1、抗血小板藥與內鏡治療指南簡介及背景指南簡介5個國家:法國、英國、比利時、美國、瑞士Boustire C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents.European Society of Gastrointestinal endoscopy (ESGE) Guideline .Endoscopy. 2011;43(5):445-61. 15個機構：1. Department of Digestive Endoscopy, Hpital Saint Joseph, Marseille, France2.

2、Endoscopy and Bowel Cancer Screening, New Cross Hospital, Wolverhampton,UK3. Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgium4. Division of Gastroenterology, University of Kentucky Medical Center, Lexington,Kentucky, USAEvidence level（證據水平）1+ 高質量Meta分析、隨機對照試驗的系統綜述或非常低偏倚風險的RCTs1+較高質量的Meta分析、隨機對

3、照試驗的系統綜述或低偏倚風險的RCTs1 Meta分析、系統綜述或高偏倚風險的RCTs2+ 高質量的病例對照或隊列研究的系統綜述、高質量的非常低混雜、偏倚、偶然性 風險的病例對照或隊列研究2+ 較高質量的低混雜、偏倚、偶然性風險的病例對照或隊列研究2高混雜、偏倚、偶然性風險的病例對照或隊列研究3 非分析性研究，如病例報道 4 專家觀點背景血小板的生理功能背景抗血小板藥物（APA）及其分類概念：APA:抑制血小板聚集的藥物分類1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代謝的藥物阿司匹林2. 血小板膜ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶衍生物）噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等3.血

4、小板膜糖蛋白（GP）b/a受體拮抗劑:阿昔單抗（Abciximab）、替羅非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等4.磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達莫（潘生丁）、西洛他唑（培達）5.其他：苯磺唑酮、氯貝丁酯、吲哚布芬6.中草藥：（1）降低血小板黏附性:川芎、紅花等; （2）降低血小板聚集性:當歸和阿魏酸、川芎嗪等APA的作用機制ADP受體APA的作用機制小劑量的阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷不可逆地抑制血小板的集聚停用APA后血小板聚集功能恢復正常的最短間期: 阿司匹林、氯吡格雷5天 普拉格雷7天氯吡格雷不可逆阻斷二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12在血小板的整個生命期均與該受

5、體結合替卡格雷（阿斯利康）可逆阻斷腺苷二磷酸受體P2Y12背景APA的臨床應用應用：冠心病、周圍血管疾病、心率失常等中斷APA5%的急性冠脈綜合征的誘因指南概述APA停還是不停?APA management during the peri-endoscopic period balances the estimated risk of bleeding associated with the intended procedure and the risk of a thrombotic event when APA are withheld.出血風險栓塞風險APA停到何時？APA treatm

6、ent should be resumed no later than 2448 hours after the procedure but may be delayed on a case-by-case basis to prevent severe bleeding complications.圍內鏡治療期APA的使用噻吩吡啶應該在內鏡操作前（氯吡格雷5d、普拉格雷7d）停用并用阿司匹林替代。如果阿司匹林不足以長期預防血栓形成，則噻吩吡啶應在操作結束后立即恢復.低出血風險內鏡操作高出血風險的內鏡操作低血栓風險維持APA治療EMR、ESD、EUS-FNA（囊腫）、壺腹部切除術、大氣囊乳頭擴

7、張的EST后膽管取石:停阿司匹林5天對于僅服用噻吩吡啶的患者，建議用阿司匹林替代 冠脈藥物洗脫支架12月裸金屬冠脈支架置入6周而無相關風險因子無心衰的中風6周高血栓風險維持兩種APA治療冠脈藥物洗脫支架6周而有相關風險因子中風6周延遲內鏡操作和（或）咨詢心臟病學家暫時性停用噻吩吡啶類藥:氯吡格雷5天普拉格雷7天阿司匹林在所有病例中應維持風險因子：糖尿病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復雜的冠狀動脈狹窄或冠脈支架血栓史具體內鏡操作與APA的應用1. 標準診斷性內鏡檢查（無論活檢與否）胃鏡、結腸鏡、推進式小腸鏡、EUS，如無活檢，無需停APA（Grade B）對于服用單個APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格

8、雷),如有活檢指征，無需停APA（Grade C）對于服用兩種APA（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷），如預期不行電灼術（電凝或電切），則無需停APA（Grade D）對于服用兩種APA的患者，經口超細胃鏡比經鼻超細胃鏡更值得推薦（Grade D）單純抗血小板藥物不增加活檢的出血率 -前瞻、單盲、隨機試驗阿司匹林組: 81mg/天、45例，280活檢組織 無出血事件發生 UCL=0.0169氯吡格雷組：75mg/天、 45例 ，350活檢組織、僅1例出血 UCL=0.0085 upper confidence limit (UCL) for probability of bleeding(置信上

9、限) Whitson MJ, Dikman AE, von Althann C et al. Is gastroduodenal biopsy safe in patients receiving aspirin and clopidogrel?:a prospective, randomized study involving 630 biopsies. J Clin Gastroenterol 2011 Mar;45(3):228-332. 結腸息肉切除術（Resection of colonic polyps）* Risk factors for post-polypectomy ble

10、eding were defined as definite orlikely if they were identified by multivariate analysis in a majority or aminority of studies that included these factors in the analysis, respectively. For 95% confidence intervals, the range of values reported in differentstudies is presented if the risk factor was

