1、護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)定I文件編碼(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)護(hù) 理 質(zhì) 量 安 全 管 理 制 度 TOC o 1-5 h z 一、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 3二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 3三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 4四、護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施 5五、重要護(hù)理操作告知制度 8六、病人身份識(shí)別程序 8七、患者身份查對(duì)制度 9八、護(hù)理危急值報(bào)告流程 11九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案 12十、住院患者約束帶使用規(guī)范 12十-一、患者墜床防范制度 13十二、跌倒的防范管理制度 14十三、跌倒與墜床上報(bào)及處理流程 15十四、跌倒事件報(bào)告 16十五、手術(shù)安全檢查制度 17十六、手術(shù)部位確

2、認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范 18十七、使用監(jiān)護(hù)儀的管理辦法 19十八、使用輸液泵、注射泵的管理制度 19十九、標(biāo)本采集核對(duì)制度 20二十、皮膚壓傷登記報(bào)告制度 20二十-一、皮膚壓傷管理制度 22二十二、住院患者壓瘡處理流程 23二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報(bào)告單 24二十四、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程 25二十五、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度 26二十六、護(hù)理投訴管理制度 27二十七、護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度 28二十八、護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施 29二十九、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 30一、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)法案根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結(jié)本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì) 劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。根據(jù)工作計(jì)

3、劃制定具體考核辦法。按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí) 情況。由護(hù)理部質(zhì)控組及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人 員。護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士 長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度成立由護(hù)理部主任（副主任）、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)， 負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。質(zhì)量委員會(huì)

4、成員定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原 因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周抽查兩 次，護(hù)理部每月全面查，并有記錄。將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式 反饋給相應(yīng)科室。科室根據(jù)存在的問(wèn)題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形 式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理 考核重點(diǎn)。三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精 神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心，真情為患者

5、服 務(wù)。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握新 儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng) 目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫 護(hù)理記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八 對(duì)”制度。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保

6、患者用藥安全。如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不 得隱瞞，并保存好病歷。13 .護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要 熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢 查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破 損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來(lái)傷 害。住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。四、護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施（一）管理制度認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié) 合

7、各科室情況，制定切實(shí)可行的防范措施。安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取 措施及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí) 巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院 內(nèi)交叉感染。對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束 帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理） 三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般 不準(zhǔn)外借。搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防

8、損壞和遺失。做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。對(duì)科室水、電加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電，如有損壞及時(shí)維修。內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免無(wú)用。（二）監(jiān)控措施氧氣管理用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震）、并系有安全 帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施防墜床小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁者有專人守護(hù)，必 要時(shí)加床檔。防燙傷 需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水

9、袋時(shí)，溫度在50C以內(nèi)，熱水 袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實(shí)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶 持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反 應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。昏迷患者專人護(hù)理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器 等，及時(shí)清理口腔分泌物。做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發(fā)生。煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色 等變化。嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)討論處理并上報(bào)。消防措施：對(duì)全員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)

10、程，滅火 器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。五、重要護(hù)理操作告知制度對(duì)高度難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶 來(lái)的不適或意外，取得患者配合。必要時(shí)由患者家屬簽字。操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。六、病人身份識(shí)別程序病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門、急診病人和住院病人。住院病人均佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)志，佩戴腕帶時(shí)填入的識(shí) 別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。病人流動(dòng)過(guò)程中能被正確識(shí)別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查）。有過(guò)敏史者、手術(shù)

11、病人、意識(shí)模糊或不清、危重病人、母嬰必 須佩戴腕帶作為病人身份識(shí)別標(biāo)志。醫(yī)技人員在給別人進(jìn)行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使 用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)。醫(yī)生查房時(shí)需核對(duì)病人兩種以上信息.可通過(guò)讀取腕帶信息達(dá) 到準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息的目的。護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至 少同時(shí)應(yīng)用兩種病人識(shí)別的方法，不得以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別病人身份的具體措施如：手術(shù)病 人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人腕帶標(biāo)識(shí)，病人床 號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病 人回病室時(shí)再次核對(duì)。昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥病人

12、在診療活動(dòng)中使用腕帶作為 各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。七、患者身份查對(duì)制度為提升護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全，特制定我院患者身份查對(duì)制度。建立“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)卡：對(duì)昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問(wèn)題、腦萎縮等）、告 知患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)。填寫患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、醫(yī)院、病房、住院號(hào)、電話號(hào) 碼、診斷，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、填寫準(zhǔn)確，填寫完畢后應(yīng)經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤 后才可使用。“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”，若損壞需及時(shí)更換，醫(yī) 護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)應(yīng)核對(duì)以上項(xiàng)目。腕帶佩戴部位皮膚完整、無(wú)擦 傷、手部血運(yùn)良好。佩戴腕帶標(biāo)識(shí)實(shí)行班班交接，加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的

