8.38.69.905101520200020022005發病死亡萬年份The Accident of Cancer in Beijing (during 1

8、993 to 1997)CRC incidence in Chinaincidence：1/105In 2000 year, rank: 11thIn the city of China, The rank: 2nd3rd(1993-1997)LungBreastColorectumstomachLiverEsophagusPancreasKidneyBrainBladderBreastColorectum LungstomachLiverPancreasEsophagusBrainBladderKidneyBeijingShanghaiI. 大腸癌發病率: 美國，中國 II. 老年人的大腸癌

9、發病率 (女性更明顯): 中國 III. 直腸癌 ，結腸癌 (“右移”) 在中國 (直腸癌:結腸癌 3:1 2:1)IV. 早期大腸癌 2001:腸癌篩查，在美國進入醫療保險 Li Ming，Chinese Journal of General Surgery，2004 發病率增加原因人口增加及老齡化 男性：10.5%；女性：13.9%危險因素變化男性：8.6%； 女性：3.8% 估計遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%10%大腸癌 包括結腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發生的惡性腫瘤。 結腸癌指回盲部至乙狀結腸直腸交界處之間的癌。 直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。大

10、腸癌發生部位以直腸最多，占45乙狀結腸占25%左半結腸癌中5左右橫結腸癌約占9右半結腸癌占18%左右發病率結腸癌(colon cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以4151歲發病率最高。在我國近20年來尤其在大城市，發病率明顯上升，且有結腸癌多于直腸癌的趨勢。 病因一、大腸癌的癌前病變 (1) 家族性息肉病: 該病系顯性遺傳，腺瘤發生15年以后開始惡變，一般如不治療至30歲時約一半會發生癌變，癌變率可高達100，息肉數100個。(2) 腺瘤性息肉： 大腸癌的“腺瘤癌”發展順序已被大多數學者所接受，約占大腸癌70。 腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當腺瘤的直徑超過2cm時其癌變可能即達30，而直徑

11、小于的腺瘤癌率僅為1。 腺瘤中含有絨毛狀結構者癌變機會比純粹的管狀腺瘤要高多發性腺瘤的癌變機會要比單個腺瘤為高。 (3)潰瘍性結腸炎在潰瘍性結腸炎病史超過10年以上并廣泛累及腸段時其癌變率為10。當病史超過25年時其癌變率可以增加至25。 二、大腸癌發病的影響因素 日本及中國的大腸癌發病率明顯低于美國。 移民至美國的亞裔人群流行病學證實在美國出生的亞裔人群大腸癌發病率,死亡率明顯上升。 大腸癌部位也有明顯右移。 大腸癌的發病與環境因素,飲食習慣及生活方式密切相關。 遺傳背景飲食飲水生活環境飲不潔史吃紅燒魚.體力活動精神創傷吸煙.腸息肉史家族腫瘤史.癥狀史：慢性腹瀉、粘液血便、闌尾炎史、便秘等遺

12、傳性散發性高脂肪、高蛋白和低纖維素 大腸癌高發國家人群的飲食以高脂肪，高蛋白和低纖維素為特征。 食物中的脂肪及和纖維素的量可影響腸內容物的停留時間，延長腸粘膜與糞便內誘變物、膽酸、細菌酶的接觸時間。 大腸癌低發國家人群飲食以低肉類、高纖維素為特征，腸道菌譜也有不同。 長期飲酒、肥胖、動物脂肪攝入過多、少食新鮮蔬菜、少食維生素及硒、少食纖維素等因素使大腸癌的危險性增加。高脂肪，高蛋白飲食 高脂肪，高蛋白飲食增加膽汁分泌，膽酸濃度增加，次級膽酸比例增高。 膽汁酸在高濃度有細胞毒作用,使腸粘膜上皮細胞更新增快，是大腸癌發生的促進物。 高纖維素飲食可增加腸內容的容量，降低膽汁酸在腸腔內的濃度，增加腸蠕

13、動減少腸內容物在腸腔的停留時間，減少了膽汁酸對腸粘膜上皮的作用強度和時間。 口服鈣鹽可使膽汁酸形成鈣皂而不溶于水排出體外，從而抑制腸細胞的更新速度。三、大腸癌的分子生物學變化 大腸癌發生，發展的過程中涉及到多個基因,大分子的變化。 根據大腸癌發展過程中病理形態學的變化及其伴隨的基因變化已被歸納成如圖。 正 常上 皮增 生微腺瘤早 期腺 瘤中 期腺 瘤晚 期腺 瘤 癌浸 潤轉 移基 因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?其它?大腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖Cancer:lateCancer:curableNormalHyperpro-liferat