11、 identified in several studies. Endoscopist experience was a predictor of post-polypectomy bleeding onlyif the endoscopist was not a gastroenterologist .息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB) PPB的危險因素2. 結腸息肉切除術（Resection of colonic polyps）相關要點1)阿司匹林不增加PPB的風險, 不論息肉大小 (Evidence level 2+)。阿司匹林對PPB的影響病

12、例對照研究評估服用阿司匹林患者結腸息肉摘除術后出血的風險n. d., no data; n. s., not significant; PPB, post-polypectomy bleeding.結論:出血組與未出血組患者阿司匹林服用率無統計學差異。結腸息肉切除術2)與使用混合電流或電凝電流相比較，使用純切割電流更易發生息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB)(Evidence level 2+)。3)對于服用氯吡格雷的患者，小息肉(1cm) 切除后用鈦夾或止血夾 (常規或操作過程中出血過多時) 已被報道是相對安全的。對于這些患者，單獨使用氯吡格雷不是一

13、個獨立的PPB預測因子，但是，如果與阿司匹林或NSAID聯用則是獨立的PPB預測因子(Evidence level 2+).4)內鏡下干預可以有效地預防PPB，包括用尼龍繩圈套結扎大的帶蒂息肉（large pedunculated polyps ）、黏膜下注射稀釋的腎上腺素切除無蒂息肉（sessile polyps）。其他措施，如內鏡夾、注射鹽水、APC尚未最終證實有預防PPB的作用。(Evidence level 1+)。相關要點：結腸息肉切除術推薦意見：1）息肉切除不要使用純切割電流。(Recommendation grade C). 2）不管息肉大小，阿司匹林無需停藥 (Recommen

14、dation grade B),如果息肉1cm且必須切除并且患者無高血栓風險， 噻吩吡啶類需要停藥。 (Recommendation gradeC). 3)如果息肉必須切除而患者又不能停噻吩吡啶類藥，須有預防性的措施（尼龍繩圈套結扎大的帶蒂息肉、黏膜下注射稀釋的腎上腺素切除無蒂息肉） (Recommendation grade B). 4) 對于有大息肉而正服用噻吩吡啶類藥物的患者，需暫行活檢并延期行息肉切除術 (Recommendation grade D). 指南推薦：1）對于要施行 EMR 或 ESD的患者，如果無高血栓風險，需停所有APA，包括阿司匹林(Recommendation g

15、rade C)。2）洗脫期短與ESD術后出血相關。 (Evidence level 2)。3. EMR和 ESD同一黏膜病變，ESD出血風險是EMR的兩倍。. 4.內鏡下膽胰管括約肌切開術（Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）對于EST，指南推薦：繼續服用阿司匹林(Recommendation grade C), 停用氯吡格雷或普拉格雷 (Recommendation grade D), 使用混合電流（blended current ）(Recommendation grade A). 對于取大的膽管結石，而患者服用阿司匹林的，推薦

16、在行內鏡乳頭括約肌切開術加大氣囊擴張術時使用機械碎石 (大氣囊擴張術應停用任何APA) (Recommendation grade D). 為降低出血風險，可用內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD/小口徑氣囊）代替EST，另外，對于梗阻的膽管結石，可臨時放置膽管支架。EPBD（ endoscopic papillary balloon dilation）如果停APA 風險太大，可考慮使用小口徑的氣囊擴張乳頭或臨時膽管支架植入代替EST。如果是年輕患者行EPBD，則應考慮放置預防性的胰管支架. (如果內鏡醫生不是非常熟悉這個技術（EPBD） ，推薦放置膽管支架，而不是EPBD）。膽管支架放置后，患者及

17、相關醫生應被告誡，膽管支架長期放置后具有發生膽管炎的風險。 (Recommendation grade B)。. 4.內鏡下膽胰管括約肌切開術（Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）5. 超聲內鏡引導的細針穿刺活檢(EUS-FNA)指南推薦：對于血栓形成風險較低的患者，任何EUS-FNA前 ，噻吩吡啶類藥物必須停藥，在對胰腺囊腫進行穿刺前，阿司匹林須停藥。 對于其他EUS-FNAs, 阿司匹林無需停藥。 (Recommendation grade C).6.內鏡下支架置入和消化道狹窄擴張術Endoscopic stent placem

18、ent and dilation of gastrointestinal strictures沒有研究特別地評估服用APA患者內鏡下擴張或支架置入的出血風險，但這些操作的總體出血風險是非常低的。(Evidence level 2+).對于消化道狹窄的內鏡下擴張或支架置入，指南推薦不必停用阿司匹林（除賁門失遲緩患者行大口徑氣囊擴張術）, 但停需服氯吡格雷或普拉格雷。 (Recommendation grade D).7.經皮內鏡胃造瘺術Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement三個最新的研究顯示阿司匹林不增加PEG的出血風險。(Evidence level 2+)。因此，指南建議擬行PEG的患者不必停用阿司匹林 (Recommendation grade C)。因為缺少適當的研究，對服氯吡格雷或聯合服用阿司匹林和噻吩并吡啶的擬行PEG的患者尚無推薦意見。8. 小腸鏡 指南建議：無論單氣囊、雙氣囊內鏡阿司匹林繼續服用，而噻吩吡啶類需停藥。 (Evidence grade D).9. 食管靜脈曲張套扎術Esophageal variceal ligation (EVL)指南建議： 對于EVL ，阿司匹林無需停藥 (Rec