13、檢查。護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)患者身份。詢問(wèn)患者全名時(shí) 需確定患者有具體回應(yīng)，由患者說(shuō)出自己的姓名（你叫什么名字？），不得 直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無(wú)法回答時(shí)由家屬代為回答確認(rèn)。 杜絕以患者的床號(hào)或房間號(hào)來(lái)確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及住院號(hào)作 為患者身份核對(duì)的兩個(gè)要素。完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室） 的患者識(shí)別措施、交班程序與記錄。不同病人身份識(shí)別的方式：意識(shí)清楚，有自主行為能力的患者使用床號(hào)、姓名、住院號(hào)三種結(jié)合 的方式來(lái)識(shí)別身份。對(duì)同姓名的患者除因分開收住外，進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)制度， 用床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、地址或職業(yè)或身份證

14、號(hào)五種病人信息來(lái)確認(rèn) 患者身份，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。注：男性佩戴藍(lán)色腕帶標(biāo)識(shí)。女性佩戴紅色腕帶標(biāo)識(shí)。八、護(hù)理危急值報(bào)告流程檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)護(hù)士護(hù)士記錄項(xiàng)目1、病人姓名、床號(hào)2、危急值結(jié)果3、接到電話報(bào)告時(shí)間4、接收護(hù)士姓名、工號(hào)5、檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名 及工號(hào)病區(qū)護(hù)士接收電話報(bào)告（8:0016:30由主班護(hù)士負(fù)責(zé)其他時(shí)間由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)）通知責(zé)任醫(yī)生通知順序 日間（節(jié)假日除 外）病區(qū)護(hù)士被通知醫(yī)病人的治療組醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽醫(yī)生復(fù)核、理要求：1、病區(qū)接到危急；住院總醫(yī)生；科主任；醫(yī)務(wù)科確認(rèn)危急值報(bào)告并處值后必須在半小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)科項(xiàng)目記錄1、患者姓名2、住院號(hào)、科室、床 號(hào)3、收標(biāo)本時(shí)間4、出危機(jī)報(bào)告時(shí)

15、間5、檢驗(yàn)結(jié)果6、向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間L_工號(hào)驗(yàn)報(bào)艮告人姓名及 8、病區(qū)接收護(hù)士及工 號(hào)通知順序夜間及節(jié)假 日第一值班；第二值班；行政總值班做出處理2、相關(guān)醫(yī)生在危急值報(bào)告發(fā)布后一小時(shí)內(nèi)，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)查看危急值報(bào) 告3、病區(qū)護(hù)士接到報(bào)告后必須通知到一名責(zé)任醫(yī)生，首先通知病人的治療組 醫(yī)生，如通知不到，請(qǐng)通知當(dāng)日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推。九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無(wú)障礙、水漬等。在做入院宣傳教育時(shí)，將睡眠時(shí)尤其是夜間加床檔或有人守護(hù)作為宣 教內(nèi)容之一。加強(qiáng)巡回病房，特別是夜班，對(duì)未加床檔者及時(shí)加床檔或提示陪護(hù)人 員防止患者墜床。光源不足，行動(dòng)不便者，上廁所時(shí)，及時(shí)攙扶。

16、當(dāng)病人不 適時(shí)，及時(shí)按壓呼叫器，人員及時(shí)觀察病人。對(duì)煩燥、虛弱等患者隨時(shí)加床檔，并有人守護(hù)。對(duì)生活不能自理的患者，要加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者的生活需要。將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護(hù)士要在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，立即通 知醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行診查，根據(jù)診查情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，迅速給予相應(yīng)處 理，損傷盡可能減輕。向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)，夜間報(bào)告總值班。觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護(hù)理及安全保護(hù)措施，并詳細(xì)記 錄。對(duì)患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對(duì)于摔傷嚴(yán)重者，應(yīng) 根據(jù)病情給予精心治療和護(hù)理，及時(shí)和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解 決相關(guān)問(wèn)題。十、住院患者約束

17、帶使用規(guī)范使用約束帶是暫時(shí)的控制病人活動(dòng)，保護(hù)病人安全，防止病人發(fā)生意 外，保證治療順利進(jìn)行而采取的一項(xiàng)醫(yī)療保護(hù)措施，具體使用規(guī)范如下：經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑后方能執(zhí)行對(duì)病人的約束。約束病人要非常慎重，原則上使用說(shuō)服或藥物控制。不管病人是否接 受約束，都應(yīng)向病人耐心解釋，說(shuō)明約束目的，以取得合作。約束病人采取的體位應(yīng)舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶 與皮膚之間應(yīng)能容納兩橫指的間歇。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運(yùn)情況，調(diào)整松 緊度，必要時(shí)更換約束部位。病人被約束后要保證病人的生理需要，進(jìn)食、進(jìn)水、大小便、生活護(hù) 理要做到位。做好護(hù)理記錄，對(duì)病人約束過(guò)程、病情表現(xiàn)、生活情況都要詳細(xì)