14、ionrasp53DNA hypo-methylationDCCAPCChromosomalInstabilityPathwayLOHMSI markersBat-26 etc?MicrosatelliteInstabilityPathwayTGF1RIIBaxIGFIIRMethylationPathway;P16, MLH1高危人群（1）一級親屬有結直腸癌史者。（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3）大便隱血試驗陽性者。（4）以下五種表現二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷史。 病理與分型根據腫瘤的大體形態可區分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，好發于右側結腸，特別

15、是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發生于左側結腸。潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型。組織學分類腺癌：占結腸癌的大多數粘液癌：預后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預后最差 Dukes分期 Dukes A期：癌僅限于腸壁內，又分為三個亞期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層 A2期：累及腸壁淺肌層 A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結轉移者C期：有淋巴結轉移者但尚可根治性切除D期：已有遠處轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者 TNM分期 T：Tis原位癌 T1粘膜下層 T2固有肌層 T3漿膜下 T4 穿透漿膜或周圍組織 N：N0 無淋巴

16、結轉移 N113個淋巴結 N2 =4個 M: M0無遠處轉移 M1有遠處轉移播散途徑 一、直接浸潤 大腸癌生長時常沿腸腔周徑生長，浸出腸 壁外后可浸及鄰近器官，組織或腹壁。 向腸壁縱軸浸潤發生較晚。 估計癌腫浸潤腸壁一圈約需12年。二、種植轉移大腸癌浸出腸壁外后可發生癌細胞脫落，引起盆腔或遠處腹膜的種植轉移。女性病人發生的卵巢轉移可能是癌細胞種植的結果。醫源性種植：手術區和切口的轉移。三、淋巴道轉移 淋巴道轉移為主要的轉移途徑。 當癌浸及粘膜下層時即有發生淋巴結轉移的可能性。 在可切除的大腸癌病人中，手術時有40%50%的病人已有淋巴結的轉移。 大腸癌轉移的淋巴結可據其部位分為腸旁，中間，系膜

17、根部三群。 大多情況下淋巴結轉移按順序發生，有時也有跳躍性轉移。四、血運轉移 大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細胞經門靜脈血流向肝臟轉移。肝臟是大腸癌最常見的遠處轉移部位，約1/3的病人在手術時可已有單獨的或合并淋巴轉移的肝轉移。 肺、腦、骨轉移大多繼發于肝轉移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，繼而通過椎旁靜脈系統直接轉移至肺或腦。 大腸癌致腸梗阻和手術時擠壓，易造成血行轉移。結腸癌臨床表現 早期常無特殊癥狀，發展后主要有下列癥狀：1. 排便習慣與糞便性狀的改變： 常為最早出現的癥狀。表現為排便次數增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2. 腹痛： 是早期癥狀之一，常定位不確切的持續性隱痛，

18、或僅為腹部不適或腹脹感，出現腸梗阻時腹痛加重或為陣發性絞痛。3. 腹部腫塊： 瘤體本身，有時為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬呈結節狀。橫結腸和乙狀結腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。結腸癌臨床表現4. 腸梗阻癥狀：結腸癌的晚期癥狀，多表現為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側結腸癌有時以急性完全性結腸梗阻為首先出現的癥狀。 5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期表現 肝腫大、黃疽 浮腫、腹水、直腸前凹腫塊 鎖骨上淋巴結腫大 惡病質等 右側結腸癌以全身癥狀、貧

19、血、 腹部腫塊為主要表現 左側結腸癌則以腸梗阻、便秘、 腹瀉、便血等癥狀為顯著 診斷早期大腸癌常無癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發病變引起，如腫瘤繼發出血時可出現便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發炎癥后可出現腹瀉，粘液便等。其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤轉移至其它臟器后引起的癥狀。 （1）初篩（高危人群） : 40 歲 ，符合下列4項中的1項或以上:(1) RPHA- FOBT (+)(2) 一級親屬大腸癌史(3) 本人腸息肉或癌腫史(4) 有以下5項中2項或以上: 1 慢性腹瀉; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性闌尾炎; 5 精神刺激史 （2