18、記錄 并交班。十一、患者墜床防范制度評(píng)估患者及環(huán)境，當(dāng)確定為高危墜床患者后，在接受各種檢查與治療 時(shí)，語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或者警示標(biāo)志等辦法防止墜床事件的發(fā)生， 留家屬陪護(hù)。加強(qiáng)巡視，認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則。對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安患者，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，如加床擋、使用 保護(hù)性約束帶等。完善警示標(biāo)示。正確使用平車、輪椅等運(yùn)送工具。十二、跌倒的防范管理制度護(hù)理人員認(rèn)真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因 素，杜絕不安全隱患。根據(jù)患者不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，對(duì)發(fā)生病情變化的患 者，做好患者的健康宣教工作。執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。患者突然發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即檢查患

19、者傷情，通知醫(yī)生并初步 判斷跌倒因素，根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報(bào)。及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。與墜床上報(bào)十三、跌倒醫(yī)生:查體、判斷意識(shí)、有無(wú)出血、骨折等，認(rèn)定傷情，處理流決定可否移動(dòng)病人護(hù)士：安慰病人及家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾列入交班內(nèi)容護(hù)士填寫“跌倒事件報(bào)告單”十四、跌倒事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部一、基本資料病區(qū) 床號(hào) 姓名 年齡 住院號(hào) 診斷 護(hù)理級(jí)別二、 發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí)分三、 發(fā)生地點(diǎn)口病人單元口浴室?guī)?走廊 其他四、 跌倒的原因病人健康因素口醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等 口

20、環(huán)境因素：地面滑、障礙物等其他因素五、跌打評(píng)估神志清楚、意識(shí)障礙、昏迷挫傷、擦傷、扭傷骨折六、處理情況護(hù)士簽名：七、事件討論:討論事件：主持人：參加人員：討論記錄： 八、整改措施:十五、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士 三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身 份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表并共同 確認(rèn)。無(wú)麻醉醫(yī)師參

21、加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項(xiàng)麻 醉實(shí)施前內(nèi)容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情 同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、植入物、假體、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、 感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚 準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份 （姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測(cè)建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名 處簽名（無(wú)麻

22、醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容）。患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開手術(shù)室前內(nèi) 容：實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。 由巡回護(hù)士填寫并在簽名處簽名。隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可 進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并 做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度 與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處、

23、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì) 手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落 實(shí)。手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸 入病案中保管。手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐 項(xiàng)交接。十六、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范術(shù)前1日，負(fù)責(zé)護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、 姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃 帶固定。在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱，雙側(cè)手術(shù)部位 注明左、右。夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否

24、與醫(yī)囑相符。患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名 稱及部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。手術(shù)病人確認(rèn)程序接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年 齡、疾病診斷、手術(shù)后名稱、確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是 左右側(cè)），確認(rèn)無(wú)誤后簽字。十七、使用監(jiān)護(hù)儀的管理制度所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一 次。監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到報(bào)警 聲

25、，但乂不影響其他病人。報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況 做相應(yīng)處理。交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化 情況。檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaO2傳感器更換到對(duì)側(cè)。十八、使用輸液泵、注射泵的管理辦法使用前認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書，熟練掌握其使用方法。輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起，外滲及 紅腫。認(rèn)真記錄輸液泵內(nèi)藥物液體容量、速度和啟動(dòng)終止時(shí)間。啟動(dòng)輸液前預(yù)設(shè)號(hào)輸液速度。注意無(wú)菌操作，用無(wú)菌布將針?biāo)ò。乐刮廴荆M量減少更換注射 器所需時(shí)間。蓄電池處于備用

26、狀態(tài)，保證斷電時(shí)微量泵的使用，蓄電池電源耗盡發(fā) 出警報(bào)時(shí)，應(yīng)立即接通外部電源，使其繼續(xù)工作。按時(shí)巡視病房，密切觀察用藥效果及副作用。十九、標(biāo)本采集核對(duì)制度護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可 執(zhí)行。標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確 認(rèn)）。輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。二十、皮膚壓傷登記報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí) 登記上報(bào)。2.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要 有記錄。填寫皮膚壓傷觀察表在“壓傷來(lái)源”欄中