20、）復篩（腸鏡）： 腸鏡（+）： 診治 腸鏡（-） ： 上述1項（+） 每2-3 年復篩 上述 2 項或以上（+） 隔1 年復篩早期無癥狀大腸癌診斷可檢出早期不出血大腸癌 診斷方法一、肛門指檢 可發現距肛門8cm以內的直腸腫瘤。 我國的大腸癌中直腸癌所占比例較高。我國大腸癌中約50可通過肛門指檢得到診斷。 近年隨我國大腸癌發病率的增高，其病變部位也由漸向近端大腸趨移的情況 。 指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關系。二、糞便隱血檢查 常用的為聯苯胺法敏感度較高而特異度較低，容易受飲食等因素影響產生較高的假陽性。 免疫法則特異性較高，如有條件可聯合應用二種

21、方法檢測。 早期大腸癌可不出血或間歇性出血，在此類情況下糞便隱血試驗就易發生漏檢。無癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗陰性。 在人群中每年進行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。除大腸癌外，其它大腸器質性疾病也可發生糞便潛血陽性。 大腸功能性疾病則幾乎不發生糞便潛血陽性。三、腫瘤標記物在大腸癌診斷和術后監測有意義的腫瘤標記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結、直腸癌的診斷尚缺乏價值結、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關的關系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA陽性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預測直腸癌的預后和監測復發 四、結腸造

22、影檢查對位于乙狀結腸，脾曲，右半結腸等處單個直徑較小的腫瘤，較易漏診。直腸中下段的腫瘤也較易受醫生忽略。采用氣鋇雙重對比造影技術可提高結腸造影檢查的質量。目前在有條件的醫院該項目已大多為纖維結腸鏡所替代。可用以排除結、直腸多發癌和息肉病。五、超聲、和磁共振檢查 超聲檢查時發現腹部腫塊的“假腎癥”常提示腫塊來源于大腸。 腔內超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腸旁淋巴結有無腫大。 和磁共振檢查可被用于腹內轉移病灶的診斷及術后復發病灶的檢測。對大腸癌原發病灶的診斷價值有限。 六、 內鏡檢查 (包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查) 手術治療前應行結腸鏡檢查，因為結、直腸癌有5%10%為多發癌。

23、 內鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進行病理檢查。 通過腸鏡下切除結腸腺瘤可使大腸癌的發病率下降76%90% 腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法 。 七、其他檢查 低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結腫大時，應行淋巴結活檢癌腫位于直腸前壁的女性病人應作陰道檢查及雙合診檢查男性病人有泌尿系癥狀時應行膀胱鏡檢查。 治療原則是：手術切除為主的 個體化綜合治療 外科治療 根治性手術為首選治療方法。 根治手術需要原位整塊切除患癌結腸，兩邊足夠的切緣及區域引流的淋巴結。 結腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。 區域引流淋巴結一般沿該結腸的供血血管分布，因此結扎切斷血管的位置十分重要，它也是 決定切除結腸范

24、圍的重要因素。 術前評估 患者全面情況和腫瘤情況進行詳細檢查，以明確患者的手術耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。 女性應行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植轉移。 實驗室檢查:血、尿的常規檢查，肝、腎功能的血清學檢查。CEA為必檢項目,以明確基本數值,有助于判斷預后及隨訪。胸部線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規檢查。術前準備 術前腸道準備使結腸排空，減少腸腔內細菌數量,對降低術后感染有一定作用。 腸道的機械清洗比腸道的抗菌準備更重要。 采用清洗液: 復方離子瀉劑，在1h內飲入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在腸道細菌作用下產生可燃氣體，影響術中

25、使用電灼器。 (離子溶劑配方如下：克克， NaHCO3克為一份，每份沖溫開水500ml) 并發腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。 結腸癌根治性手術 適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結腸癌，切除范圍包括右半橫結腸、升結腸、盲腸，包括長約1520cm的回腸末段，作回腸與橫結腸端端或端側吻合。對于結腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結腸和胃網膜右動脈組的淋巴結。(1)右半結腸切除術(2)橫結腸切除術 適用于橫結腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個橫結腸，包括胃結腸韌帶的淋巴結組，行升結腸和降結腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不能吻合，對偏左側的橫結腸癌，則可切除降結腸，行升結腸、乙狀結腸吻合術。(3)左半結腸切除術 適用于結腸脾曲和降結腸癌。切除范圍包括橫結腸左半，降結腸，并根據降結腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結腸，然后作結腸間或結腸與直腸端端吻合術。 (4)乙狀結腸癌的根治切除術 要根據乙狀結腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結腸和全部降結腸，或切除整個乙狀結腸、部分降結腸和部分直腸，作結腸直腸吻合術。 (5) 結腸癌并發急性腸梗阻的手術 胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當的準