27、，注明發(fā)生科室。在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填 寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。二十一、皮膚壓瘡管理制度凡新入院病人要做全身皮膚檢查，如發(fā)現(xiàn)褥瘡要及時(shí)做好詳細(xì)記錄向 護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并交班。記錄的內(nèi)容包括：褥瘡的部位、范圍、程度及處理措 施等，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天要帶領(lǐng)護(hù)士檢查危重病人及癱瘓病人皮膚情況及各種 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，根據(jù)病情制定嚴(yán)格的護(hù)理措施，

28、如：確定翻身時(shí)間、皮 膚清潔、營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防、治療方案等，必要時(shí)設(shè)置翻身卡，并保證措施落實(shí)。加強(qiáng)質(zhì)控檢查：護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。對(duì)上報(bào)的褥瘡由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及皮膚壓瘡管理小組人員及時(shí)進(jìn)行檢查及指導(dǎo)。護(hù)理部每季度檢查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。獎(jiǎng)懲辦法：新入院病人院外帶來(lái)褥瘡，如接診護(hù)士未檢查、未發(fā)現(xiàn)、未及時(shí)記錄，按一般差錯(cuò)事故處理。由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)褥瘡的，由接班者負(fù)責(zé)，按差錯(cuò)處理。因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)褥瘡，追究護(hù)士長(zhǎng)管理責(zé)任，如隱瞞不報(bào)，加重對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的處罰（加倍扣除管理個(gè)人考核）凡院外帶來(lái)三期以上褥瘡，視面積大小，若在本科治愈者，經(jīng)皮膚壓瘡護(hù)理小組檢查核實(shí)后由護(hù)理部酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)

29、。二十二、住院患者壓瘡處理流程新入院病人全面護(hù)理評(píng)估患者皮膚二十二、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報(bào)告單報(bào)告時(shí)間： 年 月日科室姓名性別年齡住院 號(hào)入院 日期診斷壓瘡發(fā)生情況難免壓瘡（）院外壓瘡（）院內(nèi)壓瘡（）發(fā)現(xiàn)人責(zé)任人病情摘要皮膚異常情況：（包括皮膚發(fā)生 異常部位、部 位、分期、面 積、深度）Braden 評(píng)分：Norton 評(píng)分：科室護(hù)理措施科護(hù)士長(zhǎng)意（值班護(hù)士意 見）護(hù)理部審核定性意見二十四、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估是整個(gè)流程安全的基礎(chǔ)解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室備齊物品：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MR片等、根據(jù)病情備急 救藥品器械、其他物品。妥

30、善處理動(dòng)靜脈管路。可靠固定引流裝置。重點(diǎn)一一導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位、防止感染。轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保暖密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征（始終站在床頭側(cè)）。保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人頭部始終處于高位。保證各種管路固定可靠。防止病人發(fā)生意外損傷。做好心理護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)后交接確認(rèn)病人身份：腕帶、病歷、病人本身或家屬。確保病人安全轉(zhuǎn)移到病床上。評(píng)估生命體征。交接病人存在的關(guān)鍵問(wèn)題。交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、 尿管、引流管等）皮膚情況：傷口、壓瘡。用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。物品：X片、CT片、MRI片、病歷等。口頭交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙

31、方互市共同填寫專科交接 記錄本，確認(rèn)無(wú)誤后簽全名。二十五、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥 護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，并不斷修 改完善。發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯 報(bào)，本著病人安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免或減輕對(duì) 病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果，并按規(guī)定填寫 對(duì)應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)事件半小時(shí)內(nèi) 上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件12小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情 況，給予處理意見，

32、盡量降低對(duì)病人的損害.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均 應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、 尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù).重大護(hù) 理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原 因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。執(zhí)行非懲罰護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良 后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的事例.如不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。醫(yī)

33、院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述 事件每月匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流 程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的 影響，確定性質(zhì)，提出獎(jiǎng)懲意見和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)， 共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。二十六、護(hù)理投訴管理制度凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生 的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反應(yīng)到護(hù)理部或其 他部門的意見，均為護(hù)理投訴。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工 作并做好記錄。護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng) 過(guò)

34、，整改措施等。護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事件 經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、接受教訓(xùn)，并提出整改措施。根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。給予當(dāng)事人批評(píng)教育。當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。向患者及家屬陪你道歉，取得諒解。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定處理。護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為評(píng)選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。二十七、護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，做到三查七對(duì)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。各科室建立差錯(cuò)事故登記本，記錄差錯(cuò)發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果。建立防止差錯(cuò)事故制度及措施，做到有預(yù)防措施，處理及時(shí)，